Proceso de atención de enfermería en paciente con fractura

15 agosto 2023

AUTORES

Sofía Grasa Caldevilla. Centro de Salud Arrabal de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
Blanca Luño Valero. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
Laura Andrés Ginés. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
Sonia Soldado Olmo. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
Luis Arellano Aznar. Centro de Salud Amparo Poch. Servicio Aragonés de Salud.
Arantxa Sabando Gimeno. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las fracturas de cadera suelen producirse en las personas de mayor edad. Se trata de un tipo de traumatismo relacionado con la osteoporosis y que afecta a un paciente mayor frágil.

La osteoporosis es un problema que afecta a nuestros mayores y más especialmente a mujeres mayores.

Las caídas son unos de los factores importantes a la hora de causar discapacidad en las personas mayores. Las caídas en estas edades tienen graves consecuencias como son las fracturas, esguinces, heridas y todas las secuelas posteriores.5

PALABRAS CLAVE

Anciano, fractura, osteoporosis, caída.

ABSTRACT

Hip fractures usually occur in older people. It is a type of trauma related to osteoporosis and affects a frail elderly patient.

Osteoporosis is a problem that affects our elders and more especially older women.

Falls are one of the important factors when it comes to causing disability in older people. Falls in these ages have serious consequences such as fractures, sprains, wounds and all subsequent sequelae.

KEY WORDS

Elderly, fracture, osteoporosis, fall.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis según la OMS es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución generalizada de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. Se basa únicamente en los resultados de la DMO. Un individuo tiene OP si el T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total es igual o inferior a −2,5 desviaciones estándar (DE) respecto al pico de masa ósea poblacional^1,2.

Se define Osteoporosis en cualquiera de estas circunstancias^1,2:

T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total ≤ -2,5 DE.
Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO (densidad mineral ósea), en mujeres posmenopáusicas y en varones >50 años.
Fractura por fragilidad de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujeres posmenopáusicas y en varones > 50 años, si se constata una DMO baja (T -score < -1,0 DE).

Factores de riesgo elevado de osteoporosis:

Edad mayor de 65 años.
Bajo peso: índice de masa corporal < 20 kg/m²
Antecedente personal de fractura por fragilidad.
Antecedente materno de fractura de fémur
Glucocorticoides (> 5 mg/día de prednisona o equivalente durante >3 meses).
Más de 2 caídas en el último año².

Para hacer diagnóstico de OP^2,3:

Se realiza una Anamnesis: teniendo en cuenta la edad, raza, antecedentes, se preguntará por hábitos tóxicos, ingesta de Ca y vit D, exposición a la luz solar, historia obstétrica y ginecología, enfermedades y fármacos osteopenizantes, traumas previos e historia de fracturas por fragilidad, antecedentes familiares.
Una exploración física: peso, talla, deformidades, palpación/ percusión de zonas dolorosas, signos físicos de otras patologías asociadas, TA, cardiovascular, visión y audición.
Analítica: hemograma, vsg, creatinina transaminasas, glucemia, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, proteinograma, TSH, (25(OH) D3, PTH. En orina calciuria de 24 h o calcio/creatinina en orina matutina
Densitometria: técnica de elección para medir la DMO. DXA (absorciometría de Rayos X de energía dual)

Medidas no farmacológicas para prevenir la OP:

Dieta saludable:

Proteínas: 0,8 g por kg de peso.

- Calcio: 1000/1200 mg.
- Vitamina D 800 UI/día (si osteoporosis, déficit de vitamina D, exposición solar limitada, o aporte de calcio inadecuado).
Limitar la ingesta de cafeína.
Exposición solar con prudencia (10-15 min al día).
Evitar consumo de tabaco
Limitar ingesta de alcohol a menos de 3 unidades/día 1 Unidad equivale 200ml de cerveza o 100 ml vino).
Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio peso como fortalecimiento muscular y postural².

Tratamiento Farmacológico^1,4:

Bifosfonatos: Considerados de primera elección. Producen una inhibición de la resorción ósea por diferentes mecanismos.

