Caso clínico; migraña crónica tratada de forma ambulatoria.

8 noviembre 2021

AUTORES

Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería.: Urgencias Hospital Royo Villanova.
Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Mujer de 50 años con migraña crónica de larga evolución, tras pasar por diferentes servicios, es tratada de forma ambulatoria en consultas externas, por la unidad de migrañas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Tras varios tratamientos de forma oral infructuosos, se decidió comenzar con ciclos de bótox inyectado en consulta, a los cuales tampoco respondió.

Finalmente se inició el tratamiento con anticuerpos monoclonales administrados de forma subcutánea, obteniendo por fin una clara mejoría para la paciente.

PALABRAS CLAVE

Migraña crónica, anticuerpos monoclonales, enfermería.

ABSTRACT

A 50-year-old woman with long-standing chronic migraine, after going through different services, is treated on an outpatient basis in outpatient clinics by the migraine unit of the Lozano Blesa University Clinical Hospital.

After several unsuccessful oral treatments, it was decided to start with cycles of botox injected in consultation, to which he also did not respond.

Finally, treatment was started with monoclonal antibodies administered subcutaneously, finally obtaining a clear improvement for the patient.

KEY WORDS

Chronic migraine, monoclonal antibodies, nursing.

INTRODUCCIÓN

La migraña es una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas¹.

Definimos migraña crónica como aquella cefalea que se presenta durante 15 o más días al mes, durante más de 3 meses, de los cuales, al menos 8 días al mes, presenta características de cefalea migrañosa ².

Existen pocos estudios de la prevalencia de esta patología, pero aproximadamente el 2 % de la población, estaría padeciéndola³.

Son múltiples los factores de riesgo para la migraña crónica, pudiendo destacar el sexo femenino, la edad avanzada, y la etnia caucásica como factores no modificables^1-8.

Así como los más influyentes respecto a factores modificables son la ansiedad, depresión, estrés, los trastornos del ritmo del sueño, abuso de medicación y/o cafeína y obesidad.

En cuanto a la fisiopatología podríamos decir que la migraña es un trastorno cerebral neurovascular del cual aún no conocemos los mecanismos para producirse ⁶, Por lo tanto, el diagnóstico de la migraña siempre es clínico, una vez se ha descartado cualquier patología orgánica que pudiera estar produciendo el dolor⁵.

Existen múltiples tratamientos para la migraña crónica, que van desde el tratamiento oral, pasando por el Botox hasta los últimos y más novedosos como son los anticuerpos monoclonales⁹.

Respecto al tratamiento con anticuerpo monoclonal, no ha sido hasta el siglo XXI que se han podido sintetizar de forma artificial.

Saliendo al mercado los primeros en 2019, para el tratamiento de esta patología^9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Primera visita.

Paciente de 50 años con antecedente de migraña de aproximadamente 15 años de evolución, acude a consulta por cefalea migrañosa que refiere como opresiva, con sonofobia, fotofobia, osmofobia, mareo, en ocasiones necesidad de ausentismo laboral; con una frecuencia de 3-4 veces por semana; no refiere aura ni gatillantes. La cefalea usualmente inicia en región occipital y se irradia hacia hemicara izquierda hasta zona frontal y en ocasiones hasta ojo e inclusive holocraneana, de tipo opresiva, no pulsátil.

Antecedentes de fibromialgia hace 15 años. No fumadora ni hábitos tóxicos. No alergias conocidas.

Mal descanso nocturno por dolores.

Se le realizó bloqueo del NOM bilateral en mayo, sin respuesta.

En tratamiento con medicación crónica; gabapentina 300mg cada 12 horas.

Tratamiento agudo: Maxalt 10 mg (no buena respuesta), naproxeno 550 mg.

Valoración cefaleas:

Días migraña/mes: 20.
Días cefalea/mes: 30.
Triptanes/mes: 8.
AINES/mes: 20.
EVA: 9.
MIDAS: 0, 60, 80, 12, 0 :152.
HIT6: 72.

