Caso clínico: insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de un EPOC

 

AUTORES

1. Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Iria Quintela Sanchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lucia Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Elena Martin-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

En este artículo se desarrolla un plan de cuidados relacionado con un paciente con EPOC en grado III con sobre infección e insuficiencia respiratoria aguda y con repetidas reagudizaciones de la enfermedad en el último año.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo¹.

La EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo, y en 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones. Las causas más comunes son el tabaquismo y la contaminación del aire. Las personas con EPOC corren más riesgo de sufrir otros problemas de salud².

Por ello se realiza una valoración por patrones de Margory Gordon y se desarrollan los diagnósticos de enfermería a través de la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Proponiendo unos objetivos y unas intervenciones y actividades en consecuencia de nuestros objetivos, para el correcto avance hacia la recuperación de nuestro paciente.

PALABRAS CLAVE

EPOC, exacerbación, NANDA, NIC NOC.

ABSTRACT

This article presents a care plan for a patient with COPD grade III with overinfection and acute respiratory failure and with repeated exacerbations of the disease in the last year.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a heterogeneous lung condition characterized by chronic respiratory symptoms (dyspnea, cough, sputum production, and/or exacerbations) due to airway abnormalities (bronchitis, bronchiolitis) and/or alveoli (emphysema) that cause persistent, often progressive, airflow obstructio ¹.

COPD is the third cause of death in the world, and in 2019 it caused 3.23 million deaths. The most common causes are smoking and air pollution. People with COPD are at greater risk of suffering from other health problems².

Therefore, an assessment is carried out using Margory Gordon’s patterns, and nursing diagnoses are developed through the NANDA, NOC, and NIC taxonomies. Objectives, interventions, and activities are proposed in line with our goals to ensure the correct progress toward the patient’s recovery.

KEY WORDS

COPD, exarcerbation, NANDA, CIN, NOC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónico-degenerativa y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Clínicamente se caracteriza por enfisema y bronquitis crónica que conducen al desarrollo de la obstrucción de las vías respiratorias³.

• El enfisema se produce cuando las paredes entre muchos de los sacos de aire de los pulmones están dañadas. Los pulmones tienen más dificultad para hacer salir el aire de su cuerpo.
• La bronquitis crónica (de larga duración) se produce por la irritación o  inflamación  repetida o constante del recubrimiento de las vías respiratorias. Se forma una gran cantidad de mucosidad espesa (flema) en las vías respiratorias, lo que dificulta la respiración.

 

La mayoría de las personas que tienen EPOC presentan una mezcla de enfisema y bronquitis crónica en distintas proporciones, y la gravedad de cada afección varía de una persona a otra⁴.

Fisiopatológicamente la respuesta inflamatoria genera en las vías respiratorias, destrucción de parénquima pulmonar así como un cambio en la anatomía normal, dando lugar al remodelado y estrechamiento de las mismas, condicionando la limitación de entrada de aire a los pulmones.

El efecto continuado de irritantes en las paredes de los bronquios provoca que las glándulas mucosas, que acaban hipertrofiadas con el tiempo, produzcan mayor cantidad de mucosidad en un intento de defensa al daño ocasionado, lo que sumado al ya remodelado en la estructura de la vía genera una disminución aún más acusada de la luz de los conductos respiratorios. Cabe señalar que el aumento de la mucosidad y en ocasiones la ausencia de expectoración hace un caldo de cultivo excepcional para la colonización y crecimiento de microorganismos responsables posteriormente del desarrollo de infecciones, siendo estas una de las enfermedades concomitantes de la EPOC⁵.

La realización de una espirometría en situación clínica de estabilidad permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7. Para establecer un diagnóstico de EPOC es necesario cumplir tres criterios: exposición previa a factores de riesgo, síntomas respiratorios y obstrucción en la espirometría post-broncodilatación⁶.

La gravedad de la EPOC se clasifica por el valor del FEV1 posbroncodilatador, estando también relacionada con la existencia de síntomas, atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada. La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, realizar el seguimiento de la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones⁷.

La insuficiencia respiratoria crónica se define como un estado o situación en el que los valores de PaO2 son inferiores a 60 mmHg (8 kPa), con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg [6,7 kPa]) asociada, respirando aire ambiental (en condiciones estándares). Sin embargo, no todos los pacientes con EPOC, sobre todo aquellos con un estadio avanzado, presentan insuficiencia respiratoria, hipoxémica o hipercapnia. La FEV1 y la SaO2, pudieran orientar con la mayor precisión posible la práctica de una GSA para el diagnóstico de dicha insuficiencia respiratoria⁸.

