Caso clínico: paciente con colecistitis aguda

11 abril 2024

AUTORES

  1. Marta Vicente Navarro. Graduada en Enfermería. Servicio de Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  2. Noelia Polo Navarro. Graduada en Enfermería. IASS Residencia Javalambre Teruel.
  3. María Julia Bonilla García. Residente en Enfermería Geriátrica. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  4. Manuel Lebrón Pérez. Residente en Enfermería de Salud Mental. Hospital Punta Europa. Cádiz.
  5. Beatriz Pérez Maicas. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  6. Eva María Rillo Calvo. Graduada en Enfermería. Servicio 061 Aragón.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda, es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta habitualmente por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho (HCD) y fiebre1

La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar. Cuando un cálculo bloquea este conducto, la bilis se acumula, causando irritación y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección2.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, dolor abdominal, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Acute cholecystitis is a clinical entity characterized by inflammation of the gallbladder wall that is usually manifested by abdominal pain, tenderness in the right hypochondrium (RHC) and fever1.

Acute cholecystitis occurs when bile becomes trapped in the gallbladder. This often happens because a gallstone blocks the cystic duct, the tube through which bile travels in and out of the gallbladder. When a stone blocks this duct, bile builds up, causing irritation and pressure on the gallbladder. This can lead to swelling and infection2.

KEY WORDS

Acute cholecystitis, abdominal pain, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años, que acude por DOLOR ABDOMINAL, SENSIBLE EN HIPOCONDRIO DERECHO Y FIEBRE.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos:

Medicación actual: Ninguna.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 40 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal de evolución de varios días, que a día de hoy presenta fiebre e inicia con mayor sensibilidad al dolor en hipocondrio derecho, irradiado hacia la espalda. Ha tomado enantyum en una ocasión, sin demasiada efectividad.

Náuseas y vómitos.

No deposiciones diarreicas. No clínica miccional.

Comenta estreñimiento habitual.

Refiere haber tenido cólicos previos y le recuerda ese dolor.

Niega la posibilidad de embarazo, fecha de última regla (FUR) 22/02/2024.

CONSTANTES VITALES:

  • Tensión arterial: 132/63 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 100 ppm.
  • Saturación de oxígeno: 98% basal.
  • Temperatura timpánica: 37,8ºC.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Buen estado general. Consciente y orientada, normohidratada y normocoloreada.

Eupneica en reposo. Sin signos de focalidad neurológica. Glasgow 15/15.

Auscultación cardíaca (AC): rítmico sin soplos audibles.

Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: hipersensibilidad en hipocondrio derecho y a la palpación en inspiración profunda, que cesa con la inspiración; (signo de Murphy positivo).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Bioquímica: Glucosa 108 mg/dL; Urea 18 mg/dL; Creatinina 0.63 mg/dL; Sodio 139 mEq/L; Potasio 3.9 mEq/L; Cloro 103 mEq/L; Bilirrubina Total 0.47 mg/dL. AST (GOT) 11 IU/L; ALT (GPT) 9 IU/L; Amilasa 93 IU/L; Proteína C Reactiva 5 mg/L. Hemograma: Leucocitos 19.61 10^9/L; Neutrófilos 88.9 %; Linfocitos 6 %; Neutrófilos 7.43 10^9/L; Hemoglobina 12.2 g/dL; Valor Hematocrito 34.8 %; Plaquetas 290 10^9/L. Coagulación: Actividad de Protrombina 93 %; INR 1.04; Fibrinógeno 529 mg/dL. Orina cualitativa: Densidad 1.025; pH 5; proteínas indicios; resto negativo.

RX abdomen: heces retenidas en marco cólico.

Interconsulta al servicio de Cirugía General y Digestiva. Solicita ecografía abdominal.

ECO ABD:

Signo de Murphy ecográfico: dolor con el transductor colocado. Aumento del diámetro vesicular > 8 cm.

Demostración de litiasis biliar

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• Enantyum (Dexketoprofeno), 1 amp. (50 mg) en 100ml de SF.

• Primperan (Metoclopramida), 1 amp. (10 mg) en 50 ml de SF.

 

 

PLAN:

Ingreso en planta, en servicio de Cirugía General y Digestivo, para intervención quirúrgica

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: No alterada. Respira normal, sin necesidad de dispositivos de oxigenoterapia.
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN: Alterada ya que presenta náuseas y vómitos.
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: No alterada. La paciente es continente urinario y fecal. Realiza buena diuresis, aunque refiere estreñimiento habitual.
  4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: sin alteraciones, independiente para las ABVD.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO: No alterado. Sin problemas para conciliar el sueño.
  6. NECESIDAD DE VESTIRSE: No alterada.
  7. NECESIDAD DE TEMPERATURA CORPORAL: No alterada.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL: Alterada debido a la intervención precisa cuidados de la herida y para su aseo personal.
  9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS DEL EXTERIOR: No alterada.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: No alterada.
  11. NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS: No alterada.
  12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Alterada. Debido a la situación actual no ha podido ir a trabajar.
  13. NECESIDAD ACTIVIDADES RECREATIVAS: Alterada, ya que debido a la intervención no podrá realizar el ejercicio habitual.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: No alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica: Se define como susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud3.

NOC:

● Conocimiento: proceso de la enfermedad.

● Control del riesgo.

● Curación de heridas.

NIC:

● Protección contra las infecciones.

● Control de infecciones (minimizar el contagio y transmisión de un agente infeccioso).

● Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y ayuda para su curación.

● Cuidado del sitio de incisión: limpieza, vigilancia y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas.

● Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, de manera continua y con un fin, para tomar decisiones clínicas.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

● Realizar cura plana de la herida quirúrgica.

● Valorar el apósito por turno.

● Observar signos y síntomas de infección.

● Administrar antibióticos si procede.

● Realizar la cura de la forma más aséptica posible.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física. Se refiere a la disminución de la capacidad de una persona para moverse de manera autónoma.

NOC:

● Movilidad.

● Movimiento articular: Activo.

● Nivel de movilidad.

● Realización del traslado.

NIC:

● Terapia de ejercicios: Ambulación.

● Terapia de ejercicios: Control muscular.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

● Ayudar al paciente con la deambulación inicial.

● Deambulación temprana.

● Administrar tratamiento pautado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. (S/fc). Recuperado el 22 de febrero de 2024, de http://file:///C:/Users/Usuario/Downloads/S1578155011700110.pdf
  2. Colecistitis aguda. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 28 de febrero de 2024, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000264.htm
  3. Diagnósticos NANDA, Diagnósticos de Enfermería NIC NOC 2021-2023. https:// www.diagnosticosnanda.com/

 

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