Caso clínico: paciente con dolor abdominal

AUTORES

1. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
6. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Uno de los motivos de consulta médica más frecuente es el dolor abdominal. Un gran número de patologías cursan con este síntoma tan común. Estas pueden ser de niveles de gravedad muy dispares por lo que va a ser de gran importancia una buena exploración del paciente.

A continuación, se expone el caso de una mujer de 53 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por un episodio de dolor abdominal que, en los últimos días, además, ha manifestado fiebre.

Finalmente resultó ser el síntoma de una patología maligna.

Se elabora un proceso enfermero individualizado mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se exponen diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, los objetivos (NOC), las intervenciones (NIC) respectivas y se realizan actividades.

Tras 10 días ingresada en el hospital, con un estudio completo de su patología es dada de alta para poder seguir el tratamiento desde su domicilio.

PALABRAS CLAVE

Dolor, abdomen, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

One of the most frequent reasons for medical consultation is abdominal pain. Many pathologies are associated with this common symptom. These can be of very different levels of severity, so a good examination of the patient will be of great importance.

Below is the case of a 53-year-old woman who came to the hospital emergency department for an episode of abdominal pain which, in recent days, had also developed fever.

Finally, it turned out to be the symptom of a malignant pathology.

An individualized nursing process is developed using Virginia Henderson’s 14 needs model.

Nursing diagnoses are presented according to the NANDA taxonomy, the objectives (NOC), the respective interventions (NIC) and activities are carried out.

After 10 days admitted to the hospital, with a complete study of her pathology, she is discharged to be able to continue treatment from home.

KEY WORDS

Pain, abdomen, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es un motivo de consulta médica frecuente que cuenta con un amplio diagnóstico diferencial en el que se encuentran patologías de diferente gravedad.

Resulta de gran importancia realizar una correcta anamnesis y exploración física del paciente para poder orientar el diagnóstico de una forma precisa, así como el tratamiento adecuado en cada caso¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por dolor abdominal de predominio hipogástrico que los últimos días ha manifestado fiebre de hasta 38ºC de predominio vespertino. No ha presentado vómitos ni alteraciones en la deposición durante los últimos meses. No melenas ni sangrado digestivo. Manifiesta astenia intensa. No refiere pérdida de peso.

Vive en su domicilio con su marido de 54 años y su hija de 20 años. Trabaja como telefonista en un despacho de abogados.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Asma bronquial.

Medicación Actual: Ebastel forte flas 20 mg cada 24 Horas.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión Arterial: 147/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 97 p.m., Temperatura: 36, 4º, Saturación de Oxígeno: 96%.

Paciente orientada, consciente, buen estado general, normocoloreada y normohidratada.

Auscultación Cardiaca: Rítmico.

Auscultación Pulmonar: Normoventilación.

Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de hipogastrio derecho donde se palpa clara masa local.

EEII: No edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica:

-Bioquímica: pH 7.42, bicarbonato 23.7, glucosa 121, Na 141, K 4, Ca 4.9, GOT 16, GPT 10, LDH 195, PCR 21, creatinina 1.18, bilirrubina 0.28.

-Hemograma: leucocitos 12000, neutrófilos 81%, HB 8, Hto 24%, VCM 81.

TAC abdomen:

Probable adenocarcinoma de ciego localmente avanzado (T4N1M0).

Sin perforación, obstrucción del tracto o abscesos.

EVOLUCIÓN:

Paciente con dolor abdominal en flanco e hipocondrio derecho a la que se realiza un TAC en el que se evidencia un tumor de 10 cm de ciego que atrapa uréter derecho. No refiere náuseas ni vómitos, ni síndrome miccional; ha tenido febrícula vespertina, en urgencias se mantiene afebril. Ausencia de signos de infección en análisis.

Refiere orina clara y deposición diarreica hoy en contexto de nerviosismo ante el diagnóstico de su enfermedad.

PLAN:

– Se inicia Antibioterapia empírica con Ceftriaxona 2 gr IV.

– Se cursan Hemocultivos y Urocultivo.

– Se pautado paracetamol y nolotil si precisa.

– Se solicita colonoscopia + biopsia.

– Ingreso hospitalario en planta de Digestivo para completar estudio y valorar opciones terapéuticas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Mediante una recogida de datos se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson:

. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: Ritmo y frecuencia respiratorios normales.

. NECESIDAD DE NUTRICIÓN: Actualmente a dieta líquida para preparación de colonoscopia. Previamente alimentación autónoma en domicilio.

. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Actualmente reposo relativo por lo que puede ir al baño a realizar sus necesidades.

. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: Actualmente reposo relativo. Previamente movilidad autónoma.

. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO: Descanso alterado por la aparición de dolor y preocupación por su estado de salud.

. NECESIDAD DE VESTIRSE: Se viste con normalidad y de forma autónoma.

. NECESIDAD DE TEMPERATURA CORPORAL: Normotermia en el momento actual.

. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL: Buen aspecto de la piel, cabello y mucosas. Higiene diaria y autónoma.

. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS DEL EXTERIOR: Consciente y orientada.

. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Preocupación por su estado de salud actual.

. NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS: Religiosa. Católica practicante.

. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Trabaja como telefonista en un despacho de abogados desde hace más de 20 años.

. NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS: Va al cine y teatro con su marido. Queda con sus amigas.

. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Interés por conocer acerca de su estado de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2,3,4

NANDA: 00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud.

NOC:

. Nivel de ansiedad.

. Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

. Técnicas de relajación.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

. Reduciremos o eliminaremos los estímulos que crean miedo o ansiedad a la paciente.

. Permaneceremos con la paciente.

. Instruiremos a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad: técnicas de respiración lenta, distracción o meditación.

. Enseñaremos a llevar una respiración lenta y profunda.

NANDA: 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c ansiedad, preocupación por estado de salud actual.

NOC:

. Sueño.

NIC:

. Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

. Comprobaremos el esquema de sueño y observaremos las circunstancias psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

. Comentaremos técnicas para favorecer el sueño.

. Registraremos el número de horas de sueño de la paciente.

. Animaremos a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

. Ayudaremos a la paciente a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bourrillon A. Dolor abdominal. Elsevier-Masson; 2009.
2. Luis MT. Los diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
3. Moorhead S. Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 5º ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagnes Cm. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6º ed. Barcelona: Elsevier; 2014.