Caso clínico: paciente con diagnóstico de gangrena de Fournier.

7 marzo 2023

AUTORES

Ana Piñel Luengo. Graduada en enfermería. Atención Primaria Sector I, Zaragoza.
Laura Remacha Arconada. Graduada en enfermería. Atención Primaria Sector III, Zaragoza.
Clara Cabetas Tobías. Diplomada en enfermería. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
Ana María Barea Sánchez. Graduada en enfermería. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
Nuria Beaumont Romea. Graduada en enfermería. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
Laura Gregorio Ibáñez. Diplomada en enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que afecta a los tejidos subcutáneos y la piel de la región del escroto, periné y/o área perianal en hombres y la vulva en las mujeres. Suele afectar a varones adultos principalmente. Tiene una elevada tasa de mortalidad entre el 20-40%, por lo que se considera una urgencia urológica grave. La pérdida de tejido y de piel puede ser muy incapacitante y difícil de resolver^1,2,3.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, fascitis necrosante, mortalidad, factores de riesgo.

ABSTRACT

Fournier gangrene is a necrotizing fasciitis that affects the subcutaneous tissues and skin of the scrotum region, perineum and/or perianal area in men and the vulva in women. It usually affects mainly adult males. It has a high mortality rate between 20-40%, so it is considered a serious urological emergency. Tissue and skin loss can be very disabling and difficult to resolve.

KEY WORDS

Fournier gangrene, necrotizing fascitis, mortality, risk factors.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de la fascitis necrosante fue descrito por primera vez en 1764 por Baurienne aunque fue posteriormente Jean Alfred Fournier en 1883 quien describió las características clínicas^2,3.

La causa principal de la gangrena es una infección rápida y progresiva de etiología polimicrobiana². Los microorganismos aislados más frecuentes son: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium. La presencia de otras patologías como alcoholismo crónico, diabetes mellitus, neoplasias malignas, insuficiencia renal, infección por VIH, desnutrición y fármacos inmunosupresores junto a una lesión pueden producir esta situación de gravedad¹.

Afecta principalmente a varones entre 50 y 70 años, con una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100000. También ha sido descrita en mujeres y niños, pero con una incidencia mucho menor².

Se caracteriza por un dolor intenso en la zona genital y del periné acompañado, en ocasiones, por fiebre y mal estado general. Se produce una inflamación de las zonas perineal y genital, observándose enrojecimiento y ampollas en las mismas. También es característico un olor fétido, taquicardia e hipotensión².

Para valorar el riesgo en la gangrena de Fournier Laor et al. desarrollaron un índice de gravedad en el que incluyeron los siguientes parámetros: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sodio, potasio, creatinina, leucocitos, hematocrito y bicarbonato¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 72 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor rectal de tres días de evolución. Estreñimiento pertinaz con última deposición hace dos días. No náuseas, no vómitos, no deposiciones diarreicas. No síndrome febril. No dolor abdominal. No otra clínica por aparatos.

Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, hiperuricemia, bronquitis, hernia discal, luxación de rodilla, glaucoma bilateral. Intervenciones quirúrgicas: fístula región anal, lipomas dorsales. Alergias: sospecha a fosfomicina.

Se realiza ecografía en urgencias evidenciando una próstata marcadamente aumentada de calibre con un volumen de 190ml que impronta en cuello vesical. Se decide ingreso en planta de urología para tratamiento antibiótico + analgésico intravenoso, control analítico y evolutivo. Tras dos días de ingreso por prostatitis aguda y con evolución clínica favorable, encontrándo el paciente afebril, con buen estado general, dolor controlado con analgesia pautada, diuresis conservada, orina clara y tolerando ingesta oral, se decide alta a domicilio.

