Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por dolor torácico

 

AUTORES

1. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
2. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Carmen Gabarre Garcia. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
4. Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza.
5. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

El Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) es una afección cardíaca que se da cuando se reduce de manera significativa el flujo de sangre en el miocardio. Se ve reflejada por el aumento de la concentración de los marcadores de necrosis en sangre, pero, sin embargo, no se objetiva una elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG). Este síndrome forma parte de los conocidos como síndromes coronarios agudos, que también incluyen el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y la angina inestable¹.

Generalmente es causado por la ruptura de una placa de ateroma en las arterias coronarias, con la consiguiente formación de un coágulo que restringe el flujo sanguíneo^1,2.

Los síntomas del SCASEST no se diferencian de la angina inestable o del infarto agudo de miocardio, por lo que para su diagnóstico serán necesarias otras pruebas complementarias. Los síntomas característicos son dolor o presión en el pecho, pudiéndose irradiar al brazo, mandíbula o espalda. Además, también puede aparecer sudoración, náuseas o vómitos, falta de aire¹.

El diagnóstico se realiza mediante la combinación de síntomas, cambios en el ECG (depresión del segmento ST o inversión de la onda T) y marcadores de necrosis miocárdica (elevación de niveles de troponina)^2,3.

El tratamiento farmacológico consiste en antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, betabloqueadores o nitratos. En algunos casos se realizan intervenciones como la angioplastia coronaria o colocación de stent para restablecer el flujo sanguíneo coronario².

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, isquemia miocárdica, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS) is a cardiac condition that occurs when blood flow to the myocardium is significantly reduced. This is reflected by an increase in the concentration of blood necrosis markers; however, no ST segment elevation is observed on the electrocardiogram (ECG). This syndrome is part of the group known as acute coronary syndromes, which also includes ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and unstable angina¹.

It is generally caused by the rupture of an atheromatous plaque in the coronary arteries, leading to the formation of a clot that restricts blood flow^1,2.

The symptoms of NSTE-ACS do not differ from those of unstable angina or acute myocardial infarction, so other complementary tests are necessary for its diagnosis. Characteristic symptoms include chest pain or pressure, which may radiate to the arm, jaw, or back. Additionally, there may also be sweating, nausea or vomiting, shortness of breath, etc.¹.

The diagnosis is made by combining symptoms, ECG changes (ST segment depression or T wave inversion), and myocardial necrosis markers (elevated troponin levels)^2,3.

Pharmacological treatment consists of antiplatelets, anticoagulants, beta-blockers, or nitrates. In some cases, interventions such as coronary angioplasty or stent placement are performed to restore coronary blood flow².

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, myocardial ischemia, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 75 años que acude al servicio de Urgencias por dolor torácico. Refiere haber presentado episodios similares desde hace 4 días que cedían con reposo, hoy ha presentado un cuadro de mayor dolor y de más larga duración por lo que ha acudido a urgencias.

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, obesidad, fumador.

Alergias: Aspirina.

Anamnesis: Paciente de 75 años que acude desde residencia por dolor torácico. Refiere episodios similares desde hace 4 días que le impedían continuar caminando y que cedían con reposo. A su llegada al servicio de urgencias consciente y orientado, refiere dolor pero ha disminuido su intensidad. Dolor no irradiado. Refiere náuseas en el momento de la valoración.

Género de vida: Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Vive en una residencia. Obesidad grado II, no realiza actividad física habitual.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 120/87 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 83 p.m., Temperatura (Tª). 36,90 °C, Saturación de Oxígeno (SatO2): 94%.

Aceptable estado general, consciente y orientado.Normocoloreado y normohidratado.

Auscultación cardiaca (AC): Rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado no se auscultan ruidos patológicos.

Abdomen: Difícilmente abarcable, blando, depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores: signos tróficos de insuficiencia venosa crónica, sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

 

Pruebas complementarias:

• ECG: ritmo sinusal a 86 lpm, QRS estrecho, Onda Q en III y AVF con descenso de ST de 1 mm de V3-V4 y de 2mm en V4-V5 y descenso de ST desde 0,5 mm en V6.

 

ECG de derivaciones derechas y posteriores: se objetiva onda Q en derivaciones derecha y posteriores.

• Laboratorio:

 

Bioquímica: Glucosa: 114, urea 26, creatinina 0.78, FG: >90, iones y enzimas hepáticas sin alteraciones.

