Nº de DOI:10.34896/RSI.2025.91.28.001
AUTORES
- María José Romero Meneses. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
- Laura Izquierdo Vilar. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
- María Consuelo Cánovas Bernal-Quirós. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
- Lorién Castán Pérez. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
- Paula López Salas. Enfermera de Dermatología. Hospital General Universitario Reina Sofía (Murcia, España).
- Patricia Pilar Tejada Josa. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
RESUMEN
Paciente de 72 años que acude a Urgencias el 22/1/2025, presentando dolor abdominal en ambos hipocondrios y vómitos desde el día anterior. A su llegada presenta fiebre de 38.7ºC, está
taquipneica y sudorosa. Se realiza TAC abdominal encontrando gran hernia de hiato, pancreatitis aguda necrotizante litiásica en cuerpo del páncreas con trombosis de vena esplénica, líquido libre pancreático y en ambos goteras y esteatosis hepática severa grado III/III, por lo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos.
La paciente mejora lenta pero progresivamente hasta recibir el alta en nuestra unidad e ingresar en medicina interna.
PALABRAS CLAVE
Litiasis, abdomen, dolor, pancreatitis.
ABSTRACT
72 year old patient who goes to the emergency room on 1/22/2025, presenting abdominal pain in both hypochondria and vomiting since the day before. Upon arrival he has a fever of 38.7ªC, he is tachypneic and sweaty. An abdominal CT scan was performed, finding large hiatal hernia, acute necrotizing lithiasic pancreatitis in body of pancreas with splenic vein thrombosis, fluid pancreatic free and in both leaks and severe hepatic steatosis grade III/III, for which reason he enters the intensive care unit.
The patient improves slowly but progressively until receiving the discharged to our unit and admitted to internal medicine.
KEY WORDS
Lithiasis, abdomen, pain, pancreatitis.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda es la inflamación del páncreas producida por las enzimas de la digestión que se activan y lesionan el tejido. La mayoría de los casos de pancreatitis ocurren por alcohol, tabaco o por cálculos biliares, aunque pueden darse por otras causas. Pueden ser intersticiales o necrotizantes1.
La colecistopancreatitis aguda necrotizante litiásica es una forma grave de pancreatitis aguda, en la que el páncreas se inflama hasta tal punto que llega a necrosarse, producido por cálculos biliares y que en la mayoría de los casos lleva a un fallo multiorgánico. El diagnóstico de la enfermedad es clínico, hallazgos característicos en el estudio de imágenes y alteraciones en la analítica (enzimas pancreáticas, hepáticas, leucocitos…)1.
En cuanto a la sintomatología, es común dolor abdominal severo, vómitos, paciente sudoroso y pálido, fiebre, frecuencia cardiaca elevada, respiración rápida2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Respecto a la paciente de este caso clínico y a sus datos, es una mujer de 72 años de edad (fecha de nacimiento 04/08/1953) de nacionalidad española. Su peso es de 83kg y su talla 152cm.
Descripción del caso.
Los antecedentes personales que presenta la paciente son: no RAM conocidas, HTA, Obesidad troncular, cáncer de mama intervenido el 12/12/2019.
Hábitos tóxicos: fumadora (no sabemos de cuántos cigarrillos diarios).
Intervenciones quirúrgicas: mastectomía parcial.
Otros: incontinencia urinaria (portadora de pañal), quimioterapia posterior a la mastectomía con adriamicina + ciclofosfamida y radioterapia, finalizando el 15/04/2020. Intervalo libre de enfermedad de 2 años y 9 meses.
Los antecedentes familiares conocidos que presenta la paciente son: su padre, que padece de colelitiasis.
La paciente ha ido progresando de forma lenta pero favorable hasta poder llegar al alta en nuestra unidad y su posterior ingreso en medicina interna.
Diagnóstico médico.
El 22/1/2025 la paciente acude al servicio de Urgencias del Hospital Don Benito-Villanueva por dolor abdominal en ambos hipocondrios y vómitos desde el día anterior. Se realiza TAC abdominal encontrando gran hernia de hiato, pancreatitis aguda necrotizante litiásica en cuerpo del páncreas con trombosis de vena esplénica, líquido libre pancreático y en ambos goteras y esteatosis hepática severa grado III/III. En analítica destaca elevación de hiperbilirrubinemia, transaminasas, urea, creatinina, lactato y PTC. Nos comentan el caso ingresando en la unidad de cuidados intensivos.
A la llegada a UCI: taquicardia sinusal a 167 lpm, TA 140/100, FR 30 rpm, Sat 95%, Tº 37.5ºC y palidez cutáneo-mucosa.
