Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por disnea en reposo.

15 septiembre 2023

AUTORES

Carmen Gabarre Garcia. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
Marta Diarte Oliva. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el servicio de Especialidades Médicas del Hospital de Barbastro. Huesca.
Alberto Jose Puyuelo Latorre. Enfermero del centro de salud Binéfar.
Sara Garcia Ferrer. Enfermera en Centro de salud Binéfar. Huesca.
Carmen Maria Monaj Otal. Enfermera en el servicio de Hemodiálisis del Hospital de San Sebastián.

RESUMEN

La neumonía es una infección inflamatoria que se produce a nivel pulmonar en uno o ambos pulmones, esta ocurre a causa de microorganismos como bacterias, virus y hongos ^1,2,3. En los casos de neumonía los sacos alveolares, que normalmente se llenan de aire por el intercambio gaseoso, se llenan de líquido o pus ¹.

La gravedad de la neumonía reside en varios factores, como la edad, siendo más peligrosa en niños, ancianos (mayores de 65 años) y personas inmunodeprimidas ¹.

Los síntomas de la neumonía son también variables y no tienen siempre mucho que ver con el germen causante de la enfermedad ², los síntomas genéricos serias:

Fiebre y/o escalofríos.
Tos con expectoración.
Dificultad para respirar.
Dolor en el pecho cuando respira o tose.
Náuseas, vómitos y/o diarrea ³.

El diagnóstico de la neumonía es muy amplio pero se necesita de una exploración física, una radiografía de tórax que confirme el diagnóstico y alguna prueba complementaria para determinar el agente causante de la misma ².

Dependiendo del tipo de neumonía, el paciente requiere de ingreso hospitalario y tratamiento con antibióticos (neumonía bacteriana y fúngica), antivirales en algunos casos de neumonía vírica y oxigenoterapia si el nivel de oxígeno es bajo ³.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, plan de cuidados, NANDA ⁴, NOC ⁵, NIC ⁶.

ABSTRACT

Pneumonia is an inflammatory infection that occurs in the lungs, affecting one or both of them. It is caused by microorganisms such as bacteria, viruses, and fungi ^1,2,3. In cases of pneumonia, the alveoli, which are normally filled with air for gas exchange, become filled with liquid or pus ¹.

The severity of pneumonia depends on various factors, including age. It is more dangerous in children, the elderly (those over 65 years old), and immunocompromised individuals ¹.

The symptoms of pneumonia are also diverse and not always directly related to the specific germ causing the disease ². Common symptoms include:

Fever and/or chills.
Cough with phlegm.
Difficulty breathing.
Chest pain when breathing or coughing.
Nausea, vomiting, and/or diarrhea ³.

Diagnosing pneumonia involves a comprehensive approach, including physical examination, a chest X-ray to confirm the diagnosis, and additional tests to determine the causative agent ². Depending on the type of pneumonia, treatment may require hospitalization and the use of antibiotics (for bacterial and fungal pneumonia), antiviral drugs in certain cases of viral pneumonia, and oxygen therapy if blood oxygen levels are low ³.

KEY WORDS

Pneumonia, care plan, NANDA ⁴, NOC ⁵, NIC ⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 86 años de edad acude a urgencias por lo que denomina un “dolor en el pecho” y “dificultad para respirar”. En el registro de enfermería de urgencias se registra como motivo: disnea o dificultad respiratoria sin especificar.

Antecedentes personales médicos: antecedentes clínicos de hipertensión arterial (HTA), dislipemia, hipoacusia crónica, neoplasia de colon, depresión, antecedentes de neumonía.

Antecedentes personales quirúrgicos: sigmoidectomía (2018).

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes familiares: ningún aspecto reseñable.

Tratamiento farmacológico antes del ingreso: DUPHALAC 10 g SOBRE (a demanda), ACETILSALICILICO ACIDO 100 mg (0-1-0), ESCITALOPRAM 10 mg (1-0-0), THERVAN 10 mg (0- 0-1), ENALAPRIL 10mg (1-0-0), BETAHISTINA 10mg (1-1-1).

Anamnesis y exploración física en urgencias: El paciente se encuentra consciente y orientado, normohidratado y con cierta coloración cianótica en las manos. Abdomen blando y depresible. Las constantes tomadas por el personal de enfermería en urgencias fueron, TA: 110/55, FC: 71, FR 25, Tª: 36.2ºC, Sat O2: 86%. Se le colocó por el personal de enfermería una vía periférica en EESS izquierda ABOCAT nº 20.

Pruebas complementarias: Se le realiza un ECG con 12 derivaciones, una analítica con hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría arterial y una RX de Tórax urgente, ya que había tenido antecedentes de neumonía. PCR COVID negativa.

Tratamiento farmacológico recibido en urgencias: Por orden médica se le administró CEFTRIAXONA IV 2 g en 100ml de suero fisiológico y PARACETAMOL IV 1g lento en 20 min.

