Caso clínico. Paciente en fase terminal tratado por el equipo de soporte de atención domiciliaria (ESAD).

AUTORES

1. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
3. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona.
4. Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Pablo Marín Hernando. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
6. Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses). Es progresiva, provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y el paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermo terminal, atención primaria, ESAD.

 

ABSTRACT

End-stage disease doesn´t have a specific curative treatment or the capacity to delay it´s evolution. Therefore, leads to death in a variable time (generally less than six months). It´s progressive, causes intense, multifactorial, changing symptoms and causes great suffering (physical, psychological) in the family and the patient.

 

KEY WORDS

Terminal patient, primary care, ESAD.

 

INTRODUCCIÓN

El aumento de la expectativa de vida en los últimos años, los avances técnicos, diagnósticos y terapéuticos de la medicina, así como el progresivo envejecimiento de la población son los principales responsables del aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas invalidantes y oncológicas en los últimos años. Todas estas enfermedades llevan al enfermo hacia una situación terminal irreversible y, finalmente, a la muerte. Se calcula que cada año se diagnostican 7 millones nuevos de casos de cáncer en el mundo de los cuales 5 millones morirán a causa de este, representando el 20% de todas las muertes¹.

Según la OMS y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses). Es progresiva, provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y el paciente¹.

Por ello, el objetivo de la atención médica en situaciones terminales no es “curar” sino “cuidar” al paciente, a pesar de la persistencia y progresión irreversible de la enfermedad. Se trata de proporcionar la máxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que acude al Centro de Salud de referencia donde se le ha realizado un seguimiento continuo. Diagnosticado de cáncer de pulmón en lóbulo izquierdo hace 2 años y ahora pasado ese tiempo desde el diagnóstico inicial vuelve a consulta para ser tratado y atendido de la sintomatología que le está produciendo la evolución de su enfermedad; tales como disnea, dolor, fatiga, astenia, pérdida de peso, estreñimiento, dificultad para la comunicación verbal y en ocasiones estados de obnubilación en domicilio cuyas situaciones le han llevado a ingresos en urgencias dado de alta el mismo día. A pesar de ello vemos que hasta hace unos meses seguía fumando un paquete de tabaco diario.

Acude con su mujer a la consulta y nos trasmite la gran cantidad de ansiedad que le produce esta situación, ya que su marido ha sido un hombre que no ha querido ser tratado de su enfermedad. Vemos en la historia clínica que se ha explicado tanto al paciente como a sus familiares el tratamiento que se va a llevar a cabo para evitar que la progresión de la enfermedad avance a medida que pasan los meses, pero el paciente se niega a recibir cualquier tipo de tratamiento considerando que es mejor continuar su vida tal y como está.

El paciente, es una persona con carácter difícil en la convivencia familiar por lo que ellos nos han contado que «siempre ha hecho lo que ha querido» pero es respetuoso con los profesionales sanitarios. Es considerado como paciente terminal y está incluido dentro del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD). Actualmente vive con su mujer y sus dos hijos, quienes están dispuestos a prestarle todo su apoyo y cuidado.

Antecedentes: Bloqueo auriculoventricular, úlcera duodenal, síncope con pérdida de conocimiento, fumador y abuso de alcohol, HTA.

Anamnesis y exploración física: Tensión arterial: 150/80mmHg. Frecuencia cardiaca: 70lpm. Frecuencia respiratoria: 21 resp/min. Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales a 2L. Temperatura: 36ºC

Tratamiento actual: Ventolin 100mcg/pulsac, Foster 100/6mcg/2ml, enalapril 10mg, prednisona 30mg, servedol 10mg, fentanilo parche transdérmico 75 mcg/hora, oxigenoterapia en domicilio 2l/min, duphalac 1 cucharada antes de De-Co-Ce si precisa.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE: Presenta dificultad para respirar por lo que es portador de oxígeno a 2L/min durante 16 horas. Al auscultar al paciente se escuchan ruidos respiratorios, roncus y expectoración hemoptoica. Presenta disnea constante que fluctúa de episodios leves a graves precisando inhaladores de rescate.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: No consigue realizar las 5 comidas diarias establecidas ya que tiene gran dificultad para masticar y deglutir los alimentos.

