Caso clínico. Paciente adulto con fascitis necrotizante

15 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Beatriz Sanz Altarriba. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Palacios Sánchez. Enfermera, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Jorge Gimeno Grima. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. María Fernández Pérez. Enfermera, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Clara García Vicente. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. David Crespo Martín. Enfermero, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La fascitis necrotizante es una infección bacteriana de los tejidos blandos, poco frecuente que puede ser potencialmente letal provocando una rápida destrucción y necrosis del tejido1,2. Estos pacientes normalmente presentan dolor, eritema y edema, la cual es fácil de confundir con otros diagnósticos3.

El diagnóstico temprano es fundamental para disminuir la morbimortalidad que genera un abordaje tardío. El tratamiento se basa en tres intervenciones principales: el soporte hemodinámico, la debridación quirúrgica y uso de antimicrobianos3.

PALABRAS CLAVE

Fascitis necrotizante, tratamiento, factores de riesgo, intervención quirúrgica.

ABSTRACT

Necrotizing fasciitis is a rare bacterial infection of soft tissues that can be potentially lethal, causing rapid tissue destruction and necrosis1,2. These patients normally present pain, erythema and edema, which is easy to confuse with other diagnoses3.

Early diagnosis is essential to reduce the morbidity and mortality caused by a late approach. Treatment is based on three main interventions: hemodynamic support, surgical debridement and use of antimicrobials3.

KEY WORDS

Necrotizing fasciitis, treatment, risk factors, surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

La fascitis necrotizante es una infección poco habitual, grave y potencialmente letal con destrucción y necrosis de grasa, fascias y piel1,2. La destrucción de tejidos puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero con más frecuencia las extremidades2. Debido a estas características, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son necesarios para lograr reducir la morbilidad y mortalidad que genera3.

Esta infección se puede dividir en dos categorías según los microorganismos causales: polimicrobiana y monomicrobiana. La tipo I es la más frecuente. Mayor predominio en sexo masculino. La mortalidad global oscila entre 20% y 47%1,3.

Dentro de los factores predisponentes que pueden ser indicadores de pacientes de riesgo, se encuentra el VIH, cirrosis, insuficiencia renal y hepática, pacientes oncológicos, trasplantados 2,3 y pacientes con diabetes mellitus, ya que los pacientes que padecen esta enfermedad tienen un sistema inmunológico más débil y el aumento de glucosa en sangre puede comprometer la inmunidad innata y la inmunidad humoral, por lo que estos pacientes son más susceptibles a sufrir infecciones de partes blandas1.

Otra de las causas que pueden originar una fascitis son: traumatismos, picaduras de insectos, cirugías, quimioterapia, infecciones, y sin factores predisponentes1,2.

Los estreptococos del grupo A (Streptococo Pyogenes), patógenos colonizadores de piel y garganta pueden provocar infecciones graves como la fascitis necrotizante y shock tóxico estreptocócico, también llamada la bacteria carnívora2.

El cuadro clínico además de las lesiones es, la fiebre que es un hallazgo clínico consistente y el síntoma predominante es el dolor1.

Inicialmente la fascitis necrotizante se caracteriza por presenciar dolor, rubor, edema, disminución de la movilidad y calor, al tiempo suelen aparecer flictenas (ampollas) que son serosas para luego volverse hemáticas y llegar a necrosis de tejidos1,3.

Inicialmente los síntomas son inespecíficos hasta que se llega a un deterioro generalizado y shock séptico2.

En cuanto al diagnóstico, este debe ser lo más temprano posible, ya que es primordial para disminuir la morbimortalidad.

Los estudios por imágenes y las radiografías suelen mostrar únicamente edema sin evidencia de gas en los tejidos blandos lo que puede llevar a confusión en el diagnóstico. El estudio de imagen por elección es la tomografía axial computarizada (TAC), dada su disponibilidad y rápida realización del estudio.

