Esputo inducido en asma

AUTORES

1. Lucía López Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
3. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Javier Martínez Nivela. Enfermería, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Blanca Cabañuz Plo. Medicina de Atención Primaria. Centro de Salud Huesca Rural. Huesca, España.

RESUMEN

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, con un espectro fenoendotípico amplio. En su fisiopatología se ven implicados múltiples mediadores inflamatorios. Entre ellos, los mejor caracterizados son los eosinófilos, cuyo número se relaciona con la gravedad. Una de las técnicas empleadas para la medición de la inflamación en la vía aérea es el esputo inducido. Se trata de una técnica no invasiva y reproducible, lo que la hace de una prueba de gran utilidad para determinar el patrón inflamatorio de los pacientes. En los últimos años se han desarrollado tratamientos específicos para frenar la actividad de los mediadores inflamatorios. Por tanto, es importante establecer el fenotipo de los pacientes asmáticos para optimizar el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Asma, biomarcadores, eosinófilos, esputo inducido.

ABSTRACT

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways, with a broad phenoendotypic spectrum. Multiple inflammatory mediators are involved in its pathophysiology. Among them, the best characterized are eosinophils, whose number is related to severity. One of the techniques used to measure inflammation in the airway is induced sputum. It is a non-invasive and reproducible technique, which makes it a very useful test to determine the inflammatory pattern of patients. In recent years, specific treatments have been developed to stop the activity of inflammatory mediators. Therefore, it is important to establish the phenotype of asthmatic patients to optimize treatment.

KEY WORDS

Asthma, biomarkers, eosinophil, induced sputum.

DESARROLLO DEL TEMA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Se define como un síndrome que aúna varios fenotipos clínicos que presentan características clínicas similares, pero con una etiología diferente^1,2.

Establecer la epidemiología del asma es complicada dado que los estudios varían ampliamente en función de múltiples parámetros: área geográfica, dado que la incidencia viene determinada por factores de riesgo; tipo de análisis; manifestaciones clínicas, ya que en ocasiones es una entidad asintomática¹. Según los estudios la prevalencia del asma ha aumentado en los últimos años hasta en un 12,6%³. Todo esto da lugar a un consumo elevado de recursos sanitarios.

En su etiopatogenia están implicadas diferentes células y mediadores de inflamación condicionada en parte por factores genéticos. Esta inflamación se inicia en el epitelio de las vías respiratorias, que, tras la inhalación de sustancias, inicia la cascada inflamatoria con la secreción de citocinas que posteriormente activaran a las células linfoides innatas de tipo 2. Éstas a su vez secretan más mediadores inflamatorios. Los linfocitos T-helper (Th2) son activados por las células dendríticas. A nivel del músculo liso bronquial se produce una hiperplasia e hipertrofia del mismo. Las células endoteliales facilitan el reclutamiento de células inflamatorias y los fibroblastos y miofibroblastos producen componentes de tejido conectivo, con un papel fundamental en la remodelación de la vía aérea. Los linfocitos Th2 liberan citocinas que promueven la inflamación eosinofílica, así como la producción de IgE por los linfocitos B. Este aumento de eosinófilos en la vía aérea es un marcador que se relaciona con la gravedad del asma, dado que liberan enzimas inflamatorias que dañan el epitelio respiratorio y magnifican la respuesta inflamatoria. Los neutrófilos también se encuentran elevados en la vía aérea en los momentos de exacerbación o en paciente fumadores, al igual que por el tratamiento glucocorticoideo^1,4.

El asma presenta una serie de características a nivel de función pulmonar: obstrucción variable al flujo aéreo que es parcial o totalmente reversible con tratamiento o de forma espontánea e hiperrespuesta bronquial^1,2.

El diagnóstico del asma se inicia tras unos síntomas sugestivos: sibilancias, disnea, tos y opresión torácica, con una intensidad y duración variable.

Se deben realizar una serie de pruebas de función pulmonar para demostrar las características comentadas previamente. Entre ellas se encuentran^1,2:

• La espirometría con prueba broncodilatadora: con esta prueba se detecta si existe una obstrucción en la vía aérea. El nivel establecido es un cociente FEV₁/FVC inferior a 0,7. Así mismo, tras la administración de un broncodilatador, el salbutamol o equivalente, si se produce un cambio en el FEV1 12 % y mayor a 200 ml o > 10% del valor teórico de FEV1 o FVC, se considera una prueba broncodilatadora positiva y por tanto una reversibilidad de la obstrucción.
• La prueba de provocación bronquial inespecífica: con ella se identifica una respuesta excesiva a los agentes broncoconstrictores. Para ello, se expone al paciente a diferentes agentes, siendo los más frecuentes la metacolina y el manitol. En función del que se utilice se establece un porcentaje de descenso de FEV₁ con respecto al basal, 20% para la metacolina y 15% para el manitol.
• Medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FE_NO): El óxido nítrico es un potente vasodilatador implicado en la respuesta inflamatoria del asma. Se trata de una medición no invasiva de la inflamación bronquial, específicamente del fenotipo alérgico T-2 y relacionado con la inflamación eosinofílica. El punto de corte establecido es un valor superior a 40 ppb.