En presencia de una relación FEV1/FVC <0.7, la evaluación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC se basa en el valor post broncodilatador de FEV1 (% del valor esperado). Para su clasificación de puede utilizar los grados de GOLD, basados en el valor de la FEV1 post-broncodilatador:

• GOLD 1 (leve): FEV1 ≥80% del valor esperado.
• GOLD 2 (moderado): 50% ≤ FEV1 <80% del valor esperado.
• GOLD 3 (grave): 30% ≤ FEV1 <50% del valor esperado.
• GOLD 4 (muy grave): FEV1 <30% del valor esperado¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente, ingresa en el servicio de neumología procedente de Urgencias por cuadro de malestar general, disnea en reposo, tos con expectoración en las últimas 24 horas e insuficiencia respiratoria aguda.

La familia refiere que en los días previos ha presentado aumento de su disnea habitual de forma progresiva, aumento de secreciones respiratorias y febrícula 37,7ºC.

Este paciente también padece de pie diabético, que en ingresos anteriores entro a quirófano donde le amputaron tres dedos del pie izquierdo, y el desbridamiento de una gran parte de la planta del pie.

Tiene una contención de manos, porque se arranca la vía y se quita la mascarilla de VMNI. Reciente fallecimiento de su hermano al cual le unían vínculos emocionales muy fuertes.

 

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

El paciente, de 83 años, ingresa en la unidad de neumología con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda por sobre infección respiratoria en paciente con EPOC.

Antecedentes personales: Diabetes mellitus en tratamiento con insulina, Epoc grado severo con oxigeno domiciliario 16h/día, exfumador. Dos ingresos en el último año por reagudización de su EPOC. No alergias conocidas.

Exploración física: Peso: 91 kg. Altura: 175 cm. Temperatura: 37´7ºC. Tensión arterial: 135/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 80 ppm. Saturación de O2: 85 %. Glucemia: 320 mg/dl.

Patrón 1: Percepción – Manejo de la salud:

La salud general ha presentado problemas por reagudizaciones de la EPOC. Paciente diabético y corticodependiente, es necesario valorar el nivel glucemico diariamente.

Es exfumador de 1 paquete de cigarrillos diarios desde los 20 años, lo dejó con 77 años. No presenta alergias respiratorias y se vacuna todos los años a la gripe. Está vacunado del neumococo.

Su padre también sufría de EPOC. Ha tenido varias hospitalizaciones previas debido a complicaciones de su patología. No sabe mucho sobre su enfermedad y ni lo que podría causarle. No tiene ningún tipo de alergias. El es totalmente dependiente de su familia, presenta dificultades para realizar cualquier ABVD.

Se le realizó una espirometría cuyo resultados son: FVC: normal; FEV1: <30%; FEV1/FVC: <70%. El estadio que presenta el paciente es estadio III con tos y expectoración. Su frecuencia cardiaca es de 80 lpm. Se le realiza una pulsioximetría <90% y gasometría con resultado de PCO2 (>50%) y de PO2 (<60%).

Patrón 2: Nutricional – Metabólico:

El paciente conoce las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea. Glucemias elevadas por el uso de más dosis de corticoides en contexto de insuficiencia respiratoria.

Su dieta es, en general, equilibrada y suficiente. La ingesta de líquidos es adecuada, bebe 1 litro y medio de agua al día. No consume alcohol.

Con un peso de 91 kg y una altura de 175 cm tiene un IMC de 29.71, teniendo un sobrepeso severo, muy cercano a la obesidad (>30.00). No ha sufrido cambios de peso, ya que tiene limitación de movilidad.

Presenta pie diabético en el pie izquierdo, con amputación de tres dedos y con debridación quirúrgica en la planta del pie. Se le realizan curas diarias. El miembro desprende mal olor. Además, tiene heridas secas en otras zonas del pie. Edemas en miembros inferiores. Vía venosa periférica en MMSI.

Pérdida de alguna pieza dentaria. Debido a la prótesis tiene menos dificultad a la hora de comer. No sufre de vómitos ni náuseas. La ingesta puede estar disminuida por la disnea de reposo. Febrícula 37,7ºC mantenida en los últimos días

Patrón 3: Eliminación:

Refiere que va a orinar 4 veces al día. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patológicos. No tiene problemas de incontinencia de ninguna clase.

Tiene puesta una sonda vesical, y un pañal debido a su inmovilización en la cama. Sudoración profusa en el contexto de cuadro de insuficiencia respiratoria y fiebre.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio:

Insuficiencia respiratoria, presentando taquipnea (32 resp/min), bamboleo abdominal, aumento del trabajo respiratorio con tiraje supraclavicular e intercostal, disnea de reposo. Se instaura tratamiento con Ventilación Mecánica no Invasiva.

