Valoración de enfermería en paciente politraumatizado. Caso clínico

 

AUTORES

1. Andrea Nieto Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa Zaragoza.
2. Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
3. Raquel Arcas Callén. Enfermera Interna Residente Geriatría, primer año, Hospital Universitario San Jorge Huesca.
4. Cristina Piedrafita Rueda. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge Huesca.
5. Laura Moreno Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
6. Jaime Reyes Florido. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Se trata el caso de una mujer politraumatizada de 70 años de edad la cual sufrió un accidente de coche mientras viajaba con sus nietos, debido a una distracción con el teléfono móvil del vehículo culpable, dejándoles secuelas físicas y psicológicas. Se realizará la valoración de enfermería correspondiente con la cual se proponen unos diagnósticos, resultados e intervenciones mediante la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, trauma, móvil, valoración de enfermería.

ABSTRACT

This is the case of a 70 year old polytraumatized woman who suffered a car accident while traveling with her grandchildren, due to a distraction with the mobile pone of the guilty vehicle, leaving them with physical and psychological sequelae. The corresponding nursing assessment will be carried out with which diagnoses, results and interventions are proposed using the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

KEY WORDS

Multiple trauma, trauma, phone, nursing assessment.

INTRODUCCIÓN

Según la fundación Línea Directa, en España, se registra anualmente un promedio de aproximadamente 7.890 accidentes con víctimas debido al uso del teléfono móvil, y se estima que unas 390 personas fallecen en estos accidentes.

El trauma se puede describir como una lesión grave en el cuerpo, causada por la exposición repentina a diferentes formas de energía (como fuerza física, temperatura, electricidad, sustancias químicas o radiación) en cantidades que superan los límites de resistencia física¹.

El paciente con múltiples traumatismos (politraumatizado) es aquel que experimenta lesiones traumáticas en varios órganos o sistemas, con efectos que afectan a todo el cuerpo y pueden ser potencialmente mortales. En los países occidentales, los traumas son la principal causa de muerte en personas menores de 45 años y la quinta causa de mortalidad en general, además de generar una alta incidencia de enfermedad y discapacidad, lo que implica un costo socioeconómico significativo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

• Edad: 70 años
• Unidad de gestión clínica: Urgencias.
• Tipo de ingreso: Observación de urgencias.
• Alergias conocidas: penicilina.

 

Antecedentes personales:

• Cáncer de cérvix resuelto con radioterapia y quimioterapia.
• Operada de cataratas hace más de 10 años.
• Ex fumadora de 20 cigarrillos diarios.

 

Antecedentes familiares:

• Padre fallecido por cáncer de pulmón.

 

Enfermedad actual:

Politraumatizada, con derrame pleural y fractura de tibia.

Signos vitales y antropométricos:

• Saturación O2: 95 % con gafas nasales cuando la necesita.
• Tª: 36.3º
• TA: 110 / 84
• FC: 74 rpm
• FR: 15 rpm
• Peso: 65 kg
• Talla: 167 cm
• Nivel de conciencia: consciente y alerta.

 

Escalas:

• Índice de Barthel: 25/100 (dependencia severa)
• Test de Pfeiffer: 0/8 (sin sospecha de deterioro cognitivo)
• Glasgow: 15 (normal)

 

Pruebas complementarias:

• PCR COVID: negativo.
• EKG.
• RX de tórax.
• Analítica sanguínes.

 

Tratamiento médico

• Omeprazol 40 mg – 24 h
• Paracetamol 1 g – 6 h
• Metamizol 500 mg – 8 h
• Naproxeno 550 mg – 12 h
• Furosemida 20 mg – 24 h
• Tramadol clorhidrato 3,5 / paracetamol 323 mg – 12 h
• Enoxaparina rovi 4000 UI – 24 h

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

(1). NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

Tiene dificultad para respirar por lo que cuando tiene una saturación baja se le pone oxígeno.

Sala limpia y con ventilación correcta

(2). NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTE

La paciente se encuentra en dieta absoluta debido a que está a la espera de que la operen de la fractura de tibia.

(3). NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Orina de aspecto normal. Heces normales. No presenta incontinencia urinaria.

Porta absorbentes y además presenta estreñimiento.

(4). NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

La paciente presenta un problema que le dificulta la movilidad. No realiza ningún tipo de ejercicio físico.

No se levanta de la cama para nada, precisa de ayuda. Índice de Barthel: puntuación de 25 (dependencia severa para las ABVD).