A los tres días de haber recibido el alta tras el diagnóstico de prostatitis aguda el paciente vuelve a acudir al servicio de urgencias del hospital por dolor e inflamación testicular izquierda y supuración perianal de horas de evolución. Fiebre de más de 38⁰C, empeoramiento del estado general. El paciente presenta dolor testicular intermitente, no irradiado, que empeora la palpación y en ciertos movimientos. Refiere también supuración concomitante en la región perianal que coincide con absceso. En la exploración testicular se observa testículo izquierdo aumentado de tamaño y eritematoso. Dolor, rubor y calor a la palpación. Signo de Phren negativo. En la exploración perineal se objetiva la supuración en la zona con solución de continuidad que coincide con el absceso. En la ecografía se aprecia empastamiento con supuración de material purulento en zona glútea bilateral y zona perineal. En observación de urgencias se encuentra hipotenso hasta 60 mmHg, obnubilado con afectación del estado general. En la analítica sanguínea presenta insuficiencia renal aguda (IRA) con creatinina de 2,4 con aumento importante de reactantes de fase aguda (PCR 25), PCT 4, sin acidosis metabólica, leucocitosis 29000 con 90% N y coagulopatía con actividad protombina 4’% e INR 1,41. Se decide cirugía urgente, realizándose desbridamiento y drenaje de abundante material necrótico.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Oxigenación. Saturación de oxígeno basal 94%.
Necesidad 2: Nutrición e hidratación. Peso: 89 kg, altura: 1,81m. IMC: 27,13. Alergia alimentaria a los frutos secos.
Necesidad 3: Eliminación. Refiere disminución en el número de deposiciones.
Necesidad 4: Movilización. Sedentaria.
Necesidad 5: Sueño-reposo. Dificultad para conciliar el sueño, toma Lorazepam por las noches.
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse. No se observan alteraciones.
Necesidad 7: Termorregulación. Temperatura por encima de 38⁰C.
Necesidad 8: Higiene e integridad de la piel. Aspecto adecuado, piel limpia e hidratada. Ducha diaria.
Necesidad 9: Seguridad. No se observan alteraciones.
Necesidad 10: Comunicación. Vive solo, pero presenta una buena red de apoyo familiar. Se relaciona adecuadamente con su entorno.
Necesidad 11: Creencias y valores. Preocupación por su estado de salud en los últimos días.
Necesidad 12: Ocuparse y realizarse. Jubilado, se ocupa de las tareas de casa.
Necesidad 13: Ocio. Acude a un centro de día dos días a la semana.
Necesidad 14: Aprendizaje. No se observan alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

Dominio 2: Nutrición: (00233) Sobrepeso.
Dominio 3: Eliminación e intercambio: (00011) Estreñimiento.
Dominio 11: Seguridad-protección: (00046) Deterioro de la integridad cutánea, (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Centrándonos en el caso de la gangrena de Fournier se van a desarrollar solamente los diagnósticos de enfermería de (00046) Deterioro de la integridad cutánea, y (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p herida quirúrgica:

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. o Invasión de las estructuras corporales o destrucción de las capas de la piel (dermis) o alteración de la superficie de la piel (epidermis).

Objetivos (NOC):
- (1004): Estado nutricional.
- (1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- (1103): Curación de la herida: por segunda intención.
Intervenciones (NIC):
- (740): Cuidados del paciente encamado.
- (840): Cambio de posición.
- (1100): Manejo de la nutrición.
- (3520): Cuidados de las úlceras por presión.
- (3540): Prevención de las úlceras por presión.
- (3590): Vigilancia de la piel.
- (3660): Cuidados de las heridas.
- (7040): Apoyo al cuidador principal.

(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Susceptible de sufrir una invasión de organismo patógenos de la herida quirúrgica que puede comprometer la salud.

Objetivos (NOC):
- (1102): Curación de la herida.
- (1842): Conocimiento: control de la infección.
- (1924): Control del riesgo: proceso infeccioso.
- (6550): Protección contra las infecciones.
Intervenciones (NIC):
- (6540): Control de las infecciones:
  - Lavarse las manos antes y después de cada actividad.
  - Fomentar el reposo.
  - Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano adecuado.
  - Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías.
  - Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  - Administrar tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
  - Instruir al paciente y cuidadores sobre los signos y síntomas de infección.
  - Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- (6550): Protección contra las infecciones:
  - Observar signos y síntomas de infección sistémica y local.
  - Usar antibióticos en caso necesario.
  - Enseñar al paciente y a la familia cómo evitar infecciones.
  - Limitar el uso de visitas si es necesario.
  - Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- (3440): Cuidado del sitio de incisión:
  - Inspeccionar el sitio de incisión en busca de signos de infección.
  - Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
  - Aplicar antiséptico según prescripción.
  - Enseñar al paciente a minimizar la tensión en la zona de la herida.