Etidronato, Alendronato, Risendronato, Ibandronato, Ácido zolendrónico.

Denosumab: es un anticuerpo monoclonal que se une a RANKL, cumpliendo la misma función que la OPG(la Osteoprotegerina, inhibe la formación y función de los osteoclastos, impidiendo la unión del ligando del RANKl.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS). Son agonistas selectivos de los receptores óseos de estrógenos, produciendo una disminución del número y la activación de los osteoclastos.

Raloxifeno Bazedoxifeno.

Hormona Paratirodidea (solo indicado en osteoporosis severa con contraindicación para otros fármacos)

Teriparatida, PTH-like.

Ranelato de Estromcio (solo indicado en osteoporosis severa con contraindicacción para otros fármacos) En las recomendaciones de 2019 no se incluye, por haberse suspendido su comercialización por tener limitación en ficha técnica en la indicación y duración del tratamiento.
Calcitonina: inhibición de la proliferación osteoclastica. Produce una invaginación del osteoclasto y retiene el calcio intramitocondrial, produciendo hipocalcemia.
Calcio y Vit D.

Nuevos tratamientos:

Romosozumab (Evenity®) Es un anticuerpo monoclonas IgG2 humanizado que se une y bloquea la esclerostina
Abaloparatida: es un péptido sintético que activa el receptor tipo1 de la PTH.
Teriparatida (Movymia®) contiene una forma sintética de la hormona humana natural llamada hormona paratiroidea (PTH).

Según la SCOPE 21, en España casi 3 millones de personas padecen osteoporosis. De los cuales el 79,2 % son mujeres. Según dicho informe se estima que el 22,6% de las mujeres mayores de 50 años tiene osteoporosis⁵.

Según un estudio observacional retrospectivo realizado en 6 centros de atención primaria de Cataluña, Obtuvieron un total de 349 fracturas, siendo la proporción mayor en mujeres, de edad avanzada y con diagnóstico previo de osteoporosis. Siendo las fracturas por fragilidad, las más típicas de osteoporosis: fémur 91,7% ⁶.

Las caídas según la OMS se definen como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga.

Los factores asociados a un mayor riesgo de caídas (como la inestabilidad postural, la incapacidad para levantarse de una silla, el déficit visual y algunos problemas neurológicos) se asocian también, consecuentemente, a un mayor riesgo de fracturas⁷.

La modificación del riesgo de caída, como del entorno del propio individuo, consigue una reducción importante en la incidencia de las fracturas. Un ejercicio adecuado para el paciente, mejorando su equilibrio y su agilidad, reduce el riesgo de caídas y reduce la incidencia de fracturas de cadera³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Paciente de 92 años de edad, sufrió fractura de fémur y de radio tras caída accidental en su domicilio. Precisó intervención quirúrgica del fémur con material de osteosíntesis y tratamiento conservador de la fractura de radio, con inmovilización tras reducción. Tras la intervención, precisó ingreso en residencia debido a su dependencia, con incapacidad para las actividades de la vida diaria y también para iniciar rehabilitación.

Tras conseguir un grado aceptable de autonomía, acude al centro de salud para cuidados de enfermería.

Datos clínicos:. HTA, Osteoporosis, asma, artrosis.

Antecedentes quirúrgicos: fractura de fémur 2015.

Alergias: penicilina.

Medicación actual: rilast turbuhaler, enalapril, loratadina, dilutol, omeprazol, calcio/colecalciferol.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Peso: 60 kg.

Talla 155 cm.

TA: 130/70 mmHg.

Sat 98%.

Se hacen test valoración funcional /cognitiva:

Barber: 3
Barthel: 11
Pfeiffer: 1

Valoración sociofamiliar:

Soporte social y familiar:

Vive sólo: SI.

Red de apoyo sociofamiliar: adecuada.
Situación económica: adecuada.

