Caso clínico paciente con deterioro cognitivo, estado comatoso, incontinencia y enrojecimiento en prominencias óseas

AUTORES

1. Manuel Avendaño Raigón. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, Aragón, España.
2. Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Aragón, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 83 años que es visitada por el equipo de atención primaria en su domicilio cada 15 días para valoración de ella y su marido. Ambos son cuidados por su hija. Tras el ingreso hospitalario de su marido por una infección neumónica, comienza a presentar deterioro cognitivo progresivo, pérdidas de memoria y de deambulación. Tras el fallecimiento de su marido entra en coma, quedando en cama con incontinencia de esfínteres y enrojecimiento de prominencia óseas, presentando también úlceras por presión en las prominencias óseas.

PALABRAS CLAVE

Deterioro cognitivo progresivo, coma, incontinencia de esfínteres, úlceras por presión.

ABSTRACT

The case of an 83-year-old patient is presented who is visited by the primary care team at home every 15 days to evaluate her and her husband. They are both cared for by her daughter. After her husband was admitted to the hospital for a pneumonic infection, she began to present progressive cognitive deterioration, memory loss and wandering. After the death of her husband, she fell into a coma, staying in bed with sphincter incontinence and redness of bone prominences, also presenting pressure ulcers on the bone prominences.

KEY WORDS

Progressive cognitive impairment, coma, sphincter incontinence, pressure ulcers.

INTRODUCCIÓN

El deterioro cognitivo es una de las enfermedades más comunes que existen a día de hoy. Se trata de un síndrome el cual lleva a cabo un aumento importante de costos sociales y económicos. Consiste en la pérdida de las funciones cognitivas, de las cuales dependen factores fisiológicos y ambientales¹.

La cognición es el funcionamiento intelectual que permite interactuar con el medio en el que vivimos. Al llegar a la última etapa de la vida, el cerebro experimenta cambios morfológicos, bioquímicos, metabólicos y circulatorios los cuales, dependiendo de la actividad y plasticidad cerebral, pueden llevar a cabo algunas alteraciones patológicas en este¹.

El mantenimiento de la cognición en este tipo de pacientes está ligado a factores tales como: patologías del paciente, soporte social, estado anímico y presencia de síndromes geriátricos tales como la fragilidad y la osteopenia¹.

Aunque no existe una prueba diagnóstica como tal para diagnosticar este tipo de enfermedad, sí que hay programas preventivos ya existentes en países como Gran Bretaña y Suecia².

El tratamiento para esta enfermedad se distingue en no farmacológico, cambiando el estilo de vida, practicando ejercicio físico, modificando la dieta, etc; y en farmacológico, usando inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas no competitivos del receptor NMDA glutamato³.

Con la edad, al igual que ocurre con el deteriroro cognitivo, se suelen tener más pérdidas de memoria. De hecho, casi todas las personas mayores de 65-70 años se quejan de que su memoria ya no funciona como antes. Esa incapacidad o dificultad para recordar datos, los cuales suelen ser poco importantes (nombres, objetos, lugares, etc.), no debe preocupar en exceso, ya que se trata de una pérdida de tipo benigno, asociada a la edad. Para ello se suelen estrategias y programas de entrenamiento de la memoria, los cuales son preventivos, incluso llegando a prevenir demencias⁴.

El coma es la última etapa que presenta el deterioro cognitivo. Se puede definir como un estado profundo de inconsciencia. En esta etapa ya se inicia la pérdida de movilidad, la cual trataremos a continuación⁵.

En los estadios avanzados del deterioro cognitivo se encuentran síntomas como la pérdida de movilidad. En este tipo de pacientes hay que seguir una serie de cuidados especiales para evitar el enrojecimiento de las prominencias óseas, aparición de úlceras por presión, escaras, etc. Para ello habrá que fomentar el uso de cambios posturales, además de otras medidas como es el colchón antiescaras, uso de ácidos grasos, etc. Cabe mencionar que con dichos cambios posturales podemos aprovechar para revisar si existen deposiciones o micciones, ya que si estas permanecen en contacto con nuestro paciente durante no demasiado tiempo se favorece más aún la aparición de úlceras.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nos encontramos ante una mujer de 83 años que reside con su esposo de 85 años. Tiene 3 hijos. Uno vive en otra ciudad y las otras dos en su ciudad. Cada 15 días es visitada por el equipo de atención primaria para control constante del matrimonio. También la visita su hija para ayudarla con las tareas domésticas.

