AUTORES
- Alicia Garzón Montero. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Lucía López Muguerza. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
- María Montserrat Albert Alsó. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Laura Vázquez Alvira. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana Velasco Iruretagoyena. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una importante causa de morbimortalidad en los recién nacidos. Se trata de un cuadro neurológico causado por una deprivación del aporte de oxígeno al cerebro, normalmente durante el parto. En España, la incidencia de esta patología es de uno por cada mil recién nacidos vivos. La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección para disminuir la mortalidad y el daño neurológico de los recién nacidos con EHI moderada y grave. Este tratamiento consiste en reducir la temperatura cerebral del recién nacido hasta 33-34ºC a través del enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza.
Los cuidados de enfermería son una parte fundamental para llevar a cabo este tratamiento con la máxima eficacia y seguridad posible.
PALABRAS CLAVE
Encefalopatía hipóxico-isquémica, hipotermia inducida, neuroprotección, recién nacido, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is an important cause of morbidity and mortality in newborns. It is a neurological condition caused by a deprivation of oxygen supply to the brain, normally during childbirth. In Spain, the incidence of this pathology is one per thousand live newborns. Therapeutic hypothermia is the treatment of choice to reduce mortality and neurological damage in newborns with moderate and severe HIE. This treatment consists of reducing the newborn’s brain temperature to 33-34ºC through total or selective head cooling. Nursing care is a fundamental part of carrying out this treatment with the maximum efficiency and safety possible.
KEY WORDS
Hypoxia-ischemia brain; induced hypothermia; neuroprotection; newborn; nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 recién nacidos vivos de edad gestacional mayor o igual a 36 semanas1.
La EHI se produce como consecuencia de la deprivación de O2 al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. Esta situación de asfixia perinatal puede producirse por el desprendimiento prematuro de la placenta, la ruptura uterina, el prolapso de cordón, el embolismo de líquido amniótico, la exanguinación fetal por la existencia de vasa previa o la hemorragia feto-materna, entre otros2,3.
La EHI leve no presenta riesgo de mortalidad ni de minusvalía grave, aunque el 6%-24% de niños pueden presentar leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en torno al 3%, y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes varía entre un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es muy elevada, alcanzando un 75% y casi la totalidad de los supervivientes desarrollan déficits neurológicos permanentes4.
Este impacto en la salud infantil, así como las implicaciones sociales y legales asociadas a la agresión perinatal, hacen que esta entidad constituya un importante problema sociosanitario5.
TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA EHI:
El manejo estándar de los recién nacidos con EHI se basa en2,6,7:
1. Monitorización continua y controles analíticos encaminados a establecer el grado de encefalopatía y de la afectación multiorgánica asociada (hepática, miocárdica, renal, respiratoria, etc.).
2. Aportar cuidados de soporte general: mantener una oxigenación y ventilación adecuadas, mantener la tensión arterial en rango normal, evitar la sobrecarga de líquidos, tratar las alteraciones metabólicas y la afectación multisistémica, y mantener unas cifras de normoglucemia.
3. Evitar la hipertermia: La temperatura debe ser monitorizada en todos los RN con encefalopatía. La hipertermia puede producir efectos negativos sobre el sistema nervioso y agravar el daño cerebral.
4. El tratamiento de las crisis convulsivas. Los RN deberían ser monitorizados de forma continua y tratar las crisis enérgicamente. Sin embargo, el uso profiláctico de fenobarbital no está recomendado.
5. Hipotermia inducida: Se ha demostrado que la hipotermia inducida iniciada durante las primeras 6 horas de vida y mantenida durante 72 horas, reduce la mortalidad y el daño cerebral de los recién nacidos con EHI severa o moderada. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos por lo que se logra este efecto neuroprotector, la evidencia disponible apunta a una reducción del metabolismo cerebral que inhibe la apoptosis neuronal y disminuye el grado de lesión cerebral.
La hipotermia debe ser reservada para aquellos RN con 35 o más semanas de edad gestacional con posible historia de un evento perinatal de riesgo y que muestren EHI moderada o severa durante las primeras 6 horas de vida.
El objetivo es mantener la temperatura a 33,5ºC durante 72 horas. Al completar las 72 horas de tratamiento se iniciará un recalentamiento lento y progresivo. Se deberá reducir el enfriamiento si las necesidades de oxígeno aumentan más de un 30% sobre las basales, si existe coagulopatía o trombopenia grave con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados y si la frecuencia cardiaca es menor a 80 lpm.
Fases de la hipotermia terapéutica1,5,8:
1. Inducción: aunque se desconoce la velocidad de enfriamiento óptima, los estudios experimentales indican que la hipotermia es más beneficiosa cuanto antes se inicie. En esta fase puede producirse sobreenfriamiento, aunque esto parece evitarse con los modernos aparatos servocontrolados. Con la hipotermia pasiva en sala de partos o el enfriamiento durante el transporte, muchos recién nacidos ingresan ya próximos a la temperatura diana de alrededor de 33,5°C.
2. Mantenimiento: la temperatura central diana en esta fase es de 33–34°C. Deben evitarse fluctuaciones de la temperatura y vigilarse desplazamientos de las sondas de temperatura. Es primordial que la temperatura rectal sea monitorizada de modo continuo. La temperatura de superficie se tendrá en cuenta para evaluar el gradiente y estrés térmico.
3. Recalentamiento: debe ser lento, a razón de 0,2–0,5°C a la hora, alcanzándose la normotermia en un plazo mínimo de 6–8h. Un recalentamiento rápido conlleva riesgo de hipotensión y convulsiones. En esta fase y en las horas siguientes debe evitarse la hipertermia, la cual empeora la cascada neurotóxica y el pronóstico neurológico.
Cuidados de enfermería9,10:
Los cuidados de enfermería se centran en la preparación del material necesario, la estabilización y monitorización del recién nacido, la detección precoz de signos de alarma y el apoyo emocional a la familia.
Ofrecer unos cuidados de calidad y obtener los mejores resultados en la terapia con hipotermia inducida es un reto asistencial para el que se requiere el esfuerzo de un equipo multidisciplinar. La enfermera brinda una atención integral durante todo el proceso, desde la aplicación del tratamiento hasta la detección de factores de riesgo asociados, contribuyendo así a reducir posibles complicaciones futuras.
Criterios de exclusión1,5:
La hipotermia no está recomendada, al no existir demostración alguna acerca de su eficacia neuroprotectora, en RN con: 1. Restricción del crecimiento intrauterino con peso al nacer < 35 semanas 3. Malformaciones congénitas graves 4. Disfunción multiorgánica grave y refractaria al tratamiento 5. Más de 6 horas de vida (relativo, individualizar hasta las 12 horas si se ha iniciado y mantenido hipotermia pasiva en las primeras 6 horas y llega entre las 6-12 horas).
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