Caso clínico. Paciente que acude de forma programada para realización de PAAF de nódulo pulmonar

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  3. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
  6. María Leiva Fuertes. Enfermera en la Tercera Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es un procedimiento médico utilizado para obtener muestras de células o tejidos como un nódulo, una masa o una lesión que se visualiza mediante técnicas de imagen como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada (TC) o la ecografía. Durante este procedimiento, se utiliza una aguja delgada y larga para aspirar una pequeña cantidad de la lesión. La muestra obtenida se examina para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad subyacente. La PAAF es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza generalmente bajo anestesia local. Es útil para diagnosticar una variedad de condiciones, como tumores benignos, tumores malignos, infecciones, inflamación y otras enfermedades1.

Sin embargo, como con cualquier procedimiento médico, existen algunas posibles consecuencias y riesgos asociados. Algunas de estas pueden incluir: dolor o molestia en el lugar de punción, sangrado o hematoma en el lugar de inserción de la aguja, infección e incluso diseminación de células cancerosas. Entre las complicaciones descritas cabe incluir en las PAAF de pulmón neumotórax, hemoptisis, embolia gaseosa y hemotórax2-4.

Se conoce como hemotórax a la acumulación de sangre en la cavidad pleural, es decir entre el pulmón y la pared torácica. Su etiología puede ser variable: un trauma torácico, ruptura de vaso sanguíneo, complicaciones de procedimientos médicos (biopsias, toracocentesis)5.

Los síntomas del hemotórax pueden variar dependiendo de la cantidad de sangre acumulada y la rapidez con la que se desarrolla. Algunos de los síntomas comunes incluyen dolor torácico agudo y súbito, dificultad para respirar, taquipnea (respiración rápida), taquicardia (ritmo cardíaco acelerado), disminución de la presión arterial, piel fría y húmeda, diaforesis y en casos graves, shock6.

El diagnóstico del hemotórax se realiza a través de una combinación de historia clínica, examen físico y pruebas de imagen. Estas pruebas pueden incluir radiografía de tórax, tomografías computarizadas (TC) y ecografías5.

El principal objetivo del tratamiento es estabilizar al paciente. El tratamiento de elección dependerá de la causa subyacente y de la gravedad de la afección. Esto puede incluir la colocación de una sonda pleural para drenar la acumulación de sangre y permitir que el pulmón se expanda, control de la hemorragia mediante cirugía, embolización de vasos o incluso administración de fármacos antifibrinolíticos5,6.

 

PALABRAS CLAVE

Biopsia pulmonar, complicaciones, hemotórax.

 

ABSTRACT

Fine needle aspiration biopsy (FNAB) is a medical procedure used to obtain samples of cells or tissues such as a nodule, mass, or lesion that is visualized using imaging techniques like chest X-ray, computed tomography (CT), or ultrasound. During this procedure, a thin and long needle is used to aspirate a small amount of the lesion. The obtained sample is examined to aid in the diagnosis of the underlying disease. FNAB is a minimally invasive procedure that is generally performed under local anesthesia. It is useful for diagnosing a variety of conditions, such as benign tumors, malignant tumors, infections, inflammation, and other diseases1.

However, as with any medical procedure, there are some potential consequences and associated risks. Some of these may include: pain or discomfort at the puncture site, bleeding or hematoma at the needle insertion site, infection, and even spread of cancer cells. Complications described in FNAB of the lung include pneumothorax, hemoptysis, gas embolism, and hemothorax2-4.

Hemothorax is known as the accumulation of blood in the pleural cavity, i.e., between the lung and the chest wall. Its etiology can be variable: thoracic trauma, rupture of blood vessels, complications of medical procedures (biopsies, thoracentesis)5.

The symptoms of hemothorax can vary depending on the amount of accumulated blood and how rapidly it develops. Some common symptoms include acute and sudden chest pain, difficulty breathing, tachypnea (rapid breathing), tachycardia (accelerated heart rate), decreased blood pressure, cold and clammy skin, diaphoresis, and in severe cases, shock6.

The diagnosis of hemothorax is made through a combination of medical history, physical examination, and imaging tests. These tests may include chest X-ray, computed tomography (CT) scans, and ultrasounds5.

The primary goal of treatment is to stabilize the patient. The treatment of choice will depend on the underlying cause and the severity of the condition. This may include placing a pleural catheter to drain the accumulation of blood and allow the lung to expand, controlling bleeding through surgery, vessel embolization, or even administering antifibrinolytic drugs5,6.