Estos pacientes normalmente se presentan con la triada de dolor, eritema y edema, la cual es inespecífica y fácilmente se puede confundir con celulitis o absceso3.

El tratamiento se basa en tres intervenciones principales: el soporte hemodinámico, la desbridación quirúrgica y uso de antimicrobianos3.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años que acude al servicio de urgencias por episodio de dolor intenso en pierna izquierda, concretamente en el gemelo. Según cuenta el paciente, este dolor comenzó hace 3 días tras realizar su deporte habitual como diariamente venía haciendo pero no recuerda ningún golpe ni traumatismo.

Se encuentra con malestar general, con episodio febril de 38ºC en las últimas 18 horas, acompañado de vómitos y diarreas, extremidad inferior izquierda edematizada.

Al ingreso se realizan varias pruebas entre las que se encuentra; AS, ecodoppler venoso de EEII, en el cual se observa disrupción de las fibras del gemelo interno, con aumento de su ecogenicidad difusa, probable hematoma.

En 24 horas, se observan cambios inflamatorios del tejido celular subcutáneo, mala evolución clínica, el paciente refiere encontrarse cada vez peor, a pesar de tratamiento con analgésicos el dolor persiste intensamente, por lo que se cursa una hoja de consulta al servicio de traumatología, que deciden intervenir de manera urgente al paciente por sospecha de síndrome compartimental.

Durante la intervención quirúrgica, realizan una fasciectomía ya que hay una clara evidencia de fascitis necrotizante. Se realiza cura de herida abierta con abundante SF, povidona yodada y agua oxigenada. En la limpieza quirúrgica realizada se recogen varias muestras para cultivo y microbiología, en las cuales se demostraron la presencia de streptococcus pyogenes.

El paciente precisa transfusión sanguínea con 2 concentrados de hematíes durante la operación.

A la salida del bloque quirúrgico, el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de fascitis necrotizante y sepsis.

Antecedentes personales:

  • Enfermedades relevantes: Colon irritable desde 2007 e intervenido de herniorrafia inguinal con 7 meses de edad.
  • Alergias medicamentosas: Metamizol.

 

Exploración física:

  • Constantes: TA: 120/70 mmHg, FC: 125 lpm, SatO2: 97% (con GN 3L).
  • Abdomen blando a la palpación, depresible, no doloroso.
  • EEII edematizadas, especialmente la pierna izquierda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Realizamos valoración de enfermería siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson.

 

Respiración:

Manteniendo buena satO2 con GN 3L. Paciente con palidez.

 

Comer y beber:

D. Absoluta.

 

Eliminar por todas las vías corporales:

Parcialmente dependiente durante el ingreso.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Parcialmente dependiente.

 

Dormir y descansar:

Insomnio por dolor intenso y miedo. Precisa de medicación para conciliar el sueño.

 

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse:

Totalmente dependiente.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente:

Febrícula.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Precisa de ayuda total, ya que tiene reposo en cama.

 

Prevenir los peligros ambientales:

Sin alteraciones.

 

Comunicarse:

Sin alteraciones.

 

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

No valorable.

 

Trabajo satisfactorio:

Actualmente en desempleo.

 

Ocio y acciones recreativas.

Vive en su domicilio con su mujer y su hijo de 3 años. En su tiempo libre le gusta practicar deporte y ver películas infantiles con su hijo.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Los profesionales sanitarios colaboran en su estado anímico, escuchándolo e intentando disminuir sus miedos, explicándole todo aquello que desconoce.

Comprende la importancia de seguir todas las indicaciones de cada uno de los profesionales que lo llevan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC4

00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO:

NOC:

  • 1844 Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

  • 740 Cuidados del paciente encamado.
  • 3440 Cuidados del sitio de incisión.
  • 6550 Protección contra las infecciones.

 

00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS:

NOC:

  • 3016 Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.
  • 0802 Signos vitales.
  • 1605 Control del dolor.

NIC:

  • 6680 Monitorización de los signos vitales.
  • 2300 Administración de medicación.
  • 1410 Manejo del dolor: agudo.