Actividad física y movilidad limitada por disnea de esfuerzos habitual, que actualmente es disnea de reposo. Uso diario de oxígeno domiciliario durante 16 horas.

Insuficiencia respiratoria, con aumento de secreciones, tose con poca fuerza. No realiza ejercicio, no sale de casa. Mala perfusión tisular periférica en el contexto de disnea de reposo, con hipoxemia e hipercapnia, por lo que presenta somnolencia, desorientación temporo-espacial, cianosis, sudoración, frialdad de extremidades

Es dependiente para las ABVD, le ayuda en todo su mujer y familia cercana, aunque refiere cooperar en todo lo que pueda.

Patrón 5: Sueño – Descanso:

Tendencia a la somnolencia. El sueño suele estar alterado por la tos y aumento de secreciones, actualmente más secreciones y disnea de reposo que interfieren en el sueño y descanso. Por lo que tiene despertares nocturnos.

Refiere que normalmente no suele dormir más de 5 horas diarias. El sueño no es reparador, se despierta cansado y sin energía. El ambiente que le rodea es tranquilo y apropiado para el descanso.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual:

Refiere no tener problemas con la vista más allá de lo propio de la edad. Tiene dificultades para oír correctamente, aunque no utiliza ningún dispositivo de escucha.

Desorientación temporo-espacial en el contexto de insuficiencia respiratoria con hipercapnia e hipoxemia. No conoce su estado de salud demasiado bien, ni su tratamiento. Todo lo lleva su mujer y familia.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:

Ha estado ingresado 4 veces en el mismo año, y esta nueva reagudización de su insuficiencia respiratoria le produce miedo. No le preocupa los cambios que pueda sufrir su cuerpo. Pero refiere tener miedo y preocupación por su enfermedad.

Patrón 8: Rol – Relaciones:

Vive con su mujer. La familia le apoya y cuida. La familia está preocupada porque las reagudizaciones de la insuficiencia respiratoria cada vez son más frecuentes.

No tiene ninguna relación social, fuera del seno familiar. La familia es el único apoyo que tiene el paciente, para seguir adelante. Aunque en ocasiones refiere sentirse una carga para todos ellos, que no les deja continuar con sus vidas.

Patrón 9: Sexualidad – Reproducción:

Refiere no tener relaciones sexuales. Debido a la edad y a la patología.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés:

En los últimos meses las relaciones personales son menores ya que no ha salido a la calle por las frecuentes reagudizaciones de su insuficiencia respiratoria.

Reciente fallecimiento de su hermano al cual le unían vínculos emocionales muy fuertes lo cual le está dificultando la superación de la pérdida. Su familia le apoya y cuida, en todos los problemas que ocurran. Tiene un núcleo familiar muy fuerte.

Patrón 11: Valores – Creencias:

Él es cristiano, pero refiere no ser practicante y que no influye en su vida para nada, más allá de creer en algo. No influye en la enfermedad, ni en los procesos sanitarios que necesite.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

• 00032 – Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada
• r/c acúmulo de secreciones, fatiga, dolor torácico y ansiedad
• m/p disnea, saturación O2 de 81%, tos, hiperventilación y taquipnea (FR de 32resp/min)
• 00093 – Fatiga: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual
  • r/c Ansiedad, Deprivación del sueño, Pérdida de la condición física.
  • m/p Alteración en la concentración, Cansancio, Culpabilidad por la dificultad en mantener sus responsabilidades, deterioro de la habilidad para mantener la actividad física habitual.
• 00146 – Ansiedad: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza
• r/c amenaza de muerte, crisis situacional, estrés
• m/p aumento de sudoración inquietud y nerviosismo, disnea de esfuerzo
• 00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
• r/c tabaquismo y EPOC
• m/p retención de secreciones y mucosidad excesiva, disnea, tos con expectoración, dificultad para respirar con normalidad, taquipnea.

 

PLANIFICACIÓN

00032 – Patrón respiratorio ineficaz:NOC:

 

AUTOCONTROL: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.

• Participa en las decisiones de atención sanitaria.
• Controla el inicio de los síntomas.
• Informa de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad.
• Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta ESTADO RESPIRATORIO.
• Vías aéreas permeables.
• Frecuencia respiratoria.
• Tos.

 

NIC:

• Ayuda a la ventilación.
• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
• Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
• Manejo de la vía aérea.
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Enseñar a toser de manera efectiva.
• Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.
• Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo.
• Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
• Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.