 

KEY WORDS

Pulmonary biopsy, complications, hemothorax.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años en estudio de nódulo pulmonar en segmento anterior LSD, que ingresa de forma programada en servicio de Neumología para realización de PAAF del mismo. Durante la punción se produce un hematoma en segmento anterior del LSD, que coincide con trayecto de la aguja. No se observa neumotórax postpunción. En TAC se objetiva infiltrado pulmonar yuxtalesional (por hemorragia), derrame pleural y hemotórax derechos no existente previamente. El paciente es trasladado a planta de hospitalización donde permanecerá 48-72 h para valorar evolución. Se le realizará control radiográfico de tórax para descartar neumotórax y evolución de hemorragia pulmonar.

Antecedentes personales:

EPOC moderado,HTA, ACxFA, estenosis bulbo duodenal probable origen cicatricial ulceroso, exfumador.

Alergias:

Intolerancia Tramadol.

Medicación habitual:

Valsartán 80 mg (1-0-0), Diltiazem retard 120mg (1-0-0), Torasemida 10 mg (1-0-0), Rivaroxaban 20 mg (0-1-0), Omeprazol 20mg (1-0-0), Trixeo (2-0-2).

Constantes vitales:

TA 180/77 mmHg, Saturación O2 91% basal, Frecuencia cardíaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, Tª 36.3ºC.

Pruebas complementarias:

Radiografía tórax:

Aumento de densidad LSD de borde irregular, aumento en comparación con Rx. previas, probablemente en relación con hemorragia pulmonar yatrógena con PAAF. Hemotórax derecho.

Analítica sanguínea:

-Hemograma Hb 13 g/dl, Hto 40%, leucocitos 4000 plaquetas 221.000

-Hemostasia actividad protrombina 72%.

-Bioquímica: urea 36 mg/dl, creatinina 1.09mg/dl, NT proBNP 973.8 pg/ml.

 

Evolución clínica y tratamiento

A las 17h el paciente se levanta, ha presentado dos esputos hemoptoicos.

Exploración física: disneico, con trabajo respiratorio, sin hipoventilación ni semiología de obstrucción bronquial en la auscultación pulmonar. No roncus ni sibilancias. Diaforesis con palidez generalizada. Extremidades inferiores sin edemas. Venoclisis para extracción de analítica sanguínea y canalización de vía venosa periférica en extremidad superior derecha para tratamiento con fluidoterapia y ácido tranexámico 500 mg. Se deja al paciente en dieta absoluta y reposo. TA elevada que precisa tratamiento hipotensor Captopril 25mg SL. Se añade tratamiento diurético con furosemida 20 mg endovenosa.

Tras 24h el paciente continúa en dieta absoluta, tolera sedestación, no se han presentado nuevos eventos de hemoptisis, TA 177/80 mmHg elevada que precisa en otras dos ocasiones Captopril 25mg SL.

A las 72h paciente estable, tolera ingesta oral y deambulación sin disnea. No se han presentado nuevos eventos hipertensivos, TA 136/70 mmHg Saturación O2 97% basal FC 80 lpm, sonido pulmonar conservado con crepitantes en bases, extremidades inferiores sin edemas. Se realiza radiografía de control, disminución de derrame pleural. Se decide alta hospitalaria en espera de resultados. Se modifica tratamiento hipotensor. Reiniciar Rivaroxaban en 48 horas.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Disneico, con trabajo respiratorio, sin hipoventilación ni semiología de obstrucción bronquial en la auscultación pulmonar. No roncus ni sibilancias. Extremidades inferiores sin edemas. Tensión arterial elevada 180/77 mmHg, Saturación O2 90% basal. Con tendencia a la taquicardia y taquipnea.

 

Comer y beber adecuadamente:

Normopeso 88 kg, dieta adecuada para la HTA. En dieta absoluta por posible intervención para colocación de tubo torácico que se desestima tras mejoría clínica y radiológica.

 

Eliminar normalmente por todas las vías:

Continencia urinaria y fecal, autónomo para la eliminación. Diuresis forzada con diuréticos IV. Durante su estancia en el hospital el paciente sufre estreñimiento debido a fármacos, cambio de alimentación y estilo de vida sedentario.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

Alerta y reactivo, se le prescribe reposo absoluto durante las primeras 24h con tolerancia progresiva. Previo al alta tolera sedestación y bipedestación sin disnea ni fatiga.

 

Dormir y descansar adecuadamente:

No precisa medicación para conciliar el sueño, no apnea del sueño, sin alteraciones del ciclo del sueño.

 

Vestirse y desvestirse:

Autónomo para vestirse, ropa adecuada.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Normotermia, afebril durante el ingreso. Palidez y diaforesis.