(5). NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Tiene un horario de sueño estable, no precisa de ayuda para descansar.

(6). NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Es capaz de escoger la ropa adecuada a cada circunstancia, pero actualmente necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

(7). NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

La sala de observación donde se encuentra está perfectamente climatizada. Es friolera por lo que para adaptarse a los cambios de temperatura usa mantas.

(8). NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Su aspecto general es aseado, limpio y cuidado. Sus uñas, cabello e higiene dental tienen buen aspecto. Se interesa en mantener las medidas higiénicas.

Precisa ayuda para la higiene corporal.

(9). NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Está vacunada correctamente con todas las vacunas que le corresponden. No fuma actualmente ni consume drogas ilegales y/o estupefacientes

No tiene antecedentes de caídas. Se encuentra cansada y sin fuerzas, pero agradecida de que no haya pasado nada más grave en el accidente.

(10). NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES.

Expresa sus ideas y emociones.

Su estado habitual es tranquilo, pero cuando se acuerda de que la tienen que operar se pone muy nerviosa. La relación con su núcleo familiar es muy buen.

(11). NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES

Es atea.

(12). NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Participa en la toma de decisiones. Ha trabajado toda su vida de limpiadora.

(13). NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Actualmente en reposo absoluto. Anteriormente a su accidente, le encantaba ver la televisión y salir a andar.

(14). NECESIDAD DE APRENDER. DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

Condición física y mental buena para el aprendizaje. Tiene interés por adquirir conocimientos respecto a su estado de salud.

Precisa orientación para su autocuidado.

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC

Diagnósticos de enfermería.

[00132] Dolor agudo r/c agente lesivo m/p conducta expresiva.

[00146] Ansiedad r/c estresores m/p expresa angustia.

[00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (vía venosa periférica).

Objetivos e intervenciones:

NANDA: [00132] Dolor agudo.

OBJETIVO: controlar el dolor lo máximo posible, preferiblemente antes de que la suban a quirófano

NOC: [1605] Control del dolor.

• INDICADORES:
  • [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
  • [160511] Refiere dolor controlado.

 

NIC: [2300] Administración de medicación.

• ACTIVIDADES:
  • Mantener la política y los procedimientos del hospital para una administración precisa y segura de los medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Notificar el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla.
  • Ayudarla a tomar la medicación.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

 

NANDA: [00146] Ansiedad.

OBJETIVO: Mejorar la ansiedad durante los días.

NOC: [1211] Nivel de ansiedad.

• INDICADORES:
  • [121105] Inquietud.
  • [121133] Nerviosismo.

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.

• ACTIVIDADES:
  • Escuchar con atención.
  • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Ayudar a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.

 

NIC: [5270] Apoyo emocional.

• ACTIVIDADES:
  • Comentar la experiencia emocional.
  • Explorar con ella qué ha desencadenado las emociones.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos.
  • Animarla a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo.

 

NANDA: [00004] Riesgo de infección.

OBJETIVO: evitar que se infecte la vía durante su ingreso.

NOC: [0703] Severidad de la infección.

• INDICADORES:
  • [70311] Malestar general.
  • [70334] Dolor.

 

NIC: [6540] Control de infecciones.

• ACTIVIDADES:
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Limpiar la piel de la paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
  • Instruir a la paciente acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar.

 

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

• ACTIVIDADES:
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

CONCLUSIÓN

En este caso se destaca la gravedad de las secuelas físicas y psicológicas sufridas tanto por ella como por sus nietos. La valoración de enfermería es crucial para identificar las necesidades del paciente a través de diagnósticos precisos y planificar intervenciones efectivas utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Este enfoque integral permitirá abordar tanto las lesiones físicas como el impacto emocional, promoviendo una recuperación más completa y mejorando la calidad de vida de la paciente y su familia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Espinoza José Miguel. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Acta méd. peruana  [Internet]. 2011  Abr [citado  2024  Ago  1] ;  28( 2 ): 105-111. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200007&lng=es.
2. Martínez Chamorro E, Ibáñez Sanz L, Blanco Barrio A, Chico Fernández M, Borruel Nacenta S. Manejo y protocolos de imagen en el paciente politraumatizado grave. Radiología [Internet]. 2023 [citado 2024 Ago 1] ;65:S11–20. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2022.09.003
3. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [actualizado 2014; citado el 1 de agosto de 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/