Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por mordedura de perro.

2 abril 2022

AUTORES

  1. Daniel García Muñío. Trabajador Social, Servicio Aragonés de Salud.
  2. Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las mordeduras de animales pueden romper, perforar o rasgar la piel, aumentando el riesgo de infecciones. Estas heridas suelen causar dolor, sangrado, entumecimiento, hematomas, lesiones por aplastamiento que pueden causar desgarros graves de tejidos y cicatrices, así como, lesiones de tendones o articulaciones causando disminución del movimiento y la función del tejido lesionado. Debido al riesgo inminente de infección, es necesario recibir asistencia médica en las primeras 24 horas. Más del 90% de las mordeduras registradas en EE.UU, se deben a mordeduras por animales domésticos, de hecho, se calcula que pos costes por la atención sanitaria por mordeduras de perros y gatos en Norteamérica alcanzaron los más de 850 millones de dólares al año.

 

PALABRAS CLAVE

Mordedura, infección, cuidados, enfermería.

 

ABSTRACT

Animal bites can break, puncture, or tear the skin, increasing the risk of infection. These injuries typically cause pain, bleeding, numbness, bruising, crush injuries that can cause severe tissue tears and scarring, and tendon or joint injuries that result in decreased movement and function of the injured tissue. Due to the imminent risk of infection, it is necessary to receive medical attention within the first 24 hours. More than 90% of recorded bites in the USA are due to bites by domestic animals, in fact, it is estimated that health care costs for dog and cat bites in North America reached more than 850 million dollars year.

 

KEY WORDS

Bite, infection, care, nursing.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años que acude por mordedura de perro desconocido (desconoce si está bien vacunado) en quinto dedo de mano derecha hace 3h.

Antecedentes personales médicos: Cefalea tensional, dislipemia.

Antecedentes personales quirúrgicos: safenectomía hace tres años.

Medicación actual: Metamizol sólo cuando sufre episodios de Cefalea. Simvastatina 10 mg comprimidos 1-0-0. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Anamnesis y exploración física: Temperatura: 36,8 ºC. Tensión Arterial: 130/87 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 92 l.p.m., Saturación de Oxígeno: 99%, Glucosa: 101.

Paciente consciente y orientado en el tiempo y el espacio. Eupneico en reposo. Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos no se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación Pulmonar: Normoventila en ambos campos pulmonares.

Se observa herida incisa en pulpejo en 5º dedo mano derecha, de aproximadamente 1.7 cm. Bordes regulares y fondo limpio. Escaso sangrado activo. No se observan signos de infección. Hipoestesia. Exploración neurovascular sin alteraciones.

Exploración complementaría: Analítica sanguínea sin alteraciones. Radiografía de dedos, en proyección AP Y Lateral.

Evolución y comentarios: Se comenta caso con Cirugía Plástica. Herida inciso-contusa en parte distal de tercera falange de 5º dedo de mano derecha, lesión de bordes laterales radial y cubital de perioniquio. Es Diestra (trabaja como administrativa en una Asesoría). A la exploración vascular, no se observan alteraciones. Flexo-extensión conservada. Fuerza conservada. No fractura de parte distal de F3. Hipoestesia radial en pulpejo.

Se realiza limpieza con clorhexidina jabonosa abundante, anestesia con bloqueo digital con mepivacaína al 2% + isquemia con guante y en esterilidad se explora la herida. Colgajo de pulpejo bien perfundido, exposición ósea de tercera falange, afectación de lecho ungueal en parte distal. No se observan cuerpos extraños. Sangrado activo babeante.

Se lleva a cabo sutura con dafilon 4/0. Cura con mupirocina + linitul/mepitel + vendaje con venda cohesiva. Buen sangrado de pulpejo post-sutura. Se comenta con la paciente el pronóstico e imposibilidad de reparación actual de hipoestesia radial de pulpejo por ser lesión muy distal. Se administra vacuna antitetánica.

Tratamiento en domicilio y Recomendaciones:

  • Curas cada 48 h con linitul o mepitel, mupirocina y vendaje con venda cohesiva.
  • Mantener herida limpia y seca, reposo relativo y mano elevada cuando reposo.
  • Augmentine 875/125mg c/8h durante 7 días.
  • Metamizol alternado con Paracetamol si dolor.
  • Si empeoramiento o signos de infección acudir a urgencias.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN:
Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la Taxonomía NANDA1-NOC2-NIC3, a partir de una primera valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

  1. OXIGENACIÓN. Posteriormente Tensión Arterial: 130/87, Frecuencia Cardiaca: 92 l.p.m., Saturación de Oxígeno: 99%.
  2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Normopeso.
  3. ELIMINACIÓN: Independiente.
  4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA: En casa hace todo él, se ocupa de todas las labores. Independiente para las ABVD.
  5. SUEÑO Y DESCANSO: Refiere que el sueño no es reparador.
  6. VESTIMENTA: Independiente. Utiliza ropa más bien cómoda.
  7. TERMORREGULACIÓN: Sin fiebre.
  8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Herida inciso-contusa en parte distal de tercera falange de 5º dedo de mano derecha, lesión de bordes laterales radial y cubital de perioniquio. Bordes regulares y fondo limpio. Escaso sangrado activo. No se observan signos de infección. Hipoestesia. Exploración neurovascular sin alteraciones.
  9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: Consciente y orientado en todo momento. No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  10. COMUNICARSE: Manifiesta tener miedo por el pronóstico de la herida incisa en pulpejo de 5º dedo mano derecha.
  11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Se considera católica.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Trabaja como Administrativo.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sin datos de interés.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Sin datos de interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones a través de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.