Entorno y movilidad

Condiciones de la vivienda: adecuada.
Movilidad para su estado: adecuada.
Actividad física que realiza: inadecuada.
Riesgo de Caídas: Si.
Teleasistencia: Si.
Usa ayuda para andar: Si.

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración:

Sin alteración

Necesidad de alimentación e hidratación:

Sin alteración. Su familia le hace una compra a la semana. Ella se cocina todo hervido.

Necesidad de eliminación:

Por la noche y cuando sale de casa, usa pañal. Incontinencia urinaria en ocasiones.

Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada:

Se ha estado rehabilitando en la residencia después de la fractura. Pero no se ve capaz de ir sola. Usa bastón desde la anterior fractura. Se observa caminar a la paciente con ayuda de un bastón, el cual no usa correctamente.

Necesidad de reposo y sueño:

Duerme bien, pero lleva horarios raros.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

lentamente consigue vestirse y desvestirse. Usa prendas cómodas y fáciles.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteración.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Tiene bañera, no puede meterse en ella. Se lava en el bidé y el lavabo.

Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Comenta que cuando se cayó llevaba unas zapatillas sin cerrar que no le sujetaban bien. Se le torció el pie y se cayó. Menos mal que llevaba puesto el botón de teleasistencia.

Necesidad de comunicación:

Los hijos de su hermano le llaman, y alguna vecina pasa a verla. Pero no tiene mucha gente con la que hablar.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Como no sale de casa, ve la misa por la tele.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Sin alteración.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Echa de menos ir a clases de coro.

Necesidad de aprendizaje:

Comenta que a través de la tele siempre aprende algo nuevo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC

NANDA: Deterioro de la movilidad física 00085 r/c Pérdida de la condición física m/p alteración de la marcha

NOC: 0200 Ambular.

Indicadores:

020002 Camina a paso lento.
020010 Camina distancias cortas (< 1 manzana).
020015 Anda por la casa.

NIC:

0200 Fomento del ejercicio.
0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

0200 Fomento del ejercicio.

Actividades:

Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar al individuo a establecer las metas a corto ya largo plazo del programa de ejercicios.
Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicios.
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.

0221 Terapia de ejercicios: ambulación

Actividades:

Vestir al paciente con prendas cómodas.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

NANDA: Riesgo de caídas del adulto 00303 r/c deterioro de la movilidad física.

NOC: 1909 Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

190910 Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.
190901 Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
190922 Proporciona iluminación adecuada.
190907 Quitar las alfombras.

NIC:

6490 Prevención de caídas.

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Revisar los antecedentes de caídas con el paciente.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Exponer luz nocturna en la mesilla de noche.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
Establecer un programa rutinario de ejercicios físicos que incluya el andar.

NOC: 1939 Control del riesgo: caídas.

Indicadores:

193906 Participa en la revisión del riesgo de caídas.
193909 Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas.
193912 Mantiene una iluminación adecuada.
193913 Usa zapatos o zapatillas bien ajustadas con suela antideslizante para caminar.
193917 Utiliza dispositivos de asistencia si es necesario para reducir el riesgo de caídas.

NIC:

0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades:

Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiopercepción).
Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
Facilitar un ambiente seguro para la práctica de ejercicios.
Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, estiramientos, resistencia.
Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón), como ayuda para hacer los ejercicios.
Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.

CONCLUSIONES

En los pacientes ancianos, la edad elevada, la comorbilidad elevada (sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca y demencia) y la dependencia funcional previa confieren mayor riesgo de fallecer tras una fractura de cadera. Si además aparecen complicaciones médicas durante el ingreso que retrasan la cirugía, desarrollan UPP y en los siguientes meses al alta hospitalaria presentan complicaciones médicas y una falta de recuperación funcional medida por el IB, aumenta el riesgo de fallecer a lo largo del primer año tras una fractura de cadera.

El pronóstico de recuperación funcional tras una fractura de cadera dependerá de la edad, la presencia

de demencia y delirium, y la situación funcional previa a la fractura.

