Caso clínico: paciente con TCA

 

AUTORES

1. Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 25 años proveniente de la unidad de día especializada en trastornos de la conducta alimentaria, acude a urgencias con el objetivo de ingresar en la unidad de agudos de salud mental del hospital debido a una pérdida sustancial de peso, alcanzando un IMC de 14.

La paciente fue diagnosticada de TCA en la temprana adolescencia, y pese al paso de los años y el ingreso en diversas unidades y recursos, permanece con un alto grado de distorsión corporal, encontrándose en los últimos meses en un período de sufrimiento intenso y por consiguiente, practicándose acciones compensatorias tras las ingestas, además de restrictivas, que la han llevado a alcanzar un bajo peso, afectando así a la paciente en muchas las esferas de su vida.

El objetivo durante el ingreso en la unidad de psiquiatría es elaborar un plan de cuidados que incluya la ganancia ponderal, ajuste de tratamiento si precisa, y terapias impartidas por psiquiatría y psicología para poder hacer frente a la distorsión corporal y la ansiedad que le provoca la ganancia de peso.

PALABRAS CLAVE

Conducta alimentaria, peso por estatura, distorsión de la percepción, restricción calórica y pérdida de peso.

ABSTRACT

A 25-year-old patient from the day-unit specialized in eating disorders, goes to the emergency room with the aim of being admitted to the acute mental health unit of the hospital due to substantial weight loss, reaching a BMI of 14.

The patient was diagnosed with eating disorders in her early adolescence, and despite the passage of time and admission to various units and resources, she remains with a high degree of body distortion, finding herself in recent months in a period of intense suffering and therefore , practicing compensatory actions after intake, as well as fasting, which have led her to reach a low weight, thus affecting her in many spheres of her life.

The goal during admission to the psychiatry unit is to develop a care plan that includes weight gain, adjustment of treatment if necessary, and therapies provided by psychiatry and psychology to deal with body distortion and anxiety caused by the weight gain.

KEY WORDS

Feeding behaviour, weight by height, perceptual distortion, caloric restriction and weight loss.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por la alteración del comportamiento del paciente con la alimentación que provoca una afección a la salud física y psíquica. Se clasifican diferentes tipos dentro del espectro de los trastornos de la conducta alimentaria, y son los siguientes:

• Pica Consiste en la ingesta constante de sustancias no nutritivas y no alimentarias en un mes. La ingesta de dicha sustancia no es propia del individuo según su edad (por ejemplo, es común que un niño de 2 años ingiera tierra del suelo del parque, pero no es común que lo haga un niño de 15 años). La prevalencia de este trastorno se da fundamentalmente en casos de patología dual, junto con el diagnóstico de discapacidad intelectual.
• Trastorno de rumiación Consiste en la regurgitación (sin náuseas) repetida de alimentos tras la ingesta. La comida regurgitada se puede volver a masticar y tragar o escupirla.
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos La principal característica diagnóstica es la evitación de la ingesta calórica, y se manifiesta por un fracaso clínico en el aporte de nutrientes, que da lugar a una serie de síntomas, como son la pérdida de peso significativa, déficit de nutrientes, dependencia de suplementos orales o alimentación enteral y marcada influencia en el estado psicosocial.
• Anorexia nerviosa Consiste en la restricción de la ingesta calórica continua combinada con el miedo a ganar peso. A veces acompaña también la distorsión corporal, que consiste en una apreciación no veraz del verdadero peso (perciben que pesan más kilos de los que realmente pesan). El peso se mantiene por debajo de los criterios según edad, sexo, fase de desarrollo y salud fisiológica. Dentro de la patología, se clasifica en dos subtipos:
• Tipo restrictiva: Es la que padece la paciente a la que le estamos elaborando el plan de actuación. Los criterios diagnósticos son que, en el último trimestre, el individuo no ha tenido episodios de atracones o purgas. La pérdida de peso se da por dieta, ayuno y ejercicio excesivo.
• Tipo con atracones o purgas: En el último trimestre el individuo ha tenido conductas de atracones y purgas (vómitos, uso de laxantes, diuréticos, etc.).

 

La patología cuenta además con altos niveles de ansiedad, y en ocasiones ligados a trastornos de la personalidad y riesgo de suicidio.

• Bulimia nerviosa Tres características principales caracterizan la patología, las cuales son, episodios repetidos de atracones (con sensación de pérdida de control), tras los mismos, comportamientos compensatorios para evitar un aumento de peso y la autoevaluación que se realizan los propios pacientes influenciados por su peso Se clasifican en leve (de 1 a 3 episodios por semana), moderado (de 4 a 7 episodios por semana), grave (de 8 a 13 episodios por semana) y extremo (14 o más episodios por semana).

 

La patología cuenta también con altos niveles de ansiedad, y en ocasiones ligados a trastornos de la personalidad y riesgo de suicidio.

• Trastorno por atracones Consiste en episodios recurrentes de atracones que, como mínimo, han de producirse una vez a la semana en los últimos 3 meses. La clasificación es igual que la anterior descrita, leve (de 1 a 3 episodios por semana), moderado (de 4 a 7 episodios por semana), grave (de 8 a 13 episodios por semana) y extremo (14 o más episodios por semana).

