Caso clínico. Paciente con nefropatía diabética en tratamiento con hemodiálisis

 

AUTORES

1. Paula Serrano Jiménez. Enfermera, Servicios Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Nuria Valera Villanueva. Enfermera, Servicios Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Lucia Carilla Sanromán. Enfermera, Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
4. Noelia Corella Romero. Enfermera, Servicios Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Maria Gómez Pellejero. Enfermera, Servicios Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

La enfermedad renal producida por nefropatía diabética se da en aquellas personas con Diabetes Mellitus con un mal control de la enfermedad. Es una de las complicaciones microvasculares de esta enfermedad metabólica. Todo esto da lugar a una insuficiencia renal crónica donde los riñones son incapaces de filtrar la sangre y, por ello, de extraer los productos tóxicos por lo que se acumulan.

Para poder mantener la sangre libre de tóxicos es necesario el reemplazo renal mediante hemodiálisis, diálisis peritoneal o, por último, el trasplante renal.

La hemodiálisis utiliza máquinas y filtros específicos que filtran la sangre y todos sus componentes para devolverla al organismo limpia y sin productos tóxicos. Se realiza mediante accesos vasculares específicos en los pacientes como son las fístulas arteriovenosas o los catéteres vasculares centrales.

Se presenta un caso de un paciente con nefropatía diabética que ha derivado en una Enfermedad Renal Crónica y se encuentra en tratamiento con hemodiálisis. En este paciente el trasplante renal se ha rechazado debido a las múltiples patologías que presenta.

Se realiza una valoración integral del paciente mediante las necesidades básicas de Virginia Henderson para elaborar posteriormente un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía de NANDA-I. Los diagnósticos que hemos escogido han sido: deterioro de la eliminación urinaria, deterioro de la movilidad física y riesgo de infección.

PALABRAS CLAVE

Diálisis renal, insuficiencia renal crónica, nefropatía diabética.

ABSTRACT

Kidney disease caused by diabetic nephropathy occurs in people with diabetes mellitus with poor control of the disease. It is one of the microvascular complications of this metabolic disease. All this results in chronic renal insufficiency where the kidneys are unable to filter the blood and, therefore, to remove the toxic products, which is why they accumulate.

In order to keep the blood free of toxins, kidney replacement by haemodialysis, peritoneal dialysis or, finally, kidney transplantation is necessary.

Haemodialysis uses specific machines and filters that filter the blood and all its components to return it to the body clean and free of toxic products. It is performed using specific vascular accesses in patients such as arteriovenous fistulas or central vascular catheters.

A case is presented of a patient with diabetic nephropathy that has led to Chronic Kidney Disease and is being treated with haemodialysis. In this patient, the renal transplant was rejected due to the multiple pathologies he presented.

A comprehensive assessment of the patient was carried out using the basic needs of Virginia Henderson in order to subsequently draw up an individualised care plan following the NANDA-I taxonomy. The diagnoses chosen were: impaired urinary elimination, impaired physical mobility and risk of infection.

KEY WORDS

Renal dialysis, renal insufficiency chronic, diabetic nephropathies.

INTRODUCCIÓN

La diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia debido a defectos en la secreción y acción de la insulina. Se necesita un correcto seguimiento y tratamiento de esta para evitar las complicaciones que esta puede derivar en el organismo.

Las complicaciones de la Diabetes se clasifican en dos grupos:

• Complicaciones agudas como hipoglucemia, hiperglucemia o acidosis láctica.
• Complicaciones crónicas, que a su vez se dividen en dos subgrupos:
  • Microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía (causa pie diabético).
  • Macrovasculares: afectan a arteria en general (arteriosclerosis) y producen enfermedad cardiaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica¹.

 

En este artículo nos vamos a centrar en la nefropatía diabética. Es una de las complicaciones microvasculares tanto de la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2 y es considerada la principal causa de la Enfermedad Renal Crónica^2,3. La hiperglucemia crónica degenera los glomérulos y da lugar a daño vascular produciendo una disminución de la tasa de filtración. Esto da lugar a la Enfermedad Renal, haciendo que los riñones no sean capaces de eliminar los productos del metabolismo en la sangre y de regular el equilibrio electrolítico. Para que se pueda realizar la limpieza correcta de la sangre, existen tres terapias principales como son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante de riñón.