ELIMINAR DESECHOS CORPORALES: Continente. Tiene estreñimiento de 1 deposición cada 3 días por el abundante uso de fármacos y los malos hábitos alimenticios.

MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA: Para desplazarse por la calle utiliza una silla de ruedas que maneja su esposa. En el domicilio se ayuda de un andador, pudiendo recorrer distancias muy cortas por la gran fatiga que presenta.

DORMIR Y DESCANSAR: Descanso inadecuado por dolor y fatiga. Toma medicación para conseguir mejorar el sueño y descanso.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA: Afebril.

MANTENER LA HIGIENE Y LA PIEL: Dependiente para el aseo corporal. Presenta una pequeña úlcera iatrogénica en la fosa nasal por el uso de gafas nasales.

SEGURIDAD: Actualmente no fumador. No se conocen alergias. El domicilio está acondicionado a su situación y para deambular por el domicilio se ayuda de un andador.

COMUNICARSE: La fatiga le imposibilita tener una conversación larga y adecuada. Presenta afonía y casi no se le entiende al hablar. Las relaciones sociales con sus allegados son buenas, valora que está muy cuidado por todos.

CREENCIAS: No hay alteración.

OCUPACIÓN: Jubilado.

OCIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sale todas las mañanas con su familia al bar del barrio. Cuando se encuentra en el domicilio ve la televisión y se entretiene jugando a las cartas con su hijo y su mujer.

APRENDER: No tiene interés en saber nada acerca de su enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^2,3,4

NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: inferior las necesidades corporales r/c incapacidad para digerir alimentos m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y debilidad de los músculos necesarios para la deglución.

NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

• Ingestión calórica. Ligeramente adecuado.
• Ingestión de líquidos. Ligeramente adecuado.

NOC [1010] Estado de deglución.

Indicadores:

• Capacidad de masticación. Gravemente comprometido.
• Mantiene un patrón alimentario recomendado. Ligeramente comprometido.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Determinar las preferencias de alimentos del paciente.
• Presentar los alimentos de una manera atractiva y agradable.
• Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.

NIC [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

• Colocar al paciente en posición cómoda para facilitar la masticación y deglución.
• Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
• Proporcionar alimentos y bebidas preferidos del paciente.
• Suministrar los alimentos a la temperatura adecuada.

 

NANDA [00011] Estreñimiento r/c agentes farmacológicos y hábitos dietéticos inadecuados m/p cambios en el patrón intestinal habitual.

NOC [0501] Eliminación intestinal.

Indicadores:

• Patrón de eliminación. Sustancialmente comprometido.
• Estreñimiento. Sustancial.

NOC [1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

• Tolerancia alimentos/alimentación. Sustancialmente comprometido.
• Frecuencia de deposiciones. Sustancialmente comprometido.

NIC [0430] Control intestinal.

Actividades:

• Enseñar los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Instruir sobre los alimentos de alto contenido en fibra.
• Evaluar el perfil de medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
• Toma de medicación de laxantes, si precisa.

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y fibra.
• Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.

 

NANDA [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p disnea y sonidos respiratorios anormales.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria. Desviación grave del rango normal.
• Disnea. Grave

NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

• Disnea. Grave.
• Cianosis. Sustancial.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

• Eliminar las secreciones fomentando la tos.
• Realizar respiraciones lentas y profundas.
• Administrar tratamiento con aerosoles.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

NIC [3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Instruir a la familia y paciente en el uso de oxígeno en casa.

 

CONCLUSIÓN

El papel de enfermería juega un papel fundamental dentro de los procesos oncológicos y más concretamente dentro de los cuidados paliativos. Llegados a este momento de la enfermedad, nuestras intervenciones deberán ir dirigidas hacia un cuidado integral garantizando el bienestar, apoyo emocional y comunicación tanto del paciente como sus familiares.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Buigues F, Torres J, Mas G, Femenía M, Baydal R. Guía de Actuación Clínica en Atención Primaria Paciente Terminal.
2. NNNconsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [20-04-2022]. Available from: https://www.nnnconsult.com/
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.