 

De los anteriores trastornos, a excepción del trastorno de Pica, son mutuamente excluyentes, es decir, en cada episodio, solo se puede diagnosticar uno de ellos. En cambio, el diagnóstico de Pica puede realizarse junto con el diagnóstico de los restantes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 25 años que acude a urgencias acompañada por su madre a raíz de un desmayo sufrido en el domicilio ligado a su bajo peso. La paciente, diagnosticada de anorexia nerviosa durante su adolescencia, practica dietas auto impuestas, en su mayoría restrictivas, combinadas por una excesiva actividad física, que la ha llevado a perder peso considerablemente. Desde los 18 años asiste a un hospital de día específico para personas con trastornos de la conducta alimentaria, donde asiste de forma diaria durante las mañanas, realizando allí la ingesta de bandeja completa a la hora de la comida, pero realizando conductas compensatorias y ayuno durante la tarde, reagudizando de nuevo su patología.

La paciente se ve afectada en muchas esferas de su vida, como la social, habiendo perdido las amistades que le rodeaban, la familiar, creando un ambiente de vigilancia en casa, y emocional, teniendo que convivir diariamente con intensos episodios de ansiedad, distimia y anhedonia.

• ANTECEDENTES MÉDICOS: IQ apendicectomía
• No alergias conocidas
• Intolerancia a la lactosa
• Tratamiento: 7
• Diazepam 5 mg ½ – ½ – ½
• Olanzapina 5 mg 23 h.
• Fresubin 2 kcal De – Me – 23 h.
• Lorazepam 1 mg Si precisa.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Nº1. Respira normalmente. Patrón no alterado.

Nº2. Beber y comer. Patrón alterado, ya que la paciente lleva a cabo conductas restrictivas con el fin de limitar la ingesta calórica y perder peso.

Nº3 Elimina adecuadamente los deshechos y secreciones. Esfera no comprometida.

Nº4. Moverse y mantener una buena postura. No presenta problemas en la movilidad, pero tiende a mantener una postura rígida y en tensión, encaminada al gasto de calorías.

Nº5. Dormir y descansar. Patrón no alterado.

Nº6. Vestirse y desvestirse. El paciente puede vestirse y desvestirse sin ayuda y de forma eficaz.

Nº7. Mantener la temperatura corporal. Factor ligeramente comprometido. La disminución de grasa corporal compromete a la paciente, y precisa de medidas físicas, como chaquetas, para mantenerse más cálida.

Nº8. Mantiene la higiene personal. Patrón no comprometido.

Nº9. Detectar y evitar peligros. Esfera alterada, ya que no corrige sus conductas de riesgo de restricción alimenticia y excesiva práctica de ejercicio físico.

Nº10. Comunicarse con los semejantes. Patrón no alterado.

Nº11. Reacciona según las propias creencias y valores. Esfera no comprometida.

Nº12. Ocuparse para sentirse realizado. La paciente sí se siente realizada con sus ocupaciones.

Nº13. Recrearse y entretenerse. La paciente cuenta con un alto nivel imaginativo y se entretiene realizando distintas actividades.

Nº14. Aprender en sus variadas formas. Patrón no comprometido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA:

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c la conducta restrictiva m/p el bajo IMC.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

[1006] Peso: masa corporal: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: I Regulación metabólica.

• [100601] Peso. Escala 02: 1 desviación grave del rango normal.
• [100606] Porcentaje de grasa corporal. Escala 02: 1 desviación grave del rango normal.

 

Los objetivos van a ser aumentar el IMC a base del aumento de ingestión de calorías, ya sea por vía oral o por nutrición enteral a través de sonda nasogástrica, según la colaboración de la paciente.

NOC:

[1411] Autocontrol del trastorno de la alimentación: Acciones personales para eliminar conductas desadaptativas y adoptar y mantener patrones de alimentación saludables y un peso corporal óptimo. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.

• [141106] Mantiene El Progreso hacia un peso diana. Escala 13: 3 a veces demostrado.
• [141114] Sigue el plan de tratamiento. Escala 13: 3 a veces demostrado.

 

Los objetivos en este aspecto van a ser conseguir una mayor aceptación del plan terapeútico y adherencia al mismo, estableciendo unas pautas claras, acordadas con la paciente, y permitiendo recompensas a medida que el plan se va cumplimentando según lo establecido. Reforzar positivamente los cumplimientos para mantener la motivación.

NIC:

[1030] Manejo de los trastornos de la alimentación: Prevención y tratamiento de restricciones severas en la dieta, el ejercicio excesivo y la purga de alimentos y líquidos.

Actividades: Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo, enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente (y allegados, según corresponda) y controlar la ingesta y eliminación de líquidos, según corresponda.

NIC:

[1160] Monitorización nutricional: Recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.

Actividades: Pesar al paciente, obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. Ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos) y monitorizar la ingesta calórica y dietética.

NANDA:

[00008] Termorregulación ineficaz r/c la disminución de grasa corporal m/p la conducta de la paciente usando chaquetas en verano.