Su esposo ingresa en el hospital por una infección neumónica y tras ella la mujer presenta un deterioro cognitivo progresivo, perdiendo de esta forma la memoria, desorientación y alteración de la deambulación. Su esposo fallece y la hija lleva a su madre a su casa para cuidarla.

Su deterioro cognitivo la lleva a un estado comatoso, dejándola así en cama, con incontinencia de los esfínteres y zonas de enrojecimiento en las prominencias óseas además de solución de la continuidad de las zonas sacras.

Las constantes de la mujer son:

TA 110/65 mmHg; FC 75 lpm.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Para realizarla se siguió el modelo de Virginia Henderson.

• Necesidad 1: Respiración. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 2: Comer y beber. Encontramos este patrón alterado ya que nuestra paciente presenta dificultad para manejar el autocuidado con su alimentación. Con lo cual, el diagnóstico de enfermería (NANDA) que tendría nuestra paciente sería 00102 déficit de autocuidado en la alimentación, manifestado por la pérdida de memoria para realizar las actividades básicas de la vida diaria y relacionado con el deterioro cognitivo⁶.

Como NOC usaremos el 0900 cognición, ya que nuestra paciente presenta una pérdida de está, intentando realizar ejercicios y demás métodos para poder mejorar la memoria de nuestra paciente haciendo que esta pérdida no vaya a más.

Las intervenciones de enfermería a realizar (NIC) será 7110 fomentar la implicación familiar, hablando con ellos y enseñándoles diferentes técnicas para que coma de la mejor manera posible además de proporcionar un listado de alimentos los cuales pueden ser los mejores para su madre.

• Necesidad 3: Eliminación. Nuestra paciente presenta una pérdida del control de sus esfínteres. Esto se ve relacionado con los diagnósticos de enfermería 00014 incontinencia fecal, manifestado por la pérdida del control de esfínteres y relacionado con el deterioro cognitivo; y 00018 incontinencia urinaria refleja, manifestado por la pérdida del control de esfínteres y relacionado con el deterioro cognitivo.

Al igual que en el anterior patrón, el NOC elegido ha sido 0900 cognición por los mismos motivos.

Como NICs usaremos:

• 7140 apoyo a la familia, ofreciéndoles las múltiples ayudas que pueden solicitar para no causar una sobrecarga del rol del cuidador.
• 4720 estimulación cognitiva. Esta irá de la mano con la próxima intervención, ya que será la familia la que utilice fuentes de distracción para poder activar al máximo posible el cerebro de la paciente usando la televisión, tablets, ordenadores, o simplemente dándole conversación a la paciente.
• 7110 fomentar la aplicación familiar, ya comentado anteriormente.
• Necesidad 4: Moverse. Al padecer deterioro cognitivo, existe esta pérdida de movilidad al estar en fase avanzada dejándola finalmente encamada. Como diagnósticos de enfermería (NANDA) usaremos 00040 riesgo de síndrome de desuso y 00085 deterioro de la movilidad física, ambos manifestados por la pérdida de movilidad y relacionados con el deterioro cognitivo.

El NOC elegido fue 0204 consecuencia de la inmovilidad fisiológica, todo causado por el deterioro cognitivo.

En cuanto a los NIC elegidos fueron:

• 740 Cuidados del paciente encamado. Se le explicará a la familia todo en cuanto a movilizaciones, hidratación de la piel, etc.
• 840 cambios de posición. Se les explicará de qué manera habrá que movilizar a la paciente para no hacerle daño.
• 4070 precauciones circulatorias. Se comentará con la familia acerca del uso de medias para favorecer la circulación, así como se les explicará cómo realizar la toma de anticoagulantes vía oral o si el médico se los pautase se les darán las indicaciones de cómo ponerlos.
• 3540 prevención de úlceras por presión. Para ello se realizarán cambios posturales y se usarán ácidos grasos.
• 3590 vigilancia de la piel. En cada movilización deberemos de observar si existen puntos enrojecidos, heridas, úlceras etc. y tener especial cuidado en los lugares con mayor presión (talones, sacro, etc.)
• Necesidad 5: Reposo/sueño. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 6: Vestirse. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 7: Temperatura. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 8: Higiene de la piel. Este patrón se ve alterado por el enrojecimiento que presenta la paciente, así como por las úlceras que tiene. Los NANDAs elegidos han sido: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, riesgo de deterioro de la integridad tisular y 00249 Riesgo de úlceras por presión, las tres manifestadas por el enrojecimiento y las úlceras presentes en su cuerpo y relacionadas con la inmovilidad que sufre.

