Caso clínico. Paciente con trastorno de la conducta alimentaria

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
  4. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  5. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen son un grupo de afecciones caracterizadas por la presencia de creencias negativas relacionadas con la comida, la forma corporal y el peso, acompañadas de conductas que abarcan desde la restricción extrema de la ingesta hasta episodios de atracones, ejercicio excesivo, provocación de vómitos y uso de laxantes. Estas condiciones pueden alcanzar un grado de gravedad significativo, impactando negativamente en la calidad de vida y generando múltiples complicaciones tanto físicas como psiquiátricas1.

La etiología de los TCA es un área de investigación compleja, si bien se reconoce la influencia de factores genéticos y psicológicos individuales en estrecha interacción con factores medioambientales, familiares y socioculturales. Los TCA son especialmente prevalentes entre jóvenes y adolescentes, mostrando una incidencia mayor en mujeres, y presentando tasas significativas de morbimortalidad1.

Los criterios diagnósticos para los TCA se encuentran delineados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)2 y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)3, teniendo en cuenta indicadores como el Índice de Masa Corporal (IMC) y la distorsión de la percepción de la imagen corporal. Dentro de esta categoría, se identifican diversos subtipos, incluyendo la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y el Trastorno por Atracón (TA).

La anorexia nerviosa (AN) es un subtipo específico de TCA caracterizado por un peso corporal anormalmente bajo, un temor intenso a aumentar de peso y una percepción distorsionada de la forma y el peso corporal. La AN puede manifestarse en dos formas principales: el tipo restrictivo, donde la pérdida de peso se logra a través de la restricción de la ingesta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo; y el tipo purgativo, que implica episodios recurrentes de atracones seguidos de comportamientos purgativos, como el vómito autoinducido o el uso inapropiado de laxantes, diuréticos o enemas4.

Los síntomas de la anorexia nerviosa pueden aparecer típicamente entre los 10 y los 30 años, siendo más comunes en la adolescencia temprana y media. A menudo, el inicio de este trastorno pasa desapercibido para la familia, ya que puede comenzar con una dieta supuestamente inocua para perder peso con motivo de un evento específico4,5.

El tratamiento de los TCA requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a profesionales de la medicina, la psiquiatría, la endocrinología, la enfermería y otras disciplinas relevantes, y que utilice diversas estrategias terapéuticas5.

Es importante destacar que la anorexia nerviosa es una enfermedad grave que puede tener consecuencias médicas y psicológicas severas, incluidas complicaciones físicas graves e incluso la muerte4.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Eating disorders (ED) constitute a group of conditions characterized by the presence of negative beliefs related to food, body shape, and weight, accompanied by behaviors ranging from extreme food intake restriction to episodes of binge eating, excessive exercise, vomiting, and laxative use. These conditions can reach a significant level of severity, negatively impacting quality of life and leading to multiple physical and psychiatric complications1.

The etiology of EDs is a complex area of research, although the influence of individual genetic and psychological factors in close interaction with environmental, familial, and sociocultural factors is recognized. EDs are especially prevalent among young people and adolescents, with a higher incidence in females and significant rates of morbidity and mortality1.

The diagnostic criteria for EDs are outlined in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)2 and the International Classification of Diseases (ICD-10)3, taking into account indicators such as Body Mass Index (BMI) and distortion of body image perception. Within this category, various subtypes are identified, including Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN), and Binge Eating Disorder (BED).

Anorexia nervosa (AN) is a specific subtype of ED characterized by abnormally low body weight, intense fear of weight gain, and distorted perception of body shape and weight. AN can manifest in two main forms: restrictive type, where weight loss is achieved through food restriction, fasting, and/or excessive exercise; and purging type, involving recurrent episodes of binge eating followed by purging behaviors such as self-induced vomiting or inappropriate use of laxatives, diuretics, or enemas4.

Symptoms of anorexia nervosa can typically appear between the ages of 10 and 30, with a higher prevalence in early to mid-adolescence. Often, the onset of this disorder goes unnoticed by the family, as it may begin with a seemingly innocuous diet to lose weight for a specific event4 5.

The treatment of EDs requires a multidisciplinary approach involving professionals from medicine, psychiatry, endocrinology, nursing, and other relevant disciplines, employing various therapeutic strategies5.

It is important to highlight that anorexia nervosa is a serious illness that can have severe medical and psychological consequences, including serious physical complications and even death4.