Evolución en urgencias y comentarios: La radiografía confirmó que se trataba de una neumonía bilateral con componente necrotizante en el lóbulo inferior izquierdo y segmento posterior del lóbulo superior derecho. Así pues, el médico de urgencias determinó un ingreso en la planta correspondiente bajo las siguientes indicaciones:

Dieta hiposódica.
Puede levantarse acompañado.
O2 en gafas nasales a litros por minuto si SAT <90%.
GLUCOSALINO 500 cc IV en 24h.
CEFTRIAXONA 2G IV c/24h.
AZITROMICINA 200 mg IV c/24h.
Ventiloterapia de atrovent 500 mg + ventolin 1 cc c/8h.
Clexane 20 sc c/24h.
TAVANIC 500mg IV c/24h.
URBASON 20 mg IV c/12h.
PARACETAMOL 1G IV c/8h si dolor y/o fiebre.
Si hay fiebre extraer hemocultivos (x2).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Basándonos en los datos y antecedentes que conocemos de este paciente se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería que se llevará a cabo por las enfermeras pertinentes de la planta en la que ingresa el paciente de 86 años con diagnóstico de neumonía bilateral.

A partir de una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se desarrollará un plan de cuidados estandarizado para este paciente basado en la taxonomía NANDA ⁴-NOC ⁵-NIC ⁶:

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR: El paciente presenta dificultad respiratoria que persiste con GN a 2 L por minuto, al mismo tiempo refiere tener bastante tos nocturna. Taquipnea FR 25. No fumador y no expectoración de ningún tipo.
COMER Y BEBER: La dieta que el paciente consume normalmente es normal, con ingesta de 1 L de agua diaria, sin signos de deshidratación. Utiliza prótesis dental sin necesidad de ayuda en la alimentación.
ELIMINACIÓN: Independiente, no vómitos ni sudoración excesiva. No incontinencia fecal ni urinaria. Intercambio gaseoso en déficit por diagnóstico de neumonía.
MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA: vida más bien sedentaria, no parecida de ayuda ni recursos para la movilidad.
DORMIR Y DESCANSAR: duerme unas 7 h diarias, con sueño reparador, no parecida de medicación para descansar.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE: independiente.
TERMORREGULACIÓN: normotermia, afebril.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: normohidratada y normocoloreada salvo dedos de las manos ligeramente cianóticos, piel limpia, higiene bucal correcta, estado de las uñas de pies y manos correcto, no se observan úlceras por presión.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: consciente y orientado en todo momento, precisa de barandillas protectoras para dormir.
COMUNICARSE: déficit sensorial (hipoacusia crónica)
VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: católico.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: jubilado.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: sin datos de interés, escaso ejercicio habitual.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: sin datos de interés.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. NANDA-NOC-NIC

A continuación se exponen los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con la neumonía, así como los objetivos que se van a establecer con este paciente (NOC) y las intervenciones a realizar (NIC):

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032): Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Relacionado con: Dolor, posición corporal que inhibe la expansión pulmonar.
Manifestado por: Patrón respiratorio anormal, disnea, bradipnea.

NOC: Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Frecuencia respiratoria (041501).
Profundidad de la inspiración (041503).
Saturación de oxígeno (041508).
Disnea de reposo (041514).
Tos (041531).

NIC:

Ayuda a la ventilación (3390): Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
Enseñar técnicas de respiración.

Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

Monitorización respiratoria (3350): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Anotar aparición, características y duración de la tos.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

NANDA: Intercambio de gases deteriorados (00030): Exceso o déficit de oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono.

Relacionado con: Patrón de respiración ineficaz.
Manifestado por: Ritmo respiratorio alterado, taquipnea

NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02).
Saturación de 02 (040211).
Hallazgos en la radiografía de tórax (040213).
Disnea en reposo (040203).
Disnea de esfuerzo (040204).
Cianosis (040206).

NIC: Manejo de la vía aérea (3140): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Ayudar al paciente con la espirometría de incentivo, según corresponda.

NANDA: Disminución de la tolerancia a la actividad (00298): Resistencia insuficiente para completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Características definitorias: Malestar de esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa fatiga, debilidad generalizada.
Factores relacionados: Masa muscular insuficiente, estilo de vida sedentario, desacondicionamiento físico, desequilibrio entre oxígeno oferta/demanda.

NOC: Conservación de la energía (0002): Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.

Equilibrio entre actividad y descanso (000201).
Utiliza las siestas para restaurar la energía (000202).
Reconoce limitaciones de energía (000203).
Adapta el estilo de vida al nivel de energía (000205).
Mantiene una nutrición adecuada (000206).

NIC: Manejo de la energía (0180): Regular el uso de la energía para tratar o impedir el cansancio y optimizar el funcionamiento.

Determinar las deficiencias en el estado fisiológico del usuario que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Animar a verbalizar los sentimientos sobre las limitaciones.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga si está indicado.
Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del usuario.
Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.

BIBLIOGRAFÍA

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