La hemodiálisis (diálisis por vía hemática) es un procedimiento invasivo de sustitución renal llevada a cabo mediante máquinas y filtros especiales que filtran la sangre, extrayendo los productos tóxicos resultantes del metabolismo que se acumulan en la sangre. Para ello se emplean fístulas arteriovenosas o catéteres venosos centrales temporales o permanentes^4,5. Este procedimiento puede dar lugar a una serie de complicaciones, tales como infección del punto de entrada, hipotensión arterial, cefalea, trastornos del ritmo cardiaco, temblores, calambres, etc., a parte de las complicaciones propias de las enfermedades de base como la diabetes o la hipertensión.

Por todo el riesgo que conlleva la hemodiálisis es importante que los pacientes tengan un buen autocuidado, tanto de los accesos vasculares como de la alimentación, hidratación y de las patologías que presente⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 71 años. Acude a la unidad de diálisis de su hospital de referencia cuatro días a la semana para realizar hemodiálisis debido a insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética. No presenta alergias.

Antecedentes clínicos: HTA, diabetes Mellitus tipo II, dislipemia e hiperuricemia, arteriosclerosis, ERC secundaria a nefroangioesclerosis por nefropatía diabética, hiperparatiroidismo secundario, amputación del 5º dedo del pie derecho e izquierdo, derrame pleural. Lleva en hemodiálisis desde el 2015. Contraindicación temporal de trasplante de riñón.

Medicación habitual: Plavix 75 mg, Omeprazol 20mg, Insulina, Pentoxifilina 400mg, Velphoro 500mg, Renvela, Fosrenol 1000 mg, hidroferol, resincalcio, Nitroderm, Mimpara, Enantyum si precisa.

No necesita aislamiento, no es portador de sueros ni de sonda vesical u urinaria. No lleva drenajes.

Portador de vía central→ catéter yugular izquierdo permanente tipo Tesio.

Presenta dolor al andar por las úlceras en los pies.

 

VALORACIÓN:

Se realiza una valoración integral e individualizada según las necesidades básicas de Virginia Henderson.

• Respirar: no tiene dificultad para respirar. No presenta ni tos ni expectoración. No es fumador.
• Comer y beber: dieta especial diabética sin sal. Bebe sobre 1L de agua al día. Se suele beber 0,5 L más de lo que se orina al día, no se recomienda superar esa cantidad. No presenta signos de deshidratación. No consume alcohol. No lleva prótesis dental. No precisa ayuda para alimentarse.
• Eliminación: no presenta sudoración excesiva ni vómitos. La eliminación urinaria es escasa. En cuanto a la eliminación intestinal, ocasionalmente presenta diarreas.
• Dormir y descansar: duerme sobre 6 h/día. No utiliza medicación para dormir.
• Mantener la temperatura corporal: normotermia y sensación térmica habitual de calor.
• Moverse y mantener la posición adecuada: sí que presenta dificultad a la hora de moverse, pero no utiliza ningún recurso para ello. Sí que necesita ayuda para la movilidad.
• Mantener la higiene y proteger la piel: tanto la higiene de la piel como la bucal es correcta. No presenta úlceras por presión, pero sí que presenta úlceras en el lugar de la amputación de los dedos de ambos pies. La piel está seca. No necesita ayuda para la higiene. En la escala de Norton presenta una puntuación de 16 que significa que posee un riesgo mínimo en el desarrollo de úlceras por presión.
• Evitar peligros: el paciente se encuentra consciente y orientado. Algunos días presenta ansiedad debido a su estado de salud. No presenta prurito. No precisa medidas de protección.
• Comunicarse: no presenta déficits sensoriales. Vive con la familia que le ayudan con sus cuidados, aunque es un paciente independiente.
• Creencias y valores: no solicita apoyo espiritual.
• Ocuparse de la propia realidad: está jubilado.
• Actividades recreativas: como actividades de ocio le gusta ver la televisión y leer. El ejercicio físico que realiza es escaso por la limitación de la movilidad que presenta.
• Aprendizaje: sí que precisa información sobre los autocuidados, incidiendo en la alimentación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realiza un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA-I^6,7.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016).

00016 – Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con la hemodiálisis manifestado por disminución de la diuresis.

• NOC:

 

(0503) Eliminación urinaria:

Indicadores:

50301 Patrón de eliminación.

50303 Cantidad de orina.

50307 Ingesta de líquidos.

(0504) Función renal:

Indicadores:

50418 Aumento de peso.

50423 Anemia.

50422 Malestar.

(0602) Hidratación:

Indicadores:

60211 Diuresis.

60212 Disminución de la presión arterial.

60226 Diarrea.

• NIC:

 

(0590) Manejo de la eliminación urinaria:

• Monitorizar la eliminación urinaria.
• Hacer balance entre ingesta de líquidos y diuresis.
• Observar retención de líquidos.

