Caso clínico: paciente que ingresa en planta de neumología tras pasar por UCI por insuficiencia respiratoria.

AUTORES

1. Irene Juan Joven. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Izarbe Martín Gálvez. Enfermera en UCI. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
3. Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Silvia Fernández Bañón. Enfermera docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería de un paciente de 65 años que ingresó en la planta de neumología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras pasar 7 días en UCI por una insuficiencia respiratoria causada por una neumonía. El paciente ingresó consciente y colaborador, normotenso, algo taquipneico, con saturaciones basales un poco bajas, normoglucémico y afebril. Refirió algo de fatiga al caminar.

Se le realizó la valoración con las 14 necesidades de Virginia Henderson y, posteriormente, un proceso de atención enfermería (PAE).

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, neumonía, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out for a 65-year-old patient who was admitted to the pulmonology ward of the Lozano Blesa Clinical University Hospital after spending 7 days in the ICU due to respiratory failure caused by pneumonia. The patient was admitted conscious and collaborative, normotensive, somewhat tachypneic, with slightly low baseline saturations, normoglycemic and afebrile. He reported some fatigue when walking.

An assessment was carried out with the 14 needs of Virginia Henderson and, later, a nursing care process (PAE).

KEY WORDS

Care plan, pneumonia, nursing care process.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años que ingresa en planta de neumología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras pasar por UCI al sufrir una insuficiencia respiratoria debido a una neumonía. Roberto (nombre ficticio por motivos de protección de datos) acudió hace 7 días a urgencias de este hospital porque “no podía respirar”. Estaba cianótico y taquipneico por lo que, tras las pruebas pertinentes, se detectó una insuficiencia respiratoria debido a una neumonía y se decidió su ingreso en UCI. Hoy, 4 de octubre, ingresa en la planta de neumología.

Roberto vive con su mujer y su hija en un barrio de Zaragoza. Trabaja como albañil. Es independiente para las actividades de la vida diaria. El día 25 de septiembre, comenzó con algo de tos y dolor en el pecho, acudió a su centro de salud. El cuadro se fue agravando y, el 27 de septiembre, decidió acudir a urgencias acompañado de su mujer debido a la fatiga y la falta de aire que sufría. Hace 4 años sufrió otra neumonía, pero refiere que no tan fuerte como la de ahora.

ANTECENDENTES PERSONALES:

• Hipertensión arterial, neumonía hace 4 años, depresión.
• Ninguna intervención quirúrgica.
• Medicación que toma:
• Valsartán Oral 160mg 1-0-0.
• Lormetazepam (noctamid) Oral 2mg 0-0-1.
• Alprazolam (trankimazin) Oral 0’5mg 0-0-1.
• Alergias: no alergias conocidas.
• Exploración a la llegada del paciente: TA: 104/69 mmHg; FC: 84x’; FR: 23 respiraciones por minuto, rítmicas y profundas. Coloración de la piel normal, no presenta dificultad respiratoria mientras está sentado. Tiene ruidos respiratorios (sibilancias y crepitantes). Afebril. Normoglucémico. Saturación de O2: 94% basal.
• Acude con un catéter central periférico de corta duración (tres luces) en el brazo izquierdo colocado el 27 de septiembre en la UCI. También acude con una sonda vesical, de silicona nº14 colocada el 27 de septiembre en UCI.
• Consciente, orientado y colaborador. Abdomen blando y depresible.
• Al caminar comenta que siente una leve fatiga. Fumador desde hace 40 años de 1 paquete diario.
• Escala de Norton: 17 puntos, riesgo mínimo de que el paciente desarrolle úlceras por presión.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:
   • Manifestaciones de independencia: respiraciones rítmicas y profundas. Coloración normal de la piel.
   • Manifestaciones de dependencia: taquipnea (23 respiraciones por minuto). Cuando camina presenta una leve fatiga. Ruidos respiratorios (sibilancias y crepitantes). Fumador desde hace 40 años de 1 paquete diario.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
   • Manifestaciones de independencia: traga y mastica sin dificultad, dice comer de todo. La ingesta de líquidos es adecuada (unos 7 u 8 vasos al día).
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
   • Manifestaciones de independencia: orina y heces normales.
   • Datos para considerar: portador de sonda vesical.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
   • Manifestaciones de independencia: es autónomo para realizar las actividades de la vida diaria.
5. Necesidad de dormir y descansar:
   • Manifestaciones de dependencia: necesita tomar medicación para dormir.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada:
   • Manifestaciones de independencia: escoge la ropa adecuada y se viste y desviste solo.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:
   • Manifestaciones de independencia: normotermia (36,5ºC).
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
   • Manifestaciones de independencia: higiene habitual autónoma, piel y mucosas íntegras. Se ducha él solo.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
   • Manifestaciones de independencia: está consciente y orientado y no tiene dolor. Maneja de forma adecuada su tratamiento.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
    • Manifestaciones de independencia: lenguaje comprensible. El paciente vive con su mujer y con su hija, con las que tiene muy buena relación.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
    • Manifestaciones de independencia: capaz de afrontar la situación actual.
12. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
    • Manifestaciones de independencia: Roberto es albañil.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas:
    • Manifestaciones de independencia: cuando llega de trabajar ve un rato la televisión, también le gusta mucho leer en sus ratos libres.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
    • Manifestaciones de independencia: El paciente toma correctamente su medicación y sabe para qué sirve cada medicamento (Valsartán, Noctamid y Trankimazin, que son los tres que se toma él habitualmente en casa).
    • Manifestaciones de dependencia: no sabe utilizar los inhaladores correctamente.

DIAGNÓSTICOS, NIC Y NOC

1. [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c disminución de la fuerza, resistencia, control o masa muscular (fuerza física, voluntad) m/p inestabilidad postural durante la ejecución de actividades habituales y movimiento lento ¹ ².

• • NOC ³:
    • 0200: Ambular.
    • 0208: Movilidad.
    • 0202: equilibrio.
  • NIC ⁴:
    • 5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
    • 0200: Fomento del ejercicio.
    • 0221: Terapia de ejercicios: Ambulación.
    • 0222: Terapia de ejercicios: equilibrio.
    • 6490: Prevención de caídas.

2. [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: RÉGIMEN TERAPÉUTICO r/c el paciente no ha recibido nunca la información o la ha interpretado mal (conocimiento, voluntad) m/p manifestación verbal del problema y por deficiencias en el seguimiento del tratamiento ¹^,².

• • NOC ³:
    • 1808: Conocimiento: medicación.
    • 1824: Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
  • NIC ⁴:
    • 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.
    • 2380: Manejo de la medicación.

3. [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: TABAQUISMO, PLAN PARA DEJAR DE FUMAR r/c el paciente no sabe dónde obtener la información y/o no la ha recibido nunca (conocimiento, voluntad) m/p manifestación verbal del problema ¹^,².

• • NOC ³:
    • 1812: Conocimiento: control del consumo de sustancias.
    • 1805: Conductas de salud.
    • 1906: Control de riesgos.
  • NIC ⁴:
    • 5510: Educación sanitaria.
    • 4490: Ayuda para dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo, María Teresa. Los diagnósticos enfermeros. 9ª edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2013.
2. Herdman, TR (2014) (Ed). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
3. Johnson M, Maas ML, Moorhead S, Swason E. Clasificación de Resultados De Enfermería (NOC). 6ª ED. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2014.
4. Bulechek GM, Buther KH, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ª ED. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2014.