Tromboembolismo pulmonar. Caso clínico

20 marzo 2024

AUTORES

  1. Lucía Izaguerri Tella. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Raquel Adán Sagaste. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Karima Douh Cherif. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Viorica Fasie. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Esther Frauca Rodríguez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Andrea Giménez Calvo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular seguida de los accidentes cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica. En muchos casos no se presentan síntomas, siendo su descubrimiento de manera accidental, aunque existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a la enfermedad. Además, el TEP presenta signos y síntomas algo inespecíficos, que se suelen relacionar tanto a nivel periférico en extremidades como a nivel respiratorio.

A continuación, se presenta un caso clínico procedente de urgencias cuyo diagnóstico final es el de tromboembolismo pulmonar. Se realiza con él una valoración según las necesidades de Virginia Henderson y encontramos tres diagnósticos de enfermería aplicables al mismo.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, trombosis de vena profunda, ecografía doppler, anticoagulantes.

ABSTRACT

Pulmonary embolism (PE) is the third leading cause of cardiovascular death followed by stroke and ischemic heart disease. In many cases, there are no symptoms, being their discovery accidentally, although there are several risk factors that can predispose to the disease. In addition, PE presents somewhat non-specific signs and symptoms, which are usually related peripherally in the extremities and respiratory.

Next, a clinical case from the emergency room whose final diagnosis is pulmonary embolism is presented. An assessment was made with it according to the needs of Virginia Henderson and we found three nursing diagnoses applicable to it.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, venous thrombosis, ultrasonography doppler, anticoagulants.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa de muerte cardiovascular seguida de los accidentes cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica. Asimismo, es destacable por su morbimortalidad, por la necesidad de hospitalización a nivel global y por ser la causa evitable de muerte más frecuente en la atención especializada. El TEP se engloba dentro de la enfermedad tromboembólica venosa (TEV), que incluye también a la trombosis venosa profunda (TVP) siendo ambas complicaciones de ésta1,2.

En muchos casos no se presentan síntomas, siendo su descubrimiento de manera accidental o siendo detectado tras la muerte por su aparición como muerte súbita en algunos casos. Existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a la enfermedad a nivel genético mediante trombofilias hereditarias (mutaciones del factor V de Leiden, gen de protrombina, déficit de la proteína C, S o de la antitrombina III, entre otros)2.

Por otro lado, existen otros factores relacionados con la edad (a mayor edad mayor riesgo) y otras enfermedades como el presentar antecedentes de otros tromboembolismos venosos, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o sufrir un proceso oncológico. También se pueden relacionar con factores como periodos de inmovilización largos, sufrir fracturas y otros traumatismos, largos postoperatorios (especialmente de rodilla o cadera) o el tabaquismo. De la misma manera, se ha visto que el tomar anticonceptivos orales o someterse a la terapia hormonal sustitutiva también son factores desencadenantes1,2.

El TEP puede ser de difícil diagnóstico por presentar signos y síntomas algo inespecíficos, que se suelen relacionar tanto a nivel periférico mediante signos de TVP en extremidades (dolor de la zona afectada, edema, calor, presencia de los signos de Olow -dolor de los gemelos-, de Homans -dolor al flexionar el pie- y de Pratt -presencia de un cordón indurado-) como especialmente a nivel respiratorio (disnea e hipoxemia, hipocapnia, dolor torácico, tos, hemoptisis), aunque en algunos perfiles la saturación de oxígeno puede resultar normal. Otras manifestaciones pueden ser mediante taquicardia y cuadros febriles o sincopales2-4.

Para identificar la clínica se pueden utilizar diferentes escalas para valorar el riesgo y la probabilidad de TEP como son las escalas de Wells y de Ginebra, basadas en los factores de riesgo y la sintomatología facilitando el diagnóstico. El diagnóstico, por tanto, se basa tanto en la detección de la clínica y de los factores de riesgo, así como en la realización de diversos exámenes complementarios1,2.

Entre las pruebas diagnósticas de laboratorio, una que tiene alta sensibilidad para descartar el TEP es el Dímero-D, marcador que muestra la descomposición de un coágulo, por tanto, si sus valores están altos son indicativos de alguna alteración en la coagulación2.

Además, como existen alteraciones en el intercambio de gases, mediante una gasometría arterial se puede valorar el grado de hipoxemia y disminución de la presión arterial de oxígeno, así como el grado de hipocapnia y disminución de la presión arterial de CO2 como respuesta compensatoria de la hiperventilación producida2.

Igualmente, se pueden detectar signos de leucocitosis, alteración de proteínas cardiacas por daño miocárdico (proteína cardiaca de unión a los ácidos grasos PCUAG, troponina T, péptido natriurético cerebral PNC, fragmento N-terminal de su prohormona NT-proPNC) y alteración de marcadores que indican lesión renal aguda2.

Por otro lado, la realización de un electrocardiograma no es una prueba muy específica, pero puede ayudar a descartar otras patologías y éste puede resultar alterado en caso de TEP mostrando taquicardia sinusal, bloqueos de rama derecha, desviación del complejo QRS hacia la derecha, inversión de la onda T o depresión del segmento ST en zonas precordiales derechas1,2.