Ante la presencia de colangitis añadida, se plantea el caso a los cirujanos, pero no es viable entrar en el quirófano debido a la situación de inestabilidad de la paciente que acaba de llegar a UCI y se estaba iniciando la reanimación y soporte. Una vez iniciado el soporte hemodinámico mediante aporte de volumen y analgesia por inestabilidad hemodinámica, se realiza intubación orotraqueal.
Diagnóstico principal: colecistopancreatitis aguda necrotizante litiásica complicada. Grado E de Balthazar.
Otros diagnósticos: Fracaso multiorgánico. Shock séptico con disfunción sistólica. Trombosis venosa esplénica. Hepatomegalia-Esteatosis hepática severa. SDRA moderado + FRA. Hipocalcemia moderada. FA con RVR e ICC. Hipertensión intraabdominal grado I-II. Hernia de hiato con inflamación grasa. HTA.
Medicación actual y efectos adversos:
Durante la estancia de la paciente en la UCI, ha variado mucho su medicación: Losec, Clexane, Tigeciclina, Amikacina, Perfalgan, Albúmina, Isofindin, Propofol, Noradrenalina, Furosemida, Dexdor, Dextrosa,
Remifentanilo, Meronem, Furosemida, Trangorex, Eritromicina, Vasopresina, Hidrocortisona, Cleviprex…
Al alta de la Unidad, la paciente se fue con el siguiente tratamiento oral: Losec, Clexane, Paracetamol, Digoxina, Carvedilol, Renitec, Furosemida, Aerosoles: SF+Mucofluid
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud.
Alterado.
Patrón 2: Nutricional-Metabólico.
Alterado.
La paciente presenta HTA y obesidad.
Patrón 3: Eliminación.
Alterado.
La paciente padece de incontinencia y es portadora de pañales desde antes de ingresar en la Unidad. Una vez ingresada se le coloca sonda vesical con medición de PIA. A lo largo de su tratamiento se le proporciona Duphalac debido a los numerosos fármacos hasta empezar con deposiciones líquidas.
Patrón 4: Actividad-Ejercicio.
Alterado.
La paciente está encamada e intubada, es totalmente dependiente. Además, presenta HTA y obesidad.
Patrón 5: Reposo-Sueño.
Alterado.
La paciente verbaliza dificultad para conciliar el sueño y requiere de medicación por la noche desde hace muchos años. Al ingreso en la Unidad requiere de IOT por su inestabilidad.
Patrón 6: Cognitivo-Perceptual.
Alterado.
La paciente expresa mucho dolor a su llegada.
Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto.
No alterado.
La paciente es consciente de su propia imagen. No presenta depresión ni tristeza por ello.
Patrón 8: Rol-Relaciones.
No alterado.
La paciente una vez extubada se relaciona con el personal, mantiene conversaciones mientras estamos con ella, tiene buena relación con la familia y los amigos.
Patrón 9: Sexualidad-Reproducción.
No alterado.
La paciente refiere haber tenido una vida sexual satisfactoria con su pareja y actualmente está viviendo la menopausia sin ningún problema.
Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés.
No alterado.
La paciente se ha adaptado a las situaciones sin miedos y afrontando los cambios, verbaliza que así ha sido siempre.
Patrón 11: Valores-Creencias.
No alterado.
La paciente tiene religión católica pero no practicante.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)
1.NANDA: [00043] Protección ineficaz r/c proceso infeccioso m/p inquietud y malestar de la paciente a la llegada3.
NOC: [1608] Control de síntomas.
INDICADOR: [160803] Reconoce la intensidad del síntoma.
OBJETIVO: La paciente se tranquilizará y mejorará sus síntomas en el momento que se la empiece a tratar la infección.
NIC: [6550] Protección contra las infecciones.
ACTIVIDADES:
-Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
-Observar signos y síntomas de infección.
-Proporcionar los cuidados adecuados a la piel.
-Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
-Promover el descanso siempre que sea posible.
2.NANDA: [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c inestabilidad de la paciente al permanecer en cuidados intensivos y padecer una enfermedad pancreática3.
NOC: [2300] Nivel de glucemia.
INDICADOR: [230001] Concentración sanguínea de glucosa.
OBJETIVO: La paciente mantendrá buenos niveles de glucemia en sangre ya que por su situación estos
serán inestables, corrigiendo con insulina lo necesario.
NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.
ACTIVIDADES:
-Controlar la glucemia.
-Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos y betahidroxibutirato, según disponibilidad.
-Hacer balances hídricos.