Key words

Eating disorder, anorexia nervosa, care plan, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 19 años de edad que ingresa en la Unidad de Psiquiatría remitida de la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) en seguimiento actual a nivel ambulatorio por restricción alimentaria llegando a tener un IMC de 15’5.

Refiere apatía, abulia, pérdida importante de peso y distorsión de la imagen corporal, que se centra en los muslos y en el abdomen. Hipotímica. Expresa sentimientos de desesperanza negando ideación autolítica.

Orientación diagnóstica (OD): Anorexia Nerviosa. Tipo restrictivo.

Antecedentes personales médicos: historia de anorexia nerviosa iniciada a los 12 años como consecuencia de sobrepeso en la infancia y antecedentes de bullying. Amenorrea secundaria a bajo peso.

Antecedentes personales quirúrgicos: sin datos de interés.

Antecedentes familiares: madre con hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox. Padre sano y hermano menor sano.

Psicobiografía: Segunda de una fratría de dos hermanos. Padres divorciados cuando ella tenía 10 años, custodia compartida. Cursa 1º de bachiller con buen rendimiento académico.

Alergias: intolerancia al gluten y a la lactosa. No confirmadas.

Hábitos tóxicos: ninguno. Negativo control de tóxicos en orina.

Tratamiento farmacológico: Lorazepam 0-0-0- 1.

Anamnesis y exploración física: Consciente y orientada. Aceptable estado general. Afebril. Tensión arterial: 87/55 mmHg, frecuencia cardiaca 92 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura axilar: 35’7ºC, saturación de oxígeno 100%. Glucosa 92 mg/dl.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. No signos de defensa ni irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.

Extremidades inferiores (EEII): No edemas, no signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios presentes y simétricos.

 

Exploraciones complementarías:

  • Analítica de sangre: Hemograma sin alteraciones. Bioquímica: sin alteraciones. Hemostasia: sin alteraciones.
  • Tóxicos en orina: negativo.
  • ECG: ritmo sinusal a 75 lpm. QRS estrecho. PR no alargado.
  • PCR SARS-CoV-2 negativa.

 

Evolución y comentarios:

En la entrevista psiquiátrica se muestra consciente y orientada. Conductualmente correcta y abordable. Contacto sintónico. Expresiva y reactiva, con discurso espontáneo y coherente ajustado en todo y ritmo. No se observan alteraciones psicóticas. Hipotímica. Niega ideación autolítica, pero si refiere gran angustia vital con sentimientos de desesperanza y desbordamiento, ansiedad en relación con la comida y falta de control sobre sus síntomas. Reconoce restricción alimentaria con aumento de la actividad física. Niega conductas.

Se decide ingreso de contención en la Unidad de Psiquiatría para ganancia ponderal de peso e inicio de tratamiento farmacológico.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente establecer un plan de cuidados estandarizado mediante la Taxonomía NANDA6, NOC7, NIC8.

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD. Patrón respiratorio conservado. Frecuencia respiratoria de 16 rpm, frecuencia cardiaca de 92 lpm. Hipotensión arterial de 87/55 mmHg. No fumadora.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. Autónoma en para la alimentación. Dieta restrictiva sin conductas purgativas. Déficit de aporte hídrico. Infrapeso con IMC de 15,5.
  3. ELIMINAR ADECUADAMENTE. Continente urinaria y fecal. Incontinencia urinaria de urgencia. Patrón deposicional adecuado. No vómitos, no diaforesis.
  4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. Autónoma para las ABVD. No alteraciones psicomotoras. Aumento de la actividad física que implica gasto de energía.
  5. DORMIR Y DESCANSAR. Insomnio de conciliación secundario a pensamientos rumiativos relacionados con la imagen corporal. Precisa ayudas farmacológicas que le facilitan el sueño.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Independiente para vestirse. Utilización de ropa adecuada.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. Termorregulación conservada.
  8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA. Independiente para el aseo. Deshidratación de piel y mucosas. Presenta onicofagia.
  9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS. Orientada. No es consciente de los riesgos de su entorno, nula conciencia de enfermedad.
  10. COMUNICARSE. No presenta problemas en la comunicación.
  11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES. no se valora.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: estudiante de 1º de bachillerato con buenas calificaciones. Exigente con los estudios.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. Asiste presencialmente a clases de pintura. Le gusta escuchar música y pasar tiempo con sus amigas.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD. No muestra interés por entender su patología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

En este apartado se exponen los diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con el caso clínico presentado, los objetivos planteados para esta paciente (NOC) así como las intervenciones (NIC) para alcanzarlos.