De la misma manera, se puede realizar un ecocardiograma para valorar la funcionalidad del corazón y el grado de sobrecarga por alteración en el circuito pulmonar. Algunos signos que se pueden apreciar son la dilatación y la disminución de contractilidad del ventrículo derecho o incluso la visualización directa de trombos1,2.

A nivel de pruebas de imagen, si el TEP está relacionado con una TVP como ocurre la mayoría de las veces, es de utilidad la realización de una ecografía venosa que tiene alta sensibilidad para detectar trombos en las extremidades2.

Por otro lado, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada es considerada un buen método diagnóstico para visualizar la circulación arterial pulmonar mediante la administración de contraste yodado. También se incluyen en este apartado la angiografía por resonancia o la gammagrafía pulmonar2.

El tratamiento habitual para el TEP y TVP es la anticoagulación. El protocolo a seguir se basa en inicio con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y posteriormente el uso de anticoagulantes orales como los antagonistas de la vitamina K. Éstos últimos no pueden usarse solos inicialmente por aumento del riesgo trombótico durante los primeros días1.

Sin embargo, si existe contraindicación absoluta de anticoagulación, recurrencia sin anticoagulación efectiva o recurrencia y baja reserva cardiopulmonar, existe la posibilidad del tratamiento endovascular mediante trombectomías o el filtro de vena cava inferior1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta un caso clínico cuyo diagnóstico final es el de tromboembolismo pulmonar.

Un paciente varón de 60 años acude al servicio de urgencias por problemas de extremidades. Refiere sensación de tener el brazo izquierdo más inflamado que el derecho, como adormecido y con cierta pesadez. No se aprecia calor, aunque sí refiere dolor y enrojecimiento. La movilidad está conservada.

El paciente comenta haber tenido últimamente mucho tiempo el brazo inmovilizado por una fractura de clavícula. Comenta sensación de disnea. No refiere cefalea ni dolor torácico.

Constantes: Tensión arterial de 153/94, frecuencia cardiaca de 122 lpm, saturación de oxígeno de 94%, temperatura de 36,5ºC.

Antecedentes personales:

  • Independiente para las actividades de la vida diaria.
  • AM: diabetes mellitus tipo 2, déficit de vitamina B12, asma bronquial. Fractura de clavícula.
  • AQ: apendicitis.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta el momento.
  • Fumador de medio paquete diario de tabaco.

 

Medicación habitual:

  • Metformina/Sitagliptina 850 mg/50 mg 1 comprimido/2 veces al día.
  • Optovite B12 1000 mcg 1 ampolla/mes.
  • Ventolin 100 mcg/inhalación de forma ocasional.

 

Anamnesis:

  • Paciente consciente y bien hidratado, con buena perfusión.
  • Auscultación cardiaca: taquicardia rítmica.
  • Auscultación pulmonar: buena ventilación. Sin taquipnea.
  • Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación.
  • Se aprecia edema y ligero eritema en brazo izquierdo sin calor. Se presencia cordón venoso en vena colateral. Pulso radial y cubital presentes.

 

Tras la exploración, se realizan una serie de pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal a 120 lpm. Taquicardia.
  • Analítica de sangre con los siguientes datos de interés:
    • Bioquímica: glucosa 234 mg/dL, proteína C reactiva 0,69 mg/dL. Enzimas cardiacas normales.
    • Hemograma: neutrófilos% 78.1%, linfocitos% 18.3%, CHCM 35 g/dL.
    • Coagulación: Fibrinógeno derivado 472 mg/dL. Dímero D** 4825 ng/mL.
  • Gasometría arterial:
    • pCO2: 31.4 mmHg.
    • pO2: 69.4 mmHg.
    • Exceso de base: -2.6 mmol/L.
    • CO2 total: 48.3 mmol/L.
    • Saturación de oxígeno: 93.7%.

 

Se administra oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto. Se canaliza acceso venoso periférico y se administra 500 cc de suero fisiológico 0,9% de mantenimiento. Se monitoriza al paciente para su control.

Se cursa ecografía Doppler de miembro superior venoso izquierdo donde se sugiere la presencia de trombosis parcial intraluminal. Se realiza diagnóstico de TEP derivado de una TVP en la extremidad superior izquierda. Se amplía estudio con la realización de angio-TAC pulmonar.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

Se realiza una valoración según las necesidades de Virginia Henderson para valorar los campos en los que hay alguna alteración y, por tanto, se debe actuar por parte de enfermería5.

Necesidad de respirar normalmente.

Alterada. Presencia de saturación de 94%. Antecedentes de asma bronquial. Fumador de medio paquete de tabaco diario.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Alterada. No absorbe bien la vitamina B12.

Necesidad de eliminar normalmente.

No alterada. Independiente.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Alterada. Se está recuperando de una fractura de clavícula.

Necesidad de dormir y descansar.

No hay información suficiente.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

Alterada. Limitación de movimiento por reposo del brazo tras fractura de clavícula.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

No alterada. Afebril.