Impresión diagnóstica: Migraña Crónica con uso excesivo de medicación.

Plan:

Tras firma de consentimiento informado, se inicia tratamiento con Onabotulinumtoxina 195U según protocolo PREEMT.
Se ajusta el tratamiento para los ataques de migraña.
Se aconseja no reincorporarse a la esfera laboral en el día de hoy tras tratamiento.

Segunda visita.

Valoración cefaleas:

HIT6: 70.
MIDAS: 0,50,90,0,0: 140.
Días cefalea/mes: 23.
Días migraña/mes: 11.
Intensidad 8/10.
AINES/mes: 8.
Triptanes/mes: 4.
No efectos adversos ni DFD.

Plan:

Segundo ciclo OnabotulinumtoxinA 195U.
Se ajusta el tratamiento para los ataques de migraña.
Se aconseja no reincorporarse a la esfera laboral en el día de hoy tras tratamiento.

Tercera vista.

Valoración cefaleas:

Días cefalea/mes: 15.
Días migraña/mes: 15.
Intensidad 8/10.
MIDAS: 0,10,10, 12,5: 37.
HIT-6: 67.
DFD semana 8.
AINES/mes: 4 Triptanes/mes: 4

Plan:

Se administra ciclo Onabotulinumtoxina 195U.
Se aconseja no reincorporarse a la esfera laboral en el día de hoy tras tratamiento.

Cuarta visita.

Muy bien tras tercera dosis, pero desde inicios de enero (mes y medio) empeoramiento, relacionado con empeoramiento de dolores de forma generalizada.

Valoración cefaleas:

Días cefalea/mes: 15.
Días migraña/mes: 15.
Intensidad 8/10.
AINES/mes: 10 Triptanes/mes: 6.
MIDAS: 0,20,15,10,0: 45.
HIT-6: 66.
DFD: No .

Plan:

Se administra 4º ciclo. Se inicia amitriptilina.

Quinta visita.

5º Ciclo onabotA 195 U.

Valoración cefaleas:

Días cefalea/mes: 15.
Días migraña/mes: 15.
Intensidad: 8.
AINES/mes: 13 Triptanes/mes: 6.
MIDAS: 52.
HIT-6: 70.
DFD: Semana 10.

Plan:

Se administra onabotA y se solicita AMC.

Respuesta del comité evaluador de tratamiento con anticuerpos monoclonales:

Se ha valorado solicitud de tratamiento individualizado. Tras su valoración, se recomienda tratamiento con fremanezumab. Acorde a la Guía Europea, en aquellos pacientes que estén con toxina, se recomienda suspender el tratamiento previo al inicio del anticuerpo monoclonal. Además, no hay datos que avalen el uso concomitante de ambos fármacos.

Se recuerda que para valorar efectividad y ausencia de efectos adversos debe realizarse una valoración a los 3 y a los 6 meses de iniciar tratamiento. Se valorará, evaluará y registrará los siguientes criterios, que serán recogidos en la historia clínica del paciente y añadidos en el apartado de “Valoración” del formulario de tratamiento individualizado habilitado en HCE:

Nº de días de migraña/mes.
Reducción de días de migraña respecto a la situación basal.
Valor de la escala HIT-6 y de la escala MIDAS.
Nº analgésicos mensuales.

Si ha sido efectivo, podrá continuar el tratamiento hasta completar 6 meses desde el inicio si se estima que puede obtenerse un mayor beneficio de su situación con la prolongación del mismo. A los 6 meses se volverá a valorar la efectividad de estos fármacos con las mismas escalas y criterios que a los 3 meses. Esta evaluación quedará registrada en la historia clínica del paciente y añadida en el apartado de “Valoración” del formulario de tratamiento individualizado habilitado en HCE.