00031- Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC:

 

• CONTROL DE SÍNTOMAS
• Reconoce el comienzo del síntoma.
• Utiliza medidas preventivas.
• Utiliza medidas de alivio del síntoma.
• Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.
• ESTADO RESPIRATORIO
• Disnea en reposo.
• Somnolencia.
• Acumulación de esputo.
• Tos.

 

RESPUESTA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: ADULTO

• Frecuencia respiratoria.
• Saturación de oxígeno.
• Ansiedad.
• Secreciones respiratorias.

 

[1848] CONOCIMIENTO MANEJO DE LA EPOC

• Signos y síntomas de las complicaciones.
• Estrategias para prevenir las complicaciones.
• Estrategias para adaptar el nivel de energía al estilo de vida.
• Importancia de seguir el régimen terapéutico.
• Técnicas de respiración efectivas.

 

NIC:

• MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
• Enseñar al paciente y a la familia la justificación y las sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecánicos no invasivos.
• Asegurar que las alarmas del ventilador estén conectadas.
• Controlar de forma rutinaria los parámetros del ventilador incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
• Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.
• Asegurar periodos de reposo diario (15-30 min c/4-6h).

 

OXIGENOTERAPIA

• Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales según corresponda.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
• Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.
• Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.

 

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Aplicar sensores de oxigeno continuos no invasivos.
• Determinar la necesidad de aspiraciones, auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente según corresponda.
• Monitorizar si aumenta la ansiedad, inquietud o disnea.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 

00093 – Fatiga:

NOC

• NIVEL DE FATIGA
• Agotamiento.
• Estado de ánimo deprimido.
• Calidad del sueño.
• DESEMPEÑO DEL ROL
• Desempeño de las expectativas del rol.
• Desempeño de las conductas del rol familiar y social.
• Estrategias expresadas para el cambio de rol.
• FORMA FÍSICA
• Función respiratoria.
• Índice de masa corporal.
• Rango de movimiento.
• Velocidad de movimiento.

 

NIC

• CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO
• Comprobar la capacidad de autocuidado.
• Ayudar con el autocuidado.
• Vigilar el estado físico del paciente.
• Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño-vigilia.
• FOMENTO DEL EJERCICIO
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus necesidades.
• Establecer metas a corto y largo plazo con el programa de ejercicios.
• Incluir a la familia en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicio.
• Comprobar el cumplimiento del programa de ejercicio.
• Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
• MANEJO AMBIENTAL
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
• Disminuir los estímulos ambientales según corresponda.
• Ajustar una temperatura ambiental adecuada a las necesidades del paciente.
• Permitir que la familia se quede con el paciente.
• Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera rápido y continuo.

 

00146 – Ansiedad:

NOC

• NIVEL DE ANSIEDAD
• Fatiga.
• Trastorno del sueño.
• Inquietud.
• AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
• Identifica patrones de superación eficaces.
• Refiere disminución de estrés.
• RESOLUCIÓN DE LA AFLICCIÓN
• Expresa sentimientos sobre la pérdida.
• Progresa a lo largo de las fases de la aflicción.

 

NIC:

• Disminución de la ansiedad.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Mejorar el afrontamiento.
• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Facilitar el duelo.
• Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como actuales.
• Explicar las fases del proceso de duelo, según corresponda.
• Incluir a los allegados en las charlas y decisiones, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos debido a anomalías de las vías aéreas y/o alvéolos que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo.

Es una enfermedad que representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. En la EPOC se produce una respuesta inflamatoria que modifica la anatomía normal pulmonar ocasionando una limitación crónica del aire en nuestros pulmones. Esta respuesta inflamatoria se puede producir por irritantes como el tabaco, el cual es el principal factor de riesgo para muchas enfermedades como la EPOC.

Como respuesta de nuestro organismo ante estos agentes irritantes y toxinas, se produce un aumento de la mucosidad que junto con la remodelación de la anatomía pulmonar, aparte de limitar aún más el flujo aéreo, aumenta la probabilidad de infección

La gravedad de la EPOC se puede clasificar según el valor de la FEV1 postbroncodilatador, estando también relacionado con la existencia de múltiples síntomas respiratorios. Por ello es importante establecer un diagnóstico temprano y realizar un exploración pulmonar de nuestro paciente, la cual nos permite cuantificar la gravedad de su enfermedad, realizar un seguimiento de su evolución e instalar un tratamiento adecuado a su gravedad y situación actual, así como controlar las posibles exacerbaciones y empeoramiento de nuestro paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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