NANDA: Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales (00002) relacionado con suministro inadecuado de alimentos manifestado por peso corporal por debajo del rango de peso ideal para la edad y el sexo.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.

NOC: Estado nutricional (1004).

Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

  • Ingesta de nutrientes (100401).
  • Ingesta de alimentos (100402).
  • Ingesta de líquidos (100408).
  • Energía (100403).
  • Relación peso/talla (100405).
  • Hidratación (100411).

 

NOC: Autocontrol del trastorno de la alimentación (1411).

Definición: Acciones personales para eliminar conductas desadaptativas y adoptar y mantener patrones de alimentación saludables y un peso corporal óptimo.

  • Selecciona un peso diana saludable (141101).
  • Establece objetivos de ganancia de peso alcanzables (141104).
  • Controla el peso (141105).
  • Elimina conductas de alimentación (141113).
  • Consume una ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas (141117).
  • Mantiene un peso corporal adecuado (141118).

 

NIC: Manejo de la nutrición (1100)

Definición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
  • Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.

 

NIC: Ayuda para ganar peso (1240).

Definición: Facilitar el aumento de peso corporal.

  • Pesar al paciente a los intervalos determinados, según corresponda.
  • Controlar el consumo diario de calorías.
  • Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados para poder seleccionar algunos.
  • Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren con la capacidad o el deseo de comer.
  • Determinar las preferencias del paciente respecto a las comidas, condimentos y temperatura preferidos.
  • Proporcionar suplementos dietéticos, según corresponda.

 

NANDA: Imagen corporal alterada (00118) relacionado con conciencia corporal, y baja autoestima manifestado por percepciones que reflejan una visión alterada de la apariencia.

Definición: Imagen mental negativa del yo físico.

NOC: Imagen corporal (1200).

Definición: Percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales.

  • Congruencia entre realidad, ideal e imagen corporal (120002).
  • Satisfacción con el aspecto corporal (120005).

 

NIC: Mejora de la imagen corporal (5220).

Definición: Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo.

  • Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
  • Observar si hay afirmaciones que identifican las percepciones de imagen corporal que tengan que ver con la forma y el peso corporal.
  • Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.
  • Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
  • Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas.

 

NANDA: Volumen de líquidos deficiente (00027) relacionado con ingesta insuficiente de líquidos manifestado por piel seca, debilidad.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y / o intracelular. Esto se refiere a la deshidratación, pérdida de agua sola sin cambios en el sodio

NOC: Equilibrio hídrico (0601).

Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

  • Entradas y salidas diarias equilibradas (060107).
  • Peso corporal estable (060109).
  • Hidratación cutánea (060116).

 

NIC: Manejo de líquidos (4120).

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
  • Monitorizar el estado nutricional.
  • Administrar líquidos, según corresponda.

 

NANDA: Ansiedad (00146) relacionado con necesidades no satisfechas manifestado por anorexia, reporta ciclo de sueño-vigilia alterado, expresa tensión.

Definición: Una respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente inespecífico, una catástrofe o una desgracia.

NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

  • Planea estrategias para superar situaciones estresantes (140205).
  • Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad (140207).
  • Refiere dormir de forma adecuada (140214).
  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140214).

 

NIC Disminución de la ansiedad (5820).

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

 

NIC: Apoyo emocional (5270).

Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arija V, Santi MJ, Novalbos JP, Canals J, Rodríguez A. Caracterización, epidemiológica y tendencias de los trastornos de la conducta alimentaria. Nutr. Hosp. Madrid, 2022: 39(2).
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2013.
  3. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Ginebra: OMS. 1994.
  4. Madruga D, Leis R, Lambruschini N. Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia y bulimia nerviosas. AEP. 2000 [citado 7 noviembre 2019];6(1):27–38.
  5. García EN, Lollano AC, Pérez CG, Rodríguez LP. Guía de Cuidados de Enfermería Familiar y Comunitaria en los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Semap]. 2008;1-223.
  6. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme. 2021.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier. 2014.
  8. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier. 2014.

 

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