NECESIDAD 5: SUEÑO Y DESCANSO:

DIAGNÓSTICO NANDA1 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c Alteraciones del entorno m/p Dificultad para conciliar el sueño.

 DIAGNÓSTICO NANDA1 00165 Disposición para mejorar el sueño r/c Expresa deseo de mejorar el ciclo sueño-vigilia.

NOC2 (resultado):

0003 Descanso:

  • Indicadores:

301 Tiempo del descanso .

302 Patrón del descanso.

303 Calidad del descanso.

304 Descansado físicamente.

305 Descansado mentalmente.

308 Descansado emocionalmente.

309 Energía recuperada después del descanso.

310 Aspecto de estar descansado.

1602 Conducta de fomento de la salud:

  • Indicadores:
  • 160221 Equilibra actividad y reposo.
  • 160222 Mantiene un sueño adecuado.

NIC3 (intervenciones):

1850 Mejorar el sueño:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
  • Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
  • Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
  • Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
  • Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
  • Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
  • Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
  • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
  • Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

 

NECESIDAD 8: HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA1:

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c mordedura de perro m/p Interrupción de la superficie de la piel

NOC2 (resultado).

1102 Curación de la herida: por primera intención:

Indicadores:

  • 110208 Eritema cutáneo circundante.
  • 110213 Aproximación de los bordes de la herida.
  • 110214 Formación de cicatriz.

0917 Estado neurológico: periférico:

Indicadores:

  • 91701 Sensibilidad en la extremidad superior derecha.
  • 110102 Sensibilidad.
  • 91705 Sensibilidad bilateral.
  • 91706 Función motora en la extremidad superior derecha.
  • 91711 Color de la piel en la extremidad superior derecha.
  • 91715 Propiocepción en la extremidad superior derecha.
  • 91725 Tono muscular en la extremidad superior derecha.
  • 91734 Hipoestesia en la extremidad superior derecha.
  • 91738 Dolor en la extremidad superior derecha.

NIC3 (intervenciones):

3660 Cuidados de las heridas:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Medir el lecho de la herida, según corresponda.
  • Limpiar con solución salina fisiológica.
  • Enseñar a la paciente a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
  • Enseñar a la paciente los procedimientos de cuidado de la herida.
  • Enseñar a la paciente los signos y síntomas de infección.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
  • Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
  • Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.

3620 Sutura:

  • Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave.
  • Utilizar una técnica estéril para el procedimiento de sutura.
  • Administrar un anestésico tópico o inyectable en la zona.
  • Usar la técnica apropiada para retirar las suturas (p. ej., levantarlas suavemente con pinzas, cortarlas, agarrarlas tirando del nudo hacia la línea de sutura).

3590 Vigilancia de la piel:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

4028 Disminución de la hemorragia: heridas:

  • Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.
  • Aplicar hielo en la zona afectada.
  • Vigilar el tamaño y características del hematoma, si lo hubiera.
  • Monitorizar los signos vitales.

0202 Fomento del ejercicio: estiramientos:

  • Obtener el permiso médico para instaurar un plan de ejercicios de estiramientos, si es necesario.
  • Ayudar a explorar las propias creencias, motivación y nivel de la forma física neuromusculoesquelética del paciente.
  • Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales.
  • Enseñar a extender lentamente el músculo/articulación hasta el punto de estiramiento máximo (o un punto de molestia razonable) manteniendo la extensión durante el tiempo especificado y posteriormente relajar lentamente los músculos estirados.
  • Colaborar con los miembros de la familia en la planificación, enseñanza y control de un plan de ejercicios.

2304 Administración de medicación: oral:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
  • Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral.
  • Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos.
  • Instruir al paciente o al miembro de la familia sobre la forma de administrar el medicamento.
  • Comprobar los efectos terapéuticos, efectos adversos, toxicidad del fármaco e interacciones de los medicamentos en el paciente.

 

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA1 00069 Afrontamiento ineficaz r/c pronóstico de la herida m/p miedo.

NOC2 (resultado):

1300 Aceptación: estado de salud:

  • Indicadores:
    • 130010 Afrontamiento de la situación de salud.
    • 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

1402 Autocontrol de la ansiedad:

  • Indicadores:
    • 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

NIC3 (intervenciones):

5230 Mejorar el afrontamiento:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.

5395 Mejora de la autoconfianza:

  • Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
  • Explorar la percepción del individuo de los beneficios de ejecutar la conducta deseada.
  • Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no ejecutar la conducta deseada.
  • Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
  • Proporcionar información sobre la conducta deseada.
  • Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.
  • Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
  • Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.

 

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