 

00086 RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA R/C CIRUGÍA ORTOPÉDICA:

NOC:

  • 0917 Estado neurológico periférico.
  • 2304 Recuperación quirúrgica: convalecencia.

NIC:

  • 226 Terapia de ejercicios: control muscular.
  • 2900 Asistencia quirúrgica.

 

00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE R/C SÍNTOMAS FÍSICOS DESAGRADABLES:

NOC:

  • 1402 Autocontrol de la ansiedad.
  • 1704 Creencias sobre la salud: percepción de amenaza

NIC:

  • 5240 Asesoramiento
  • 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.
  • 5820 Disminución de la ansiedad.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La lesión se caracteriza por una rápida necrosis del tejido subcutáneo y la fascia con mortalidad que varía desde el 20% hasta el 60%. La lesión comienza con una zona eritematosa con hiperalgesia cutánea, pudiéndose confundir con una celulitis infecciosa. Sin embargo, el dolor es desproporcional con la herida en cuestión, motivo principal por el que las personas acuden a recibir atención médica.

La detección quirúrgica precoz es fundamental, confirma el diagnóstico de sospecha, realizar desbridamiento quirúrgico, el drenaje de las colecciones existentes y la obtención de material para el diagnóstico histológico y microbiológico. Se recomienda la reevaluación quirúrgica transcurridas, al menos, 24 horas del desbridamiento inicial, y luego tantas veces sea preciso hasta eliminar todo el tejido necrótico, y controlar la infección local1.

El tratamiento quirúrgico inicial con desbridación es fundamental para lograr una reducción en la morbimortalidad del paciente. Esta infección tiene el potencial de causar necrosis extensa de tejidos blandos y estructuras adyacentes, demostrando la importancia de un desbridamiento agresivo y cuidados críticos de apoyo, seguidos de un largo proceso de reconstrucción y rehabilitación para recuperar la forma y función del área afectada.

Se debe desbridar el tejido necrótico hasta alcanzar tejido sano y viable. Es recomendable realizar evaluaciones quirúrgicas al menos 24 horas después del procedimiento inicial y repetir desbridaciones hasta conseguir eliminar el tejido necrótico e infectado.

No nos podemos olvidar del tratamiento antimicrobiano, que resulta ser igual de importante que el quirúrgico ya que es necesario empezar con una cobertura de antibióticos de amplio espectro que incluya actividad contra bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobios.

Antes de comenzar con antibioticoterapia se recomienda tomar cultivos para valorar sensibilidad antibiótica, pero mientras se obtienen dichos resultados, se debe comenzar con un régimen generalizado que consiste en carbapenémicos o piperacilina-tazobactam más clindamicina3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Flores AD, Sopeña YF, Laffita DM. Fascitis necrotizante por Streptococcus Pyogenes. Informe de caso. Revista Cubana de Tecnología de la Salud [Internet]. 2023 [citado el 15 de febrero de 2024];14(3):4084. Disponible en: https://revtecnologia.sld.cu/index.php/tec/article/view/4084
  2. Arroba J, Moncayo Anaslema F, Cusquillo Guaman OL. FASCITIS NECROTIZANTE, BACTERIA COME CARNE: Hablemos de 2 Casos. REVISTA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS [Internet]. 2022 [citado el 15 de febrero de 2024];3(2):10–4. Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/5571f18d8cfc569c3ab3dacfd66232ab45ca812f
  3. Daniel Morún Calvo, Dra. Marcela Kriebel Haehner, Dr. Andrey González Chavarría, Dra. Adriana Zúñiga Villegas, editor. Actualización en fascitis necrotizante [Internet]. Vol. 4. REVISTA CIENCIA & SALUD; 2020. Disponible en: https://ucimed.com/wp-content/uploads/2022/11/admin21_Actualizacionenfascitisnecrotizante.pdf
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: http://nnnconsult.com

 

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