La esperanza media de vida se está incrementando. Lo que hace que haya muchos ancianos viviendo solos en sus domicilios. Siendo muy importante la prevención de caídas en el domicilio.

Valorando por enfermería de Atención Primaria:

Revisión de la medicación.
Condiciones de la vivienda: cambiando lo que pueda provocar caídas.
La movilidad para su estado, actividades físicas que realiza.
Teleasistencia.
Si usa ayuda para andar.
Realizar diversos test: Barthel, Barber, Pfeiffer.

Y valorando las medidas no farmacológicas que pueden ayudar a la prevención de la osteoporosis.

Una alimentación adecuada.
Evitar alcohol/tabaco.
10/15 min de exposición solar.
Disminuir la cafeína.
Fomentar el ejercicio.

Otro factor sería el control de la osteoporosis, en pacientes con fracturas previas, asegurarnos que tomen los suplementos de vitamina D necesarios y los nuevos fármacos antirresortivos.

BIBLIOGRAFÍA

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León [sede Web]León: Sieiro Santos C I; 18 noviembre 2019[acceso 10 junio 2023]Osteoporosis: Diagnóstico y Tratamiento.[34] Disponible en: https://www.icscyl.com/mileon/sin-categoria/2019-11-27/sesion-residentes-osteoporosis-diagnostico-y-tratamiento/
Naranjo Hernández A, Del Campo Fontecha PD, Agua Acín MP, Arboleya Rodríguez l, Casado Burgos E, Castañeda S et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre osteoporosis. Reumatología Clínica.2019; Vol 15(Núm 4): páginas188-210. Disponible en: https://www.reumatologiaclinica.org/es-recomendaciones-sociedad-espanola-reumatologia-sobre-articulo-S1699258X18302183
Hermoso de Mendoza M.T. Clasificación de la osteoporosis: Factores de riesgo. Clínica y diagnóstico diferencial. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2003 [citado 2023 Jun 21]; 26(Suppl 3): 29-52. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113766272003000600004#:~:text=Seg%C3%BAn%20criterios%20de%20la%20Organizaci%C3%B3n,de%20m%C3%A1s%20de%2070%20a%C3%B1os.
López García- Franco A, Pereira Iglesias A, González Prats A, Cardona Corrochano E. El caso de la osteoporosis. Science Direct.2022; Vol29 (Issue 4): pág. 209-218. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S113420722200041X
SCOPE21: a new scorecard for osteoporosis in Europe [Sede Web] Europa: Osteoporosis Foundation; 2021. SCOPE 21 in Spain. [pág. 1-4] Disponible en: https://www.osteoporosis.foundation/scope-2021
Martínez Laguna D, Soria Castro A, Carbonell Abella C, Orozco López P, Estrada Laza P, Nogues X et al.Validación de las fracturas por fragilidad en la historia clínica informatizada de atención primaria: un estudio poblacional. Reumatología Clínica.2019; Vol 15 (Núm 5): pág e1-e4. Disponible en:
https://www.reumatologiaclinica.org/es-validation-fragility-fractures-in-primary-articulo-S1699258X17302723
Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Castrillón JL. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022). Rev Osteoporos Metab Miner [Internet]. 2022 Mar[citado 2023 Jun 21] ; 14( 1 ): 13-33. Disponible en:https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1889-836X2022000100003
Heather Herdman,T; Kamitsuru Shigemi; Takao Lopes, Camila. Diagnósticos enfermeros.Definiciones y clasificación 2021-2013, 12º Ed. De NANDA Internacional, Elsevier España. ISBN:978-84-1382-127-6
Moorhead Sue; Swanson Elisabeth; Johnson Marion; L. Maas Meridean. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2019, 6º Ed. Elsevier España. ISBN:978-84-9113-405-3
K.Butcher, Howard; Bulechek, Gloria M; Dochterman, Joanne M; Wagner, Cheryl M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2019, 7º Ed. Elsevier España. ISBN:978-84-9113-404-6.