Plan de cuidados de enfermería en paciente con peritonitis intervenido de apendicectomía laparoscópica

 

AUTORES

1. Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 86 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso, muy intenso, de varias horas de evolución. Refiere haber presentado náuseas, sin alcanzar el vómito; siendo su última ingesta una naranja a las 15h. Comenta haber alcanzado temperaturas de hasta 37,5ºC en el domicilio. Actualmente, se objetiva sensación de distermia y tiritona. Señala, a mayores, que su última deposición es del día anterior. Analizando la historia clínica del paciente destaca un ingreso de hace 7 meses por apendicitis con perforación que presentó buena evolución con antibióticos de amplio espectro.

Palabras Clave:

Apendicectomía, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

An 86-year-old patient presented to the emergency department with diffuse, very intense abdominal pain of various hours of evolution. He reports having experienced nausea, without vomiting; being his last to intake an orange at 3pm. He comments having reached temperatures of up to 37.5ºC at home. Currently, there is a feeling of dysthermia and shivering. He points out, furthermore, that his last deposition it’s from the day before. Analyzing the patient’s medical history, an admission from 7 months ago stands out for appendicitis with perforation that progressed well with broad-spectrum antibiotics.

KEY WORDS

Appendicectomy, nursing, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos: dislipemia, hipertensión arterial, fiebres tifoideas en infancia, brucelosis en infancia, hepatitis C (con carga indetectable), cólicos renales expulsados, hiperuricemia, poliglobulia y apendicitis con perforación.

Intervenciones quirúrgicas: cataratas, resección transuretral de próstata.

Medicación habitual: adiro 100 mg, exforge 5/60/12.5 mg y zyloric 300mg.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente, orientado y colaborador.

Constantes vitales: TA 122/80 mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, SpO2 97%, Tª 37,0ºC.

Auscultación pulmonar: Normoventilación.

Auscultación cardiaca: Ruidosos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Abdomen: presenta defensa a la palpación con peristaltismo disminuido, percusión timpánica difusa y palpación dolorosa difusa (destacada en mesogastrio, hipogastrio, flanco derecho y también en fosa iliaca derecha). No presenta masas ni megalias apreciables. Blumberg positiva en ambas fosas iliacas, mayor en derecha. Murphy negativo.

Ausencia de edemas en extremidades inferiores. Pulsos distales conservados y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS:

• Bioquímica: glucosa 122; creatinina 1.15; urea 59; GFR 57.3; PCR 3.2.
• Hemograma: Hb 18,5; leucocitos 10530; hematocrito 55.3; amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) 14.7.
• Coagulación: sin alteraciones.

 

ECG: ritmo sinusal a 81 lpm. Sin alteraciones agudas de la repolarización.

TAC abdominal: se realiza estudio radiológico con contraste yodado. Hígado, vesícula biliar, páncreas, glándulas suprarrenales, riñones y vejiga sin alteraciones. Se localizan hallazgos compatibles con apendicitis aguda perforada con inicio de peritonitis (alteración de la grasa mesentérica de la fosa iliaca derecha con finas láminas de líquido libre, adyacente a una estructura tubular de 8 mm, mal definida, compatible con apéndice cecal inflamado y perforado), a correlacionar clínicamente y analíticamente.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• Paracetamol 1g IV.
• Piperacilina/Tazobactam 4g/0.5g IV.
• Suero fisiológico al 0,9% 500 ml IV.

 

EVOLUCIÓN:

Ante el malestar del paciente, este es valorado por el cirujano general de guardia; decidiéndo su traslado a quirófano para que sea intervenido quirúrgicamente de manera urgente.

Una vez intervenido, el paciente pasa a la unidad de reanimación. Al ingreso este es portador de gafas nasales conectadas a un flujo de 9 lpm para mantener estabilidad respiratoria, 2 vías periféricas (1 salinizada y la otra conectada a sueroterapia), un drenaje tipo Jackson-Pratt con vacío y una sonda vesical de dos luces del nº 16. Presenta 3 heridas quirúrgicas (cirugía laparoscópica) con apósitos limpios.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

Alterado: requiere aporte de oxigenoterapia con gafas nasales a 9 litros para obtener estabilidad respiratoria.

Necesidad 2: Comer y beber.

Alterado: paciente en dieta absoluta que precisa la administración de sueroterapia para mantener un estado nutricional y de hidratación correctos.

Necesidad 3: Eliminación.

Alterado: portador de sonda vesical para el drenaje urinario.

Necesidad 4: Moverse.

Alterado: pérdida de movilidad y de independencia.

Necesidad 5: Reposo/sueño.

No alterado: refiere buen descanso nocturno sin necesidad de fármacos.

Necesidad 6: Vestirse.

Alterado: dificultad para vestirse de forma autónoma.

Necesidad 7: Temperatura.

No alterado: afebril.

Necesidad 8: Higiene/piel.

No alterado: mantiene higiene y piel integra. No obstante, presenta dependencia parcial.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.

Alterado: presentan múltiples heridas quirúrgicas que suponen un riesgo de infección. A mayores, el paciente refiere sentir miedo y ansiedad como consecuencia de la intervención.

Necesidad 10: Comunicación.

No alterado: capacidad de comunicarse sin dificultad.

Necesidad 11: Creencias/valores.

No valorable.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse.

No alterado: jubilado.

Necesidad 13: Recrearse.

No alterado: refiere realizar actividades lúdicas como jugar a las cartas y ver el fútbol.

Necesidad 14: Aprender

No alterado: muestra predisposición para el aprendizaje y compromiso con su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA [00004] Riesgo de infección.

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: infección.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

NOC [1902] Control del riesgo.

Definición: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T Control del riesgo.

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.

[190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

[190204] Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.

NIC [6540] Control de infecciones.

Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Dominio: 4 Seguridad.

Clase: V Control de riesgos.

 

Actividades:

• Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
• Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

 

NANDA [00132] Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Foco diagnóstico: dolor.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

NOC: [1605] Control del dolor.

Descripción: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicadores:

[160501] Reconoce los factores causales primarios.

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.

[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

NIC [1410] Manejo del dolor: Agudo.

Definición: alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: E Fomento de la comodidad física.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Foco diagnóstico: movilidad.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0208] Movilidad

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores:

[20801] Mantenimiento del equilibrio.

[20802] Mantenimiento de la posición corporal.

[20806] Ambulación.

[20809] Coordinación.

NIC [0200] Fomento del ejercicio.

Definición: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: A Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

• Explorar los obstáculos para el ejercicio.
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
• Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

Definición: consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Foco diagnóstico: equilibrio nutricional.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 1 Ingestión.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [1004] Estado nutricional.

Definición: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: K Digestión y nutrición.

Indicadores:

[100401] Ingesta de nutrientes.

[100402] Ingesta de alimentos.

[100408] Ingesta de líquidos.

[100403] Energía.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Definición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: D Apoyo nutricional.

Actividades:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
• Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
• Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
• Ayudar al paciente a determinar las directrices o las pirámides de alimentos (p. ej., pirámide de alimentos vegetarianos, pirámide de los alimentos y pirámide de alimentos para personas mayores de 70 años) más adecuadas para satisfacer las necesidades y preferencias nutricionales.
• Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.

 

NANDA [00146] Ansiedad.

Definición: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Foco diagnóstico: ansiedad.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: O Autocontrol.

Indicadores:

[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Juan-Pastor A. Apendicitis aguda y la importancia del diagnóstico clínico. Gac Med Mex [Internet]. 2019;155(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.24875/gmm.19004946
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3740/7/800/
3. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.