Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente en cuidados paliativos

 

AUTORES

1. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
6. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería del Trabajo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Este caso clínico de un paciente en cuidados paliativos seguirá el proceso de atención de enfermería basándose en las catorce necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

This clinical case of a patient in palliative care will follow the nursing care process based on the fourteen needs of Virginia Henderson.

KEY WORDS

Palliative care, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 60 años, diagnosticado de carcinoma pulmonar hace seis meses, dependiente de oxigenoterapia con GN a 2L. Ingresado por sospecha de sobreinfección respiratoria. Anoche pico febril de 38,2 con tiritona, se realiza analítica urgente con elevación de leucocitosis, neutrofilia, elevación de enzimas hepáticas. Presenta ictericia cutáneo-mucosa. Desde hace tres meses empezó con náuseas y vómitos esporádicos siendo cada vez más recurrentes. Estado general deteriorado siendo dependiente para ABVD, manifiesta dolor sobre todo a las movilizaciones. Aunque se muestra orientado se le observa somnoliento la mayor parte del tiempo.

Responde a preguntas y órdenes breves. Anímicamente estable, actitud tranquila y conformista. Acompañado en todo momento por su familia.

Alergias: Sulfamidas.

Antecedentes: HTA, fumador.

Exploración física: TA: 100/56 mmHg, FC: 95 lpm, Sat.O2: 95% con O2 a 2L. Paciente somnoliento.

Pruebas complementarias: Análisis de sangre, Rx de tórax, Ecografía hepática, TAC-toracoabdominal.

Escalas de valoración utilizadas al ingreso.

 

ÍNDICE DE BARTHEL: Dependencia GRAVE, puntuación 25.

• Alimentación: necesita ayuda (5)
• Baño: Dependiente (0)
• Vestido: Necesita ayuda (0)
• Aseo: Dependiente: (0)
• Deposición: Continente (5)
• Micción: Continente (5)
• Uso WC: Necesita ayuda (5)
• Transferencias: gran ayuda (5)
• Deambulación: Dependiente (0)
• Escalones: Dependiente (0)

 

ESCALA DE NORTON: Riesgo ALTO (9).

• Estado físico general: Regular (2)
• Estado mental: Confundido (2)
• Movilidad: Encamado (1)
• Actividad: Muy limitada (2)
• Incontinencia: Urinaria o fecal (2)

 

GLASGOW: (12)

• Respuesta Ocular: Orden verbal (3)
• Respuesta Verbal: Desorientado (4)
• Respuesta Motora: Localiza el dolor (5)

 

ÍNDICE DE KARNOFSKY: Incapaz de su autocuidado. Requiere de cuidados especiales, susceptible de hospitalización. La enfermedad progresa rápidamente. (20)

• Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad: (0)
• Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad: (0)
• Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad: (0)
• Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo: (0)
• Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo: (0)
• Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día: (0)
• Inválido, incapacitado, precisa cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día:(0)
• Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo: (0)
• Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo. (20)
• Moribundo: (0)
• Fallecido. (0)

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: Dependiente de O2. Disnea, fatiga, debilidad.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: Precisa alimentación parenteral.
3. Necesidad de eliminación: Paciente incontinente.
4. Necesidad de movimiento: Precisa cambios posturales y colchón antiescaras como prevención.
5. Necesidad de dormir y descansar: Casi todo el tiempo adormilado.
6. Necesidad de vestirse: Necesita ayuda para vestirse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Paciente con fiebre. Precisa antipiréticos y medios físicos.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Dependiente de ayuda total para la higiene. Piel frágil, pequeña rojez en glúteo derecho.
9. Necesidad de evitar peligros: Alergia al metamizol. Medidas de protección para evitar UPP.
10. Necesidad de comunicarse con los demás: Buena comunicación con su familia y amistades.
11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: Habla con el capellán del hospital.
12. Necesidad de trabajar: Alterada debido a la enfermedad.
13. Necesidad de recrearse y entretenerse: Le gustaba ver la TV.
14. Necesidad de aprender y satisfacerse: Pregunta sobre la evolución de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^1,2,3

– Desequilibrio nutricional por defecto. Riesgo de síndrome de desgaste relacionado con la fatiga y la falta de apetito.

Resultados NOC: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas.

Intervenciones NIC: Ingestión de nutrientes y líquidos.

Actividades:

-Prevención y alivio de las náuseas y vómitos.

– Animar a que se ingiera pequeñas cantidades de comida.

 

– Riesgo de aspiración.

Resultados NOC: Deterioro de la deglución.

Intervenciones NIC: Comidas según su capacidad deglutoria.

Actividades:

– Incorporar al paciente, cabecero elevado.

– Dar espesante con los líquidos para evitar la aspiración.

 

– Conocimientos deficientes.

Resultados NOC: Proceso de la enfermedad. Medicación.

Intervenciones (NIC): Enseñanza individual. Medicamentos prescritos.

Actividades:

Ayudar a aceptar su deterioro clínico, ingresos hospitalarios.

– Dar tiempo para hacer preguntas y muestre sus inquietudes.

– Informar acerca del pronóstico.

 

– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Resultados NOC: Alteración del estado nutricional metabólico. Inmovilización física. Prominencias óseas.

Intervenciones NIC: Ausencia de lesión tisular.

Actividades:

1. Prevención de la UPP.
2. Vigilar zonas enrojecidas.
3. Colocación de colchón antiescaras y protectores en talones y codos.

 

– Temor:

Resultados NOC: Hospitalización. Enfermedad terminal.

Intervenciones NIC: Muerte digna, participa en las decisiones.

Actividades:

1. Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidado.
2. Apoyo espiritual del paciente y de la familia si lo desea.
3. Confort y seguridad al paciente y familia.

 

– Ansiedad ante la muerte: Riesgo de depresión y ansiedad relacionado con el diagnóstico de cáncer y el dolor crónico.

Resultados NOC: Amenaza de muerte.

Intervenciones NIC: Autocontrol de la ansiedad.

Actividades:

Escuchar las preocupaciones del paciente.

– Transmitirle sentimientos de confianza ante la ansiedad.

– Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, tristeza, etc.

 

PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES – INTERVENCIONES NIC:

• Dolor crónico relacionado con la progresión del tumor: Manejo del dolor. Administración de analgésicos.
• Disnea, tos: Oxigenoterapia. Manejo de la tos. Aspiración de secreciones.
• Infección: Protección contra las infecciones. Manejo de muestras.
• Fiebre: Tratamiento para la fiebre. Regulación de la temperatura.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. “NANDA International, Inc.” “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificación”;2021-2023”. Elsevier.
2. “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”. “Medición de Resultados en Salud”. Sexta edición;2018-2020. Elsevier.
3. “Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)”. Séptima edición;2018- 2020. Elsevier.