CKMB 4, troponina I 230.9.

BNP: 24

Hemograma: Hb: 14,4; Hto 42%; Plaquetas: 239000; leucocitos: 59000 con fórmula normal.

Coagulación: sin alteraciones.

Gasometría venosa: pH 7.39, pC02 49, p02 45, Bicarbonato 29’7, Ac. Láctico 2.2

HMT: AP 101%, TTPA 29.2

MNM de control: CKMBmasa 8’9 (T) ng/ml. Troponina I 665’5.

• Pruebas de Imagen:

 

Radiografía (Rx) de tórax: No se objetivan signos de insuficiencia cardiaca.

Impresión diagnóstica:

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.

Tratamiento recibido en urgencias:

• 500 cc de suero fisiológico a pasar en 8 horas.
• Ticagrelor 90mg 2cp via oral.
• Metoclopramida amp. 10mg/2ml IV.
• Monitorización
• Dieta absoluta.

 

Evolución: El paciente sigue asintomático, sin dolor y estable hemodinámicamente No se aprecian cambios en monitorización del ECG. Debido a los resultados en la analítica de troponina, se comenta el caso con UCI y se decide ingreso en dicha unidad.

Siguiendo el caso clínico anterior, se realizará una valoración de enfermería a partir del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para más adelante elaborar un plan de cuidados estandarizado mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC^4,5,6.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Patrón conservado, mantiene una saturación basal de oxígeno 94%. Tensión arterial 120/87 mmHg.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente con obesidad grado II. No refiere disminución del apetito en las últimas horas en relación con el cuadro actual. Normohidratado. Presenta náuseas en el momento de la valoración.
3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Patrón de eliminación fecal y urinaria conservado.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Sedentarismo Actualmente intolerancia a la actividad física.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Sin alteraciones, duerme alrededor de 6 horas durante la noche.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Autónomo para vestirse y desvestirse.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Patrón conservado, se mantiene afebril.
8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Autónomo. Integridad cutánea conservada.
9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Presenta dolor torácico. Consciente y orientado. Conoce los riesgos de su entorno.
10. COMUNICARSE: Comunicación normal, comprende la situación en la que se encuentra.
11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Creencias religiosas.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Paciente que vive en una residencia.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Participa en las actividades que se realizan dentro de la residencia.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Presenta interés en conocer su actual patología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se exponen los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) correspondientes^4,5,6.

NANDA: Dolor agudo (00132) relacionado con agente de daño biológico y manifestado por parámetro fisiológico alterado.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC: Nivel del dolor (2102).

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.

• Dolor referido (210201)
• Duración de los episodios de dolor (210204)
• Agitación (210222)
• Náuseas (210227)

 

NIC: Manejo del dolor (1400)

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.

 

NANDA: Náusea (00134) relacionado con dolor torácico y manifestado por aumento de la salivación.

Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómitos o no.

NOC: Control de náuseas y vómitos (1618)

Definición: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos. 

• Reconoce el inicio de náuseas (161801)
• Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones (161808)
• Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados (161812)

 

NIC: Manejo de las náuseas (1450)

Definición: Prevención y alivio de las náuseas.

• Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
• Proporcionar información acerca de las náuseas, como sus causas y su duración.

 

NANDA: Disminución de la tolerancia a la actividad física (00298) relacionado con dolor torácico y manifestado por malestar de esfuerzo.

Definición: Resistencia insuficiente para completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

NOC: Conservación de la energía (0002)

Definición: Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.  

• Equilibrio entre actividad y descanso (000201)
• Utiliza técnicas de conservación de energía (000204)

 

NIC: Manejo de la energía (0180)

Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
• Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz Rafael. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: su enfoque terapéutico basado en su estratificación pronóstica. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2002 Aug [cited 2024 Aug 26] ; 4( 2 ): 3-6. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422002000200001&lng=en.
2. Ortega Castillo, Héctor Fabián; Piedra Cosíos, Juan Carlos; Tito Tito, Héctor David. Diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo: an update Revista Eugenio Espejo, vol. 12, núm. 1, 2018 Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=572860985008
3. Dirección general de asistencia sanitaria. Departamento de Sanidad. Proceso de atención en fase aguda del síndrome coronario con elevación del ST (SCACEST) en Aragón. 2022.
4. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación  2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.