Abordaje integral de enfermería en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el servicio de urgencias: revisión sistemática

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las patologías con mayor impacto en la salud pública y una causa frecuente de ingreso en los servicios de urgencias. Las agudizaciones (AEPOC) representan episodios de empeoramiento de los síntomas respiratorios que requieren ajustes terapéuticos y una intervención rápida para evitar la insuficiencia respiratoria. El objetivo de este artículo es analizar el manejo clínico y el plan de cuidados estandarizado de enfermería en el paciente con AEPOC. Se realizó una revisión de la evidencia actual y protocolos de urgencias. Los resultados indican que una valoración basada en la escala de disnea y la monitorización de la oxigenoterapia controlada son pilares fundamentales. Se concluye que el papel de enfermería, mediante las taxonomías NANDA-NIC-NOC, es crucial para la estabilización y seguridad del paciente en el entorno hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, urgencias médicas, cuidados de enfermería, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the diseases with the greatest impact on public health and a frequent cause of admission to emergency departments. Exacerbations (AECOPD) represent episodes of worsening respiratory symptoms that require therapeutic adjustments and rapid intervention to avoid respiratory failure. The objective of this article is to analyze the clinical management and the standardized nursing care plan in patients with AECOPD. A review of current evidence and emergency protocols was carried out. The results indicate that an assessment based on the dyspnea scale and the monitoring of controlled oxygen therapy are fundamental pillars. It is concluded that the role of nursing, through the NANDA-NIC-NOC taxonomies, is crucial for the stabilization and safety of the patient in the hospital setting.

KEY WORDS

Pulmonary disease, chronic obstructive, emergencies, nursing care, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una patología común, prevenible y tratable, que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y una limitación del flujo aéreo significativa. Esta limitación es debida a anomalías en las vías respiratorias o alveolares, generalmente causadas por la exposición crónica a partículas o gases nocivos, siendo el humo del tabaco el principal factor etiológico en nuestro medio¹.

En la práctica clínica de los servicios de urgencias, la agudización de la EPOC (AEPOC) constituye un desafío constante. Se define como un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente, más allá de las variaciones diarias, y que conduce a un cambio en la medicación habitual². Estas agudizaciones no solo deterioran la calidad de vida del paciente, sino que son el principal factor determinante de la mortalidad y generan un elevado coste sanitario en el Sistema Navarro de Salud. El papel de la enfermería de urgencias es determinante, ya que es el primer eslabón en la recepción, triaje y estabilización inicial del paciente crítico o semicrítico³.

OBJETIVOS

• Objetivo general: Establecer un protocolo de actuación y plan de cuidados de enfermería para el paciente que acude a urgencias por una agudización de EPOC.
• Objetivos específicos: Identificar los signos de gravedad clínica y los criterios de Anthonisen, describir las intervenciones enfermeras en la administración de oxigenoterapia y farmacología, y unificar criterios bajo la terminología NANDA, NIC y NOC.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. La búsqueda se centró en guías de práctica clínica (GOLD), protocolos de urgencias hospitalarias y bases de datos de enfermería. Se incluyeron estudios que abordaran tanto la fisiopatología de la AEPOC como el proceso de atención de enfermería. Para la elaboración del plan de cuidados se utilizaron las taxonomías NANDA 2021-2023, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)^4,5,6.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Valoración inicial y estratificación del riesgo:

El diagnóstico de la agudización es fundamentalmente clínico. Los profesionales de enfermería deben valorar la presencia de los tres criterios de Anthonisen: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo. La presencia de estos tres síntomas define una agudización tipo I (grave), mientras que la presencia de dos define el tipo II (moderado)³.

Además de la clínica, es imperativo realizar una exploración física exhaustiva que incluya la medición de constantes vitales (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y tensión arterial). La utilización de escalas como la mMRC (Modified Medical Research Council) permite objetivar el grado de disnea del paciente, lo cual es un indicador pronóstico de gran valor en el triaje de urgencias⁷. Se debe prestar especial atención a la presencia de signos de fatiga muscular, como el uso de la musculatura accesoria o la respiración paradójica, que indican una insuficiencia respiratoria inminente.

Pruebas diagnósticas complementarias:

En el área de urgencias, la enfermera es responsable de la obtención de muestras biológicas fundamentales para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento:

• Gasometría arterial: Es la prueba de elección para valorar el intercambio gaseoso. Permite detectar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) e hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), además de evaluar el estado ácido-base (pH)². La presencia de acidosis respiratoria es una indicación clara de gravedad y posible necesidad de soporte ventilatorio⁸.
• Analítica de sangre: Incluye hemograma para detectar leucocitosis (sugestiva de infección), bioquímica con función renal e iones, y marcadores de inflamación como la Proteína C Reactiva (PCR).
• Radiografía de tórax: Indispensable para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías como neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva o neumotórax.
• Electrocardiograma (ECG): Para descartar arritmias asociadas (como la fibrilación auricular) o signos de corpulmonale crónico.