En los casos excepcionales en los que se requiera prolongar el tratamiento preventivo durante más de 6 meses, deberá solicitarse su continuación debidamente justificada y argumentada a la Comisión de Evaluación de Medicamentos y Productos Sanitarios de Aragón por los cauces habituales. En ningún caso se prolongarán tratamientos en los que la efectividad no haya sido evaluada durante las visitas de seguimiento.

Visita de inicio Fremanezumab 225 mg:

Días migraña/mes: 15.
Días cefalea/mes:15.
Consumo AINES/mes: 13.
Consumo triptanes/mes: 6.
Intensidad de dolor: 8.

Escalas:

MIDAS: 52.
HIT-6: 70.
HADS: HAD-A: 18 // HAD-D: 12.
Athens: 23.
ASC-12: 10.

Papel de enfermería en consulta de primera visita:

Tras recoger por parte de la paciente el tratamiento en farmacia, realizamos educación sanitaria en consulta.

Explicamos conservación en nevera de medicación:

Nunca guardar en la puerta para no romper la cadena de frío.

Mejor en los estantes centrales ya que son los que de temperatura media de la nevera.

Nunca pegar el fármaco a las paredes, ni fondo ya que se congelaría la medicación.

Explicamos técnica de inyección subcutánea y zonas de rotación para la misma.

Hacemos práctica de inyección. Y se administra la primera dosis de tratamiento monoclonal bajo supervisión de enfermería, en la presente consulta.

Facilitamos nevera y placa de hielo para las sucesivas dosis que recogerá en farmacia pasado un mes.

Explicamos posibles efectos secundarios tras administración de tratamiento.

Facilitamos el número de teléfono móvil de la consulta de enfermería para cualquier duda.

Teleconsulta segunda dosis de fremanezumab 225mg

Realizamos llamada de control previa a la administración de la segunda dosis.

Repasamos la técnica de inyección subcutánea.

Efectos secundarios; mucho estreñimiento, damos consejo sobre alimentación y actividad.

Visita 3 meses Fremanezumab 225 mg:

Buena adherencia terapéutica.
Efectos adversos: No.
Tratamiento preventivo actual: no asociado.
Días migraña/mes: 7.
Días cefalea/mes: 12.
Consumo AINES/mes: 12.
Consumo triptanes/mes: 7.
Intensidad de dolor: 8.

Escalas:

MIDAS: 35.
HIT-6: 65.
HADS: 14 + 10.
Athens: 16.
ASC-12: 8.

Cumple criterios para continuar tratamiento.

CONCLUSIÓN

Todavía nos queda mucho camino por explorar respecto al tratamiento de las migrañas con anticuerpos monoclonales, ya que estos fármacos son muy novedosos⁹.

Pero está claro que, si demuestran su eficacia, será un gran avance ya que su administración sólo requiere una inyección mensual⁹.

Muestran una mejor tolerancia en comparación con los analgésicos tradicionales en el aparato digestivo.

Y son fármacos diseñados específicamente para esta patología, por lo que se evitaría en bastante medida efectos secundarios en otros órganos o aparatos⁹.

BIBLIOGRAFÍA

Todd J Schwedt. Chronic migraine. BMJ. 2014; 348:g1416.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society: The international classification of headache disorders-2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):1-160.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.
Belvís R, Mas N, Roig C. Changes introduced into the recent International Classification of Headache Disorders: ICHD-III beta classification. Rev Neurol. 2015;60(2):81-9.
Natoli JL, Manack A, Dean B, Butler Q, Turkel CC, Stovner L, et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia. 2010;30(5):599-609.
Buse DC, Manack AN, Fanning KM, Serrano D, Reed ML, Turkel CC, et al. Chronic migraine prevalence, disability, and sociodemographic factors: results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache. 2012;52(10):1456-70.
May A, Schulte LH. Chronic migraine, risk factors, mechanism and treatment. Nature Reviews Neurology. 2016;12(8):455-46.
Santos-lasaosa S, Belvis Nieto R. Migraña, 20 preguntas que siempre quisiste hacer a tu neurólogo.1ed.Madrid;IMC;2020. P. 9-78.