Como NOC se eligieron 0401 estado circulatorio, 0204 consecuencia de la inmovilidad fisiológica y 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas. De esta manera intentaremos solventar el problema de la pérdida de solución de continuidad de la piel de nuestra paciente.

Como NICs utilizaremos:

• 840 Cambios de posición. De esta manera cambiaremos los puntos de presión de la paciente.
• 4070 precauciones circulatorias. Usaremos para ello las movilizaciones, medias, etc.
• 3540 prevención de úlceras por presión. Explicaremos a la familia el tipo de ácidos grasos y cremas que se usarán para su prevención, así como las movilizaciones que deberán realizar.
• 3590 vigilancia de la piel. Al igual que en la anterior necesidad, deberemos vigilar la piel cada vez que lo movilicemos.
• 740 Cuidados del paciente encamado. Como hemos comentado anteriormente, usaremos cambios posturales, movilizaciones, colchones antiescaras y ácidos grasos para evitarlos.
• Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 10: Comunicación. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 11: Creencias. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 12: Trabajar/realizarse. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 13: Recrearse. Sin alteraciones significativas.
• Necesidad 14 Aprender. Sin alteraciones significativas.

EJECUCIÓN

Durante la cita programada en domicilio se le explica a la familia todos los cuidados que deberán prestar a su madre. Se realizó un exhaustivo control neurológico a la paciente para valorar el nivel de deterioro cognitivo que esta presenta. Se revisa la piel al completo para ver la existencia de enrojecimientos y úlceras de la paciente. Se realizaron las curas pertinentes y se programó nueva cita en domicilio para la próxima cura. Se le explica a la cuidadora principal (su hija) todas aquellas ayudas que puede pedir a la trabajadora social para no agotar el rol del cuidador, tales como subvenciones para pañales, cuidadores de ayuda a domicilio y teleasistencia en domicilio. Se realizó un plan nutricional adecuado para la paciente evitando a toda costa el sondaje nasogástrico.

Por otra parte, se le explicó a la familia en qué casos deberán avisar al equipo de atención primaria o , en caso necesario, al equipo de teleasistencia.

EVALUACIÓN

En cuanto al problema de la nutrición, se ha conseguido que nuestra paciente no se deshidrate y que tenga los nutrientes adecuados a través de batidos hiperproteicos y purés que sean de fácil deglución. La familia refiere que con la variedad de sabores valorarán cuál es el que mejor ingiera su madre.

En cuanto al tema de la piel, la familia comenta que ha adquirido un colchón antiescaras para evitar esa presión sobre las prominencias óseas. Además, tras hablar con su médica de cabecera les recetaron los pañales necesarios para su madre. La familia comenta que la revisan cada hora para ver que el pañal esté seco.

Además, su médica de cabecera le recetó corpitol y ácidos grasos para las zonas de mayor presión los cuales comentan que les va muy bien y que ha desaparecido ese enrojecimiento que presentaba la paciente.

En cuanto al deterioro cognitivo, la familia comenta que están aún en fase de asumir ese problema pero que al menos ven a su madre bien cuidada y, exceptuando este problema, bien de salud dentro de lo que cabe.

CONCLUSIÓN

Cada vez los casos de deterioro cognitivo, así como los de Alzheimer son más frecuentes.

Las úlceras por presión están muy ligadas a esta enfermedad dada la limitación de la movilidad que sufren este tipo de pacientes. Sin embargo, las pautas y recursos dados han dado su fruto mejorando la calidad de vida de nuestra paciente.

Exactamente lo mismo pasa con el patrón nutricional-metabólico, dando los mejores recursos nuestra paciente ha logrado comer de la manera más adecuada.

También dimos las ayudas oportunas a través del equipo de trabajadores sociales que han surgido su fruto.

En todo momento se explicó todo a la familia y prueba de ello es su contento con todo el equipo.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Olivera-Pueyo J, Pelegrín-Valero C. Prevención y tratamiento del deterioro cognitivo leve [Internet]. Viguera.com. [citado el 14 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.viguera.com/sepg/pdf/revista/0502/502_0045_0055.pdf
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6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 14 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com