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel.

Alterada. Eritema en brazo izquierdo. Para el resto, no alterada. Independiente para realizar la higiene corporal.

Necesidad de evitar los peligros ambientales.

No alterada. Está consciente.

Necesidad de comunicarse.

No alterada. No padece ninguna alteración sensorial.

Necesidad de vivir según sus creencias.

No hay información suficiente.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

No hay información suficiente.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No hay información suficiente.

Necesidad de aprendizaje.

No alterada. Muestra interés por su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Encontramos tres diagnósticos de enfermería aplicables al caso6:

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases.

Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p taquicardia.

NOC: [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

NIC:

  • [3350] Monitorización respiratoria.
  • [4232] Flebotomía: muestra de sangre arterial.
  • [4238] Flebotomía: muestra de sangre venosa.
  • [7690] Interpretación de datos de laboratorio.
  • [3320] Oxigenoterapia.

 

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

NIC:

  • [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
  • [2300] Administración de medicación.
  • [4270] Manejo de la terapia trombolítica.
  • [4120] Manejo de líquidos.
  • [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.

 

NOC [0408] Perfusión tisular: pulmonar.

NIC:

  • [4232] Flebotomía: muestra de sangre arterial.
  • [3390] Ayuda a la ventilación.
  • [3350] Monitorización respiratoria.
  • [3320] Oxigenoterapia.

 

NANDA [00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.

Definición: susceptible de presentar disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario.

NOC [0422] Perfusión tisular.

NIC:

  • [7690] Interpretación de datos de laboratorio.
  • [2080] Manejo de líquidos/electrólitos.

 

NOC [1619] Autocontrol: diabetes.

NIC:

  • [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
  • [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • [5246] Asesoramiento nutricional.

 

NOC [1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.

NIC:

  • [5250] Apoyo en la toma de decisiones.
  • [5390] Potenciación de la autoconciencia.

 

NOC [1932] Control del riesgo: trombos.

NIC:

  • [5246] Asesoramiento nutricional.
  • [4104] Cuidados del embolismo: periférico.
  • [4106] Cuidados de embolismo: pulmonar.
  • [2120] Manejo de la hiperglucemia.
  • [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.

 

NANDA [00291] Riesgo de trombosis.

Definición: susceptible de obstrucción de un vaso sanguíneo por un trombo que puede desprenderse y alojarse en otro vaso, que puede comprometer la salud.

Riesgo de trombosis r/c tabaquismo, estilo de vida sedentario m/p enfermedades vasculares.

NOC [1932] Control del riesgo: trombos.

NIC:

  • [6520] Análisis de la situación sanitaria.
  • [4104] Cuidados del embolismo: periférico.
  • [4106] Cuidados del embolismo: pulmonar:
  • [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.

 

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

NIC:

  • [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
  • [2300] Administración de medicación.
  • [4270] Manejo de la terapia trombolítica.
  • [4120] Manejo de líquidos.
  • [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.

 

NOC [0408] Perfusión tisular: pulmonar.

  • [4232] Flebotomía: muestra de sangre arterial.
  • [3390] Ayuda a la ventilación.
  • [3350] Monitorización respiratoria.
  • [3320] Oxigenoterapia.

 

CONCLUSIONES

Una vez realizado el diagnóstico, en urgencias se comienza con el tratamiento anticoagulante basado en la administración de Bemiparina sódica (Hibor) 10.000 UI por vía subcutánea.

El paciente presenta una saturación de oxígeno del 99% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Se encuentra estable, presenta buena perfusión y mantiene pulsos radial y cubital. No presenta dolor torácico ni cefalea, aunque refiere sensación de disnea que ha disminuido un poco, pero persiste.

Tensión arterial de 150/93, mantenida, sin variaciones. Frecuencia cardiaca de 105 lpm, menos taquicárdico.

Se comenta el caso con unidad de cuidados intensivos para ingreso con el fin de su observación y estabilización.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sandoval J, Florenzano M. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Rev Med Clin Condes [revista en Internet]. 2015 [acceso 4 de agosto de 2023]; 26(3): [338-343]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864015000681
  2. Machado L, Dimakis DA. Enfoque diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Acta med grupo Ángeles [revista en Internet]. 2017 [acceso 4 de agosto de 2023]; 15(1). Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032017000100036
  3. Montes RS, Guevara DB, Loor MM. Trombosis venosa profunda. Dom cienc [revista en Internet]. 2022 julio-septiembre [acceso 4 de agosto de 2023]; 8(3): [2496-2509]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8635179
  4. Flores DA, Félix CA, Panamá EE, Mediavilla DM. Trombosis venosa profunda como manifestación inicial de la enfermedad de Whipple. Recimundo [revista en Internet]. 2021 [acceso 4 de agosto de 2023]; 5(3): [405-413]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8075382
  5. Enfermeriaactual.com, Necesidades Básicas Humanas [sede Web]. Funciden; 17 de junio de 2022 [acceso 14 de agosto de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  6. NNNconsult.com [sede Web]. Elsevier; 2023 [acceso 29 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda

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