-Corregir con insulina, si se necesita.
-Realizar higiene bucal.
3.NANDA: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c incontinencia m/p la paciente es portadora de pañal y en la unidad de sonda vesical3.
NOC: [0503] Eliminación urinaria.
INDICADOR: [50301] Patrón de eliminación.
OBJETIVO: La paciente mejorará y tendrá controlada la eliminación urinaria midiendo la diuresis y utilizando fármacos si así es necesario.
NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria.
ACTIVIDADES:
-Medir la diuresis, color…
-Anotar la hora de la última eliminación urinaria.
-Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
-Coger muestra a mitad de la micción para el análisis de orina.
4.NANDA: [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c exacerbación de pancreatitis m/p insuficiencia respiratoria3.
NOC: [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
INDICADOR: [41117] Equilibrio de la perfusión de ventilación.
OBJETIVO: La paciente tendrá buena respuesta a la ventilación ajustando los parámetros que sean necesarios (PEEP, FiO2…) hasta su total adaptación y comodidad.
NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
ACTIVIDADES:
-Conocer el estado del paciente en cada turno y los cambios que ha tenido.
-Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
-Fijarse que las alarmas del ventilador estén conectadas.
-Observar si se produce un descenso del volumen o un aumento de la presión.
-Administrar los fármacos necesarios para que esté relajado y adaptado.
5.NANDA: [00095] Insomnio r/c necesita de medicación para dormir m/p frecuentes despertares nocturnos sin motivo según ella3.
NOC: [0004] Sueño.
INDICADOR: [404] Calidad del sueño.
OBJETIVO: La paciente mejorará la calidad del sueño siguiendo las pautas correctas junto con la medicación pautada.
NIC: [1850] Mejorar el sueño.
ACTIVIDADES:
-Conocer el patrón de sueño del paciente.
-Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
-Ayudar al paciente a tener una rutina a la hora de irse a la cama.
-Tomar la medicación nocturna siempre a la misma hora.
-Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores.
6.NANDA: [00132] Dolor agudo r/c pancreatitis m/p la paciente a su llegada manifiesta dolor abdominal, vómitos y sudores3.
NOC: [1605] Control del dolor.
INDICADOR: [160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
OBJETIVO: La paciente tendrá controlado el dolor con la medicación pautada acorde a su sintomatología.
NIC: [2300] Administración de medicación.
ACTIVIDADES:
-No distraerse mientras se prepara la medicación o se administra.
-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
-Fijarse en las alergias del paciente antes de la administración de los fármacos.
-Administrar los fármacos por la vía correcta.
-Observar los efectos secundarios en cada paciente.
CONCLUSIONES
A su ingreso se procede a la monitorización hemodinámica invasiva y a su estabilización cardiorrespiratoria, para lo que precisó de IOT, conexión a ventilación mecánica, perfusión de noradrenalina y amiodarona para control de la FC. Se obtuvieron muestras de cultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. Valorada en el momento inicial por cirugía y se descartó la colecistectomía por la gran inestabilidad en ese momento. Mejoría lenta pero progresiva del cuadro con posibilidad de retirada de aporte vasoactivo y de la ventilación mecánica con mejoría de la función renal y control de la FC. Extubada el 31/1, manteniendo desde entonces buenas saturaciones y buena mecánica respiratoria. Se inició alimentación oral con tolerancia y deposiciones, así como sedestación. Como complicaciones presentó sepsis por catéter realizando ciclo añadido con linezolid y episodios de FA con RVR e ICC, así como hipertensión arterial, estando en la actualidad todos los problemas resueltos. Dada la estabilidad de la paciente, se decide alta a planta de Medicina Interna.
Preinscripción:
-Mantener la cama incorporada 30º.
-Sentarse mañanas y tardes.
-Espirometría incentivada.
-Dieta pancreática.
-Ejercicios de movilidad en manos y piernas.
-Ir tolerando la bipedestación.
BIBLIOGRAFÍA
- Bartel, M. (s/f). Pancreatitis aguda. Manual MSD versión para profesionales. Recuperado el 25 de diciembre de 2024, de https://www.msdmanuals.com/eses/professional/trastornosgastrointestinales/pancreatitis/pancreatitis-aguda
- Garro Urbina, V., & Thuel Gutiérrez, M. (2020). Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda. Revista Médica Sinergia, 5(7), e537. https://doi.org/10.31434/rms.v5i7.537
- NNNConsult. (s/f). Nnnconsult.com. Recuperado el 25 de diciembre de 2024, de https://www.nnnconsult.com/nic/5230/146/1302/