Tratamiento específico y cuidados de enfermería:

El manejo terapéutico inicial se basa en tres pilares: oxigenoterapia, broncodilatadores y corticoides.

La oxigenoterapia debe ser controlada y progresiva. A diferencia de otros pacientes críticos, en el paciente con EPOC el objetivo es mantener una saturación de O2 entre el 88% y el 92%⁹. Una administración excesiva de oxígeno puede suprimir el estímulo respiratorio hipóxico y provocar un aumento peligroso de la hipercapnia (acidosis nitrogenada). El uso de mascarillas tipo Venturi es preferible por su precisión en la FiO2 administrada.

En cuanto a la farmacoterapia, se administran broncodilatadores de acción corta, preferiblemente mediante nebulización o dispositivos MDI con cámara. El Salbutamol (beta-2 adrenérgico) y el Bromuro de Ipratropio (anticolinérgico) son la combinación estándar. Asimismo, la administración de corticoides sistémicos (metilprednisolona) ayuda a reducir la inflamación de la vía aérea y mejora la función pulmonar a corto plazo. Si existe evidencia de infección (esputo purulento o fiebre), se inicia tratamiento antibiótico empírico. Es importante también monitorizar el dolor y la ansiedad que la disnea provoca en el paciente, ya que son factores que agravan el cuadro clínico⁸.

Proceso de Atención de Enfermería (NANDA-NIC-NOC):

Para garantizar una atención de calidad, es necesario estandarizar los cuidados. A continuación, se detallan los diagnósticos prioritarios en una AEPOC⁴:

Diagnóstico 1: [00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con cambios en la membrana alveolocapilar y desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por hipoxemia e hipercapnia.

• Resultado NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso⁶.
• Intervención NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva⁵. En pacientes con acidosis respiratoria moderada-grave (pH 7.25-7.35), la enfermería desempeña un papel clave en la colocación de la interfase, el ajuste de presiones (IPAP/EPAP) y la vigilancia de la tolerancia del paciente a la VMNI^1,10.

Diagnóstico 2: [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con la retención de secreciones y fatiga muscular, manifestado por tos ineficaz y ruidos respiratorios adventicios.

• Resultado NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias⁶.
• Intervención NIC: [3140] Manejo de la vía aérea. Las actividades incluyen: fomentar la hidratación para fluidificar secreciones, realizar fisioterapia respiratoria si procede y posicionar al paciente en sedestación (Fowler alta) para favorecer la expansión torácica⁵.

Diagnóstico 3: [00146] Ansiedad relacionada con la sensación de asfixia (disnea) y el entorno de urgencias.

• Resultado NOC: [1402] Autocontrol de la ansiedad.
• Intervención NIC: [5820] Disminución de la ansiedad. Es vital mantener un ambiente tranquilo, explicar los procedimientos al paciente y asegurar una presencia física que transmita seguridad durante las crisis respiratorias.

CONCLUSIONES

La agudización de la EPOC es una patología de alta complejidad que requiere un abordaje sistemático y multidisciplinar. La intervención de enfermería en los servicios de urgencias no se limita a la administración de medicación, sino que abarca la detección precoz de signos de deterioro, la gestión experta de la oxigenoterapia y el soporte emocional al paciente en un momento de gran vulnerabilidad clínica. El uso de protocolos estandarizados y taxonomías enfermeras asegura una atención basada en la evidencia, optimiza los recursos y mejora los resultados en salud de la población navarra^2,7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report). GOLD, 2023.
2. Rodríguez Castilla F. Agudización en EPOC. En: Protocolos de Urgencias Hospitalarias del Servicio Navarro de Salud. Pamplona, 2024.
3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 6ª ed. Elsevier, 2018.
4. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, editores. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier, 2018.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier, 2018.
7. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Spanish Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2021: Diagnosis and Treatment of COPD Exacerbations. Arch Bronconeumol. 2021,57(5):346-359.
8. Maignan M, et al. Pain during exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A prospective cohort study. PLoS One. 2019,14(5):e0217370.
9. Dobler CC, et al. Pharmacologic Therapies in Patients With Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2020,172(6):413-422.
10. Vogelmeier CF, et al. Appropriate Claims for GOLD Strategy Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2023,207(9):1134-1144.

ANEXOS

Tabla 1. Criterios de Anthonisen para la valoración clínica de la AEPOC.

(Define la gravedad y la necesidad de antibioterapia según la sintomatología):

Tabla 2. Clasificación de la gravedad de la disnea según escala mMRC.

(Herramienta fundamental para el triaje y la estratificación del riesgo en urgencias)

Tabla 3. Objetivos de la oxigenoterapia y valores gasométricos en el paciente EPOC.

(Parámetros de seguridad para evitar intoxicacion por CO2)

Tabla 4. Plan de Cuidados Enfermeros estandarizado (NANDA-NIC-NOC).

(Resumen de la taxonomía aplicada al paciente agudizado)