 

(4120) Manejo de líquidos:

• Pesar a cada día que vienen a diálisis y controlar evolución.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Controlar cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis.

 

(2100) Terapia de hemodiálisis:

• Realizar análisis bioquímico antes del tratamiento.
• Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.
• Ajustar presiones de ultrafiltración para extraer la cantidad adecuada de líquido.
• Poner en práctica el protocolo correspondiente si el paciente se hipotensa.

 

Deterioro de la movilidad física (00085).

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor por las úlceras en los pies manifestado por alteración en la marcha.

• NOC:

 

(0200) Ambular.

Indicadores:

20002 Caminar con marcha eficaz.

20014 Anda por la habitación.

20001 Soporta el peso.

(2102) Nivel de dolor.

Indicadores:

210206 Expresiones faciales de dolor.

210204 Duración de los episodios de dolor.

(0208) Movilidad.

Indicadores:

20801 Mantenimiento del equilibrio.

20806 Ambulación.

20805 Realización del traslado.

• NIC:

 

(1400) Manejo del dolor:

• Valoración del dolor.
• Observar signos no verbales de molestias.
• Administrar analgesia cuando lo precise.

 

(1660) Cuidados de los pies:

• Inspeccionar los pies ante posibles cambios en la piel.
• Realizar las curas prescritas por la cirujana.
• Educar sobre los cuidados que tiene que aplicar en los pies.

 

(3590) Vigilancia de la piel:

• Vigilar cambios en la zona de ulceración de los pies.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay infecciones.

 

Riesgo de infección

00004 – Riesgo de infección relacionado con la vía central.

• NOC:

 

(1105) Integridad del acceso para hemodiálisis.

Indicadores:

110501 Flujo de volumen de sangre a través del catéter.

110502 Coloración cutánea local.

110514 Tiempo de coagulación.

(1902) Control del riesgo.

Indicadores:

190203 Controla los factores de riesgo personales.

190205 Adapta las estrategias de control de riesgo.

190216 Reconoce cambios en el estado general de salud.

(0702) Estado inmune.

Indicadores:

70201 Infecciones recurrentes.

70201 Pérdidas de peso.

70214 Recuento absoluto leucocitario.

• NIC:

 

(6540) Control de infecciones:

• Asegurar técnica estéril a la hora de manipular la vía central.
• Administrar tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
• Poner en práctica las precauciones universales.

 

(6550) Protección contra las infecciones:

• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Inspeccionar el orificio de inserción del catéter central.
• Obtener muestras para cultivo.

 

CONCLUSIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica que da lugar a numerosas complicaciones tanto micro como macrovasculares. Una de las complicaciones microvasculares es la nefropatía diabética que conforme va progresando da lugar a una Enfermedad Renal Crónica donde los riñones pierden su funcionalidad y son incapaces de filtrar la sangre. Esta función tiene que ser reemplazada por diversos métodos como puede ser la hemodiálisis, que usa máquinas y filtros especiales para realizar el filtrado de la sangre.

Es importante un correcto manejo de los pacientes hemodializados para evitar las complicaciones de dicho proceso y de sus patologías de base.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Silca Calle AD, Torres Criollo LM, Bravo Salinas SE, Tello Coronel JP, Siguenza Bermeo MV, López Altamirano CJ. Risk factor of diabetic nephropathy in adults. AVFT. 2022; 41(2): 172-183. Disponible en: http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_aavft/article/view/26004
3. Villena Pacheco A. Factores de riesgo de nefropatía diabética. Acta Med Peru. 2021; 38(4): 283-94.
4. Abal R, Armida Y. Autocuidado de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis en el centro nefrológico Los Cipreses-Lima 2019.Universidad Norbert Wiener. 2020.
5. Sanchez-García A, Zavala-Méndez MC, Pérez-Pérez A. Hemodialisis: proceso no exento de complicaciones. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2012;20(3): 131-137.
6. Clasificación diagnósticos NANDA 2021-2023 [Internet]. El blog de Salusplay. 2023 [citado el 16 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-diagnositicos-de-enfermeria-nanda/
7. Escala NRCN. Indicadores de los Resultados NOC [Internet]. Gva.es. Disponible en: https://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/Resultados+de+Enfermer%C3%ADa+4%C2%AA%20edici%C3%B3n+%28NOC%29.pdf.