Definición: Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

NOC:

[0800] Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: I Regulación metabólica.

• [80009] Presencia de piel de gallina cuando hace frío. Escala 01: 5 no comprometido.
• [80015] Comodidad térmica referida. Escala 01: 2 Sustancialmente comprometido.

 

El objetivo va a ser proteger a la paciente con medidas físicas, no exponerla a un ambiente demasiado frío y valorar también las características de la epidermis, evitando así más complicaciones.

NOC:

[2009] Estado de comodidad: entorno: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno. DOMINIO: 5 Salud percibida. CLASE: U Salud y calidad de vida.

• [200904] Satisfacción con el entorno físico. Escala 01: 3 moderadamente comprometido.
• [200902] Temperatura ambiental. Escala 01: 5 No comprometido.

 

El objetivo será aclimatar los espacios de la paciente para mejorar su confort en la medida de lo posible, tanto de luz, temperatura como otros aspectos que puedan resultar de importancia por la paciente.

NIC:

[6480] Manejo ambiental: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades: Crear un ambiente seguro para el paciente, identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta y controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades: Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente, proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico y escuchar con atención.

NANDA:

[00043] Protección ineficaz r/c las conductas de restricción de nutrición m/p el infra peso y las complicaciones que éste supone.

Definición: Disminución de la capacidad para protegerse de amenazas internas o externas, como enfermedades o lesiones.

NOC:

[1902] Control del riesgo: Acciones personales para comprender, evitar eliminar o reducir las melazas para la salud que son modificables. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: T Control del riesgo.

• [190201] Reconoce los factores de riesgo personales. Escala 13: 3 a veces demostrado.
• [190205] Adapta las estrategias de control del riesgo. Escala 13: raramente demostrado.

 

Los objetivos en este apartado van a ser que la paciente, haciendo uso de las técnicas aportadas en terapia con psiquiatría, consiga establecer un plan de actuación diario encaminado a preservar y resguardar su propia salud, evitando caer en conductas destructivas o dañinas.

NOC:

[1004] Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: K Digestión y nutrición.

• [100401] Ingesta de nutrientes. Escala 02: 1 desviación grave del rango normal.
• [100405] Relación peso/talla. Escala 02: 2 desviación sustancial del rango normal.

 

El objetivo va a consistir en alcanzar un estado nutricional óptimo, aumentando la ingesta de alimentos y consiguiendo, así, una relación más estrecha entre peso y talla.

NIC:

[1800] Ayuda con el autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades: Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada, proporcionar objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño) y establecer una rutina de actividades de autocuidado.

 

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional: Utilización del proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente y valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

NANDA:

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c los largos períodos de ayuno.

Definición: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

NOC:

[2300] Nivel de glucemia: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: AA Respuesta terapéutica.

• [230001] Concentración sanguínea de glucosa. Escala 02: 3 desviación moderada del rango normal.
• [230004] Hemoglobina glucosilada. Escala 02: 4 desviación leve del rango normal.

 

El objetivo será controlar los valores con determinaciones glucémicas diarias para valorar una posible disminución de estos. Además, con el aumento de la ingesta calórica, se espera mejorar los valores obtenidos en comparación a las primeras determinaciones.

NOC:

[1622] conducta de cumplimiento: dieta prescrita: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

• [162204] Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita. Escala 13: 2 raramente demostrado.
• [162210] Sigue las recomendaciones sobre el número de comidas al día. Escala 13: 2 raramente demostrado.

 

El objetivo principal en éste área es establecer una dieta fijada, con ayuda de un nutricionista, un endocrino y el psiquiatra; para poder ofrecer un recurso sólido al cual la paciente deberá adherirse como parte de un plan de tratamiento.

NIC:

[5614] Enseñanza: dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Actividades: Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita, proporcionar los planes de comidas por escrito, según corresponda e incluir a la familia si procede.

NIC:

[1260] Manejo del peso: facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades: Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso, planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo e informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.

 

CONCLUSIÓN

El objetivo fundamental durante el ingreso de la paciente será, en primera instancia, conseguir una ganancia de peso suficiente para mantener un estado de salud óptimo y alejarle así de posibles riesgos fisiológicos derivados del bajo peso. Además, se tratará con psicofarmacología y terapia, tanto la ansiedad que le provoca ingerir alimentos, como la distorsión corporal que sufre.

Se le enseñarán herramientas para abstenerse de los impulsos compensatorios que sufre tras las ingestas y se le prescribirá un período de reposo obligatorio, en el que la paciente tendrá que mantener una postura relajada y favorable para hacer una digestión completa.

Tras el alta, la paciente acudirá a un recurso específico, en el que se tratan este tipo de patologías, con horario de hospital de día para asegurar que la paciente mantiene ingestas y se acostumbra a realizar la ingesta de bandeja completa, además de continuar tratando la patología en todas sus esferas a medio y largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado
   con NANDA, NOC, NIC. http://nnnconsult.com/ (último acceso 26/04/2025)
2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.
3. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.