 

Mantener la higiene corporal e integridad de la piel:

Mucosas normocoloreadas e hidratadas, relleno capilar <2s. No hay pérdida de la integridad cutánea, no úlceras por presión previas.

 

Detectar y evitar peligros ambientales:

Paciente consciente y orientado en lugar, espacio y tiempo. No usa barreras domiciliarias.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

Paciente colaborador en todo momento, obedece órdenes. Discurso coherente, no barrera lingüística.

 

Relacionar según las propias creencias y valores:

No valorable.

 

Trabajar y sentirse realizado:

Jubilado dedicado a la actividad del sector primario hasta los 65 años.

 

Participar en actividades recreativas:

paciente que, según su estilo de vida, sale a pasear todas las mañanas, realiza tareas del hogar, independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Con permiso de conducir hasta el momento.

 

Aprender, descubrir y satisfacer:

Interés por la realización de las técnicas, administración de medicación y toma de constantes vitales.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

 

NANDA Estreñimiento [00011] r/c deterioro de la movilidad física m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

NOC [0208] Movilidad:

NIC [0140] Fomentar la mecánica corporal:

– Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal del paciente.

– Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.

– Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.

NIC [0200]Fomento del ejercicio:

– Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

– Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

– Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.

– Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (p. ej., estimación del aumento de la resistencia; pesajes semanales).

NIC: [1100] Manejo de la nutrición:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.

– Animar a la familia a traer alimentos favoritos del paciente, mientras está en el hospital o centro asistencial, según corresponda.

– Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos:

NIC [1050] Alimentación:

– Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.

– Acompañar la comida con agua, si es necesario.

– Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.

– Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.

NIC [7370] Planificación para el alta:

– Desarrollar un plan que tenga en cuenta las necesidades de cuidado, sociales y económicas del paciente.

– Registrar los planes respecto del alta del paciente en la historia clínica.

– Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.

– Disponer la evaluación posterior al alta, cuando sea apropiado.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c estilo de vida sedentario m/p alteración de la marcha

NOC [0002] Conservación de la energía:

NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular:

– Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.

– Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

– Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.

NIC [0224]Terapia de ejercicios: movilidad articular.

– Fomentar que se siente en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.

– Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.

– Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.

NOC [0200] Ambular:

NIC [5612]Enseñanza: ejercicio prescrito:

– Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.

– Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.

– Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.

– Informar acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida, según corresponda.

NOC [0414] Estado cardiopulmonar.

NOC [0415] Estado respiratorio.

 

NANDA [00206] Riesgo de hemorragia r/c conocimiento inadecuado de las precauciones hemorrágicas.

NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre:

NIC [4200] Terapia intravenosa:

– Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.

– Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita.

– Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).

– Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en el envase.

– Instruir al paciente acerca del procedimiento.

NIC [4180] Manejo de la hipovolemia:

-Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.

– Monitorizar la existencia de hipotensión ortostática y la aparición de mareo al ponerse de pie.

– Mantener un acceso i.v. permeable.

– Monitorizar la presencia de datos del laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.

 

NANDA [00267] Riesgo de tensión arterial inestable r/c arritmia.

NOC [0401] Estado circulatorio:

NIC [2300] Administración de medicación:

– Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.

– Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

– Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.

NIC [4040] Cuidados cardíacos:

– Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).

– Monitorizar los signos vitales con frecuencia.

– Monitorizar el estado cardiovascular.

– Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

NIC [4150] Regulación hemodinámica:

– Saber que los sonidos pulmonares adventicios no son el único indicador de problemas hemodinámicos

– Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos S3 y S4, disnea, ganancia de peso, así como distensión de órganos, sobre todo en los pulmones o el hígado

– Evaluar los efectos de la fluidoterapia.

NOC [0802] Signos vitales:

NIC [4162] Manejo de la hipertensión:

– Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de hipertensión (p. ej., normal, menos de 120/80; elevada, 120 a 129/80 mmHg o menos; hipertensión en estadio 1, 130 a 139/80 mmHg a 89; hipertensión en estadio 2, igual o mayor de 140/90 mmHg).

– Instruir al paciente sobre las posibles causas de la hipertensión.

– Controlar signos vitales como frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y análisis de sangre para identificar precozmente las complicaciones.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales:

– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

– Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).

– Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

– Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NOC [3105] Autocontrol: arritmia:

NIC [4050] manejo del riesgo cardíaco:

– Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de dichas complicaciones).

– Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda.

– Instruir al paciente y la familia sobre las estrategias para llevar una dieta cardiosaludable (p. ej., hiposódica, pobre en grasas y colesterol, rica en fibra, líquidos adecuados, ingesta calórica correcta).

Monitorizar los progresos del paciente a intervalos regulares.

 

BIBLIOGRAFÍA

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