Una vez establecido el diagnóstico de asma se inicia el tratamiento inhalado en función de las necesidades del paciente y en base a los escalones de tratamiento propuestos por las diferentes guías como la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) y Global Initiative for Asthma (GINA) ^1,2.

Aquellos pacientes que precisen múltiples fármacos y a altas dosis para su tratamiento (lo que corresponde a escalones 5 y 6 de la GEMA y 5 de GINA) se considera asma grave. Si a pesar de estos tratamientos persiste un mal control de la misma se considera asma grave no controlada (AGNC). Este déficit de control se detecta ante:

• Test de Control del Asma (ACT) inferior a 20 o Cuestionario de Control del Asma superior a 1,5.
• Más de dos exacerbaciones graves o haber precisado más de dos ciclos de glucocorticoides orales de más de tres días cada uno en el año previo.
• Una o más de una hospitalización por exacerbación grave.
• La existencia de limitación crónica al flujo aéreo.

En la actualidad, se considera que establecer el fenotipo de asma en los pacientes con AGNC constituye parte de la acción diagnóstica ya que se precisa de una caracterización de estos pacientes para iniciar un tratamiento específico⁵.

La medición de la Fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) o el análisis de la celularidad inflamatoria en esputo inducido, proporciona una visión patogénica de la vía aérea, útil para el control y tratamiento del asma en este tipo de pacientes⁵.

Como se ha descrito previamente, en el asma están implicados una serie de mediadores de inflamación. De ellos, el mejor caracterizado es el eosinófilo y, como se ha descrito previamente, un marcador de gravedad. Estos pueden ser medidos a través de diferentes muestras corporales entre las que se incluyen la sangre periférica y de la vía aérea, siendo las más empleadas la broncoscopia y el esputo inducido⁶.

El esputo inducido es una técnica reproductible y válida para el estudio de la inflamación en la vía aérea, que ofrece una información posiblemente en conjunto superior al lavado bronquial o broncoalveolar. Una de sus ventajas es la de no ser invasiva, de modo que se puede utilizar incluso en niños, pacientes graves o descompensados. Es más barata, rápida y las secreciones obtenidas están más concentradas. Sin embargo, y debido a los múltiples factores tanto técnicos como derivados de los sujetos que pueden modificar sus resultados, debemos ser cautos en su interpretación⁷. Primero se realiza una espirometría para valorar el FEV1.Se debe administrar previamente fármacos beta-adrenérgicos previos a la inducción de esputo para evitar la broncoconstricción en asmáticos. Posteriormente, se hace inhalar al paciente durante 15-20 minutos una solución de suero salino hipertónico (3%, 4% y 5%) nebulizada durante 15-20 minutos. Como contraindicaciones se ha de resaltar a aquellos pacientes con un FEV1 inferior a un litro y patología cardiovascular concomitante.

Entre los biomarcadores que se pueden analizar se encuentran los eosinófilos, neutrófilos, contaje total de células inflamatorias, citoquinas y marcadores de activación de células. Para indicar que en un esputo hay eosinofilia o neutrofilia se debe obtener un porcentaje igual o superior al 3% o al 61% respectivamente⁶.

El resultado del cultivo de esputo se emplea para clasificar a los pacientes con asma grave no controlada en función de su patrón inflamatorio: tipo T2 (eosinofilia en esputo) o no T2 (neutrofilia o esputo paucigranulocítico). También es de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial de aquellas patologías respiratorias con hiperreactividad bronquial o clínica atípica¹.

Sin embargo, el asma grave es una enfermedad heterogénea, por lo que determinar el patrón inflamatorio a través de un único biomarcador inflamatorio no es suficiente, por lo que han de emplearse de forma combinada para identificar el fenotipo del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Plaza V. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 5.3). Madrid, 2023. 228 p.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2023). Disponible en: www.ginasthma.org
3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706.
4. Rosenberg HF, Dyer KD, Foster PS. Eosinophils: changing perspectives in health and disease. Nat Rev Immunol.2013; 13: 9-22.
5. Wagener AH, De Nijs SB, Lutter R, Sousa AR, Weersink EJM, Bel EH, et al. External validation of blood eosinophils, FENOand serum periostin as surrogates for sputum eosinophils in asthma. Thorax. 1 de febrero de 2015;70(2):115-20.
6. García-Río F, Alcázar-Navarrete B, Castillo-Villegas D, Cilloniz C, García-Ortega A, Leiro-Fernández V, et al. Biomarcadores biológicos en las enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol. 2022 Apr;58(4):323-333.
7. Barril S, Sebastián L, Cotta G, Crespo A, Mateus E, Torrejón M, et al. Utilidad del esputo inducido en la práctica clínica habitual. Arch Bronconeumol. 1 de mayo de 2016;52(5):250-5.