Caso clínico: paciente mujer que acude a urgencias por cefalea.

AUTORES

1. Marta Diarte Oliva. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
2. Alicia Ana Guella Bitrian. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
3. Alberto Jose Puyuelo Latorre. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Centro de Salud de Binéfar.
4. Sara Garcia Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud de Binéfar.
5. Carmen Monaj Otal. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Donosti.
6. Carmen Gabarre Garcia. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Paciente de 42 años que acude a urgencias por cefalea holocraneal continua irradiada a zona cervical y dorsal, sin vómitos, ni fotofobia, ni traumatismo previo. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral dorsal y cervical más intensa en parte derecha.

No tiene antecedentes de interés ni alergias conocidas hasta la fecha. Refiere que estas últimas semanas ha sufrido episodios de estrés y ansiedad en el trabajo lo que le dificulta conciliar el sueño, además manifiesta síntomas depresivos, temor al rechazo y a perder el trabajo Se le pauta como tratamiento al alta se le pautan AINES y Valium vía oral y se recomiendan sesiones de fisioterapia.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, cefalea.

 

ABSTRACT

A 42-year-old patient who attended the emergency room due to continuous holocranial headache irradiating to the cervical and dorsal area, without vomiting, or photophobia, or previous trauma. Pain on palpation of the dorsal and cervical paravertebral musculature, more intense on the right side.

She has no relevant history or known allergies to date. He refers that in recent weeks he has suffered episodes of stress and anxiety at work, which makes it difficult for him to sleep, he also manifests depressive symptoms, fear of rejection and losing his job. He is prescribed NSAIDs and oral Valium as treatment upon discharge. and physiotherapy sessions are recommended.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, headache.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNCO

Mujer de 42 años que acude a Urgencias, por otros síntomas musculoesqueléticos sin especificar no traumáticos, sin inflamación, dolor óseo.

ANTECEDENTES PERSONALES: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Acude a urgencias paciente de 42 años, presenta cefalea holocraneal contínua irradiada a zona cervical y dorsal. No vómitos, no fotofobia. Niega traumatismo previo.

EXPLORACIÓN GENERAL:

TA: 142/88, FC:93lpm, Tº: 36.00ºC, Saturación de oxígeno: 99%

Dolor a la palpación de musculatura paravertebral dorsal más intensa en parte derecha. Dolor en musculatura cervical. Flexo-extensión cervical no dolorosa.

No cede con AINEs, ayer se tomó 1 comp de Valium 5mg.

Trabaja de administrativo.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Celestone intravenoso

Nolotil 5 mg en 100ml de suero fisiológico intravenoso.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 

Contractura muscular paravertebral

TRATAMIENTO DE ALTA:

Calor seco, AINEs y Valium VO.

Se recomiendan sesiones de fisioterapia.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC, partiendo desde la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Oxigenación: Paciente dejó de fumar hace 6 años, no presenta tos, ni expectoración.

La piel y las mucosas se encuentran hidratadas y coloreadas. No precisa oxigenoterapia.

2. Alimentación/Hidratación: Normalmente, el paciente come y bebe sin dificultades ni para la masticación ni para la deglución. Su hidratación es adecuada, ingiere 1,5-2L de agua al día.

3. Eliminación: su eliminación intestinal es de consistencia y frecuencia normal. No tiene necesidad de ingerir laxantes que ayudan a la eliminación. También se considera normal su patrón de eliminación urinaria, es continente y no presenta antecedentes de infecciones urinarias.

4. Movilización: el paciente acude a urgencias por sus medios. Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Índice de Barthel 100 (independiente).

Presenta dolor a nivel cervical y dorsal, por incremento del estrés en su trabajo que se manifiesta como cefalea holocraneal irradiada a la zona cervical y dorsal.

5. Reposo/sueño: necesidad alterada. En las últimas semanas el paciente ha referido la dificultad de conciliar el sueño que lo relaciona con periodos de mayor estrés y refiere que este no es reparador.

6. Vestirse y desvestirse: necesidad no alterada.

7. Termorregulación: necesidad no alterada.

8. Higiene/piel: la paciente presenta autonomía total para mantener una higiene adecuada. Tiene la piel hidratada, libre de hematomas ni rojeces.

9. Seguridad: el paciente se encuentra consciente y orientada. Indica dolor a nivel cervical y dorsal. Se muestra algo ansiosa y estresada por su situación laboral.

10. Comunicación: necesidad no alterada.

11. Creencias y valores: Necesidad no alterada, el paciente se considera católico no practicante.

12. Trabajar y sentirse realizado: Paciente realiza autocríticas negativas de sí misma, expresa que se siente sola y poco apoyada en su ambiente laboral y familiar, síntomas depresivos, temor al rechazo y a perder el trabajo. Necesidad alterada.

13. Participa en actividades recreativas: necesidad no alterada.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la cursiosidad: sin datos de interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones de la Taxonomía NADA-NIC-NOC.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC^1,2,3,4

NECESIDAD 5: Reposo-Sueño.

NANDA. Deprivación del sueño (00096) Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

NOC:

• Sueño (0004).
• Concentración (0905).
• Equilibrio emocional (1204).
• Participación en el ejercicio (1633).
• Autocontrol de la ansiedad (1402).

 

NIC:

• Mejorar el sueño (1850).
• Disminución de la ansiedad (5820).
• Manejo de la medicación (2380).
• Terapia de relajación (6040).
• Fomento del ejercicio (0200).
• Distracción (5900).

 

ACTIVIDADES:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (p. ej., ejercicio, salir a pasear, baños de burbujas, hablar a los amigos o familia).
• Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
• Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
• Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.

 

NECESIDAD 9: Evitar peligros/seguridad.

NANDA. Disposición para mejorar el autocuidado (00182) Patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

NOC:

• Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300).
• Participación en las decisiones sobre la salud (1606).
• Conducta de búsqueda de la salud (1603).

 

NIC:

• Ayuda con el autocuidado (1800).
• Mejora de la autoconfianza (5395).
• Facilitar la autorresponsabilidad (4480).
• Potenciación de la autoestima (5400).

 

ACTIVIDADES:

• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Proporcionar información sobre la conducta deseada.
• Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
• Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
• Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
• Fomentar el establecimiento de metas.
• Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
• Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
• Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.

 

NANDA. Ansiedad (00146) Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

NOC:

• Autocontrol de la ansiedad (1402).
• Concentración (0905).
• Nivel de ansiedad (1211).
• Nivel de estrés (1212).

 

NIC:

• Disminución de la ansiedad (5820).
• Mejorar el afrontamiento (5230).
• Terapia de relajación (6040).
• Manejo ambiental: seguridad (6486).

 

ACTIVIDADES:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Escuchar con atención.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Estimular la implicación familiar, según corresponda.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

NECESIDAD 12: Trabajar/realizarse.

NANDA. Baja autoestima situacional (00120) Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC:

• Autoestima (1205).
• Afrontamiento de problemas (1302).
• Autonomía personal (1614).
• Nivel de ansiedad (1211).
• Resiliencia personal (1309).

 

NIC:

• Potenciación de la autoestima (5400).
• Asesoramiento (5240).
• Apoyo emocional (5270).
• Control del estado de ánimo (5330).

 

ACTIVIDADES:

• Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
• Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
• Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
• Abstenerse de realizar críticas negativas.
• Explorar los logros de éxitos anteriores.
• Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo.
• Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2021-2023. Elsevier.
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [cited 2023 JULIO 26]. Available from: https://www.nnnconsult.com/