Caso clínico: paciente varón de 44 años que acude por lumbalgia.

AUTORES

1. Marta Diarte Oliva. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
2. Alicia Ana Guella Bitrian. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
3. Alberto Jose Puyuelo Latorre. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Centro de Salud de Binéfar.
4. Sara Garcia Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud de Binéfar.
5. Carmen Monaj Otal. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Donosti.
6. Carmen Gabarre Garcia. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Paciente de 44 años que acude a urgencias por lumbalgia irradiada a cara posterior de los muslos, de carácter invalidante de varios días de evolución. Sin signos de alarma que no cede con su tratamiento habitual en domicilio. Pese a la administración de analgesia en el servicio de urgencias, manifiesta poca mejoría en la clínica. Después de realizarle radiografía se descartan lesiones óseas agudas. En las últimas semanas el paciente ha referido la dificultad de conciliar el sueño por el dolor que sufre en según qué posición al acostarse. En el servicio de urgencias se le administra una bomba de analgesia que tras pasar la noche en la sala de observación el paciente refiere mejoría del dolor.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, lumbalgia.

 

ABSTRACT

A 44-year-old patient who attended the emergency room due to low back pain radiating to the posterior aspect of the thighs, disabling in nature for several days. No warning signs that do not subside with his usual treatment at home. Despite the administration of analgesia in the emergency department, he manifested little clinical improvement. After performing an x-ray, acute bone injuries are ruled out. In recent weeks the patient has reported difficulty falling asleep due to the pain he suffers depending on the position when lying down. In the emergency department, an analgesia pump is administered. After spending the night in the observation room, the patient reported improvement in pain.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, low back pain.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 44 años que acude por dolor lumbar mecánico sin fiebre, lumbalgia.

Antecedentes personales: espondilitis anquilosante.

Medicación actual: EXXXIV 90.

Alergias: látex, yodo, frutos secos.

Intervenciones quirúrgicas: apendicitis, LCA.

Medicación actual: nolotil 575mg c/8h, pantoprazol 40mg 1 comp. c/24h, zaldiar 37,5mg/325 2 comp c/6h.

Enfermedad actual: Paciente de 44 años que acude a urgencias por lumbalgia irradiada a cara posterior de los muslos, de carácter invalidante de varios días de evolución. Sin signos de alarma que no cede con su tratamiento habitual en domicilio. Pese a la administración de analgesia en el servicio de urgencias, manifiesta poca mejoría en la clínica.

Refiere episodios similares anteriores.

 

EXPLORACIONES GENERAL:

TA: 118/81mmHg, FC: 61lpm Tº: 35.5ºC, Saturación de Oxígeno: 97%

Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, normocoloreado y normohidratada. Eupneico en reposo.

AP: Normoventilación, sin ruidos patológicos.

AC: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

ABD: Blando, depresible, no dolor a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal.

Dolor raquis lumbar y paravertebrales.

Pruebas complementarias: RX: rectificación lumbar, no lesiones óseas agudas.

Tratamiento recibido en urgencias: Se administra bomba de analgesia intravenosa con mejoría posterior del cuadro, pero se decide dejar a pasar la noche en la sala de observación y si buena evolución del cuadro por la mañana alta.

Impresión diagnóstica:

Lumbago.

Tratamiento de alta:

Reposo, calor local seco.

Enantyum 25mg 1comprimido cada 8h.

Omeprazol 20mg 1 comprimido cada 24h.

Diazepam 5mg por la noche durante 3 días.

Control con su médico de cabecera.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC, partiendo desde la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Oxigenación: Paciente dejó de fumar hace 2 años, no presenta tos, ni expectoración.

La piel y las mucosas se encuentran hidratadas y coloreadas. No precisa oxigenoterapia.

2. Alimentación/Hidratación: Normal, el paciente come y bebe sin dificultades ni para la masticación ni para la deglución. Su hidratación es adecuada, ingiere 1,5-2L de agua al día.

3. Eliminación: su eliminación intestinal es de consistencia y frecuencia normal. No tiene necesidad de ingerir laxantes que ayudan a la eliminación. También se considera normal su patrón de eliminación urinaria, es continente y no presenta antecedentes de infecciones urinarias.

4. Movilización: el paciente acude a urgencias por sus medios. Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Índice de Barthel 100 (independiente).

Presenta dolor a nivel lumbar irradiado a la cara posterior de los muslos.

5. Reposo/sueño: necesidad alterada. En las últimas semanas el paciente ha referido la dificultad de conciliar el sueño por el dolor que sufre en según qué posición al acostarse.

6. Vestirse y desvestirse: necesidad no alterada.

7. Termorregulación: necesidad no alterada.

8. Higiene/piel: el paciente presenta autonomía total para mantener una higiene adecuada. Tiene la piel hidratada, libre de hematomas ni rojeces.

9. Seguridad: el paciente se encuentra consciente y orientado. Indica dolor a nivel lumbar. Se muestra ansioso por la situación incapacitante por este episodio de dolor puntual.

10. Comunicación: necesidad no alterada.

11. Creencias y valores: Necesidad no alterada, el paciente se considera católico practicante.

12. Trabajar y sentirse realizado: necesidad no alterada.

13. Participa en actividades recreativas: necesidad no alterada.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la cursiosidad: sin datos de interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones de la Taxonomía NADA-NIC-NOC.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC ^1,2,3,4

NECESIDAD 4: Movilización.

NANDA:

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular, dolor y estado de humor depresivo, manifestado por cambios en la marcha y enlentecimiento del movimiento.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos NOC:

00200 Deambulación: caminata: (capacidad para caminar de un sitio a otro).

Escala: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente.

Indicadores:

• 020001 Soporta el peso.
• 020002 Camina con marcha eficaz.
• 020003 Camina a paso lento.
• 020004 Camina a paso moderado.
• 020005 Camina a paso rápido.
• 020006 Sube escaleras.
• 020007 Baja escaleras.
• 020008 Sube cuestas.
• 020009 Baja cuestas.
• 020010 Camina distancias cortas (< 1 manzana).
• 020011 Camina distancias moderadas (> 1 manzana y < 5 manzanas).
• 020012 Camina largas distancias (5 manzanas o más).

 

00209 Función muscular: Idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.

Escala: Extremadamente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No comprometida.

Indicadores:

• 020901 Fuerza de la contracción muscular.
• 020902 Tono muscular.
• 020903 Movimiento muscular sostenido.
• 020904 Masa muscular.
• 020905 Velocidad del movimiento.
• 020906 Firmeza del movimiento.
• 020907 Control del movimiento.

 

Intervenciones NIC:

00221 Terapia de ejercicios: deambulación (estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión).

Actividades:

• Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
• Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
• Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
• Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
• Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.
• Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
• Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
• Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
• Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede.

 

00224 Terapia de ejercicios: movilidad articular (realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular).

Actividades:

• Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
• Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
• Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
• Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
• Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad.
• Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
• Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
• Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
• Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.
• Enseñar al paciente / familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
• Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
• Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de arco de movimiento.
• Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
• Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
• Determinar el progreso ante la meta fijada.
• Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

 

NECESIDAD 5: Reposo-Sueño.

NANDA. Deprivación del sueño (00096) Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

NOC:

• Sueño (0004).
• Concentración (0905).
• Equilibrio emocional (1204).
• Participación en el ejercicio (1633).
• Autocontrol de la ansiedad (1402).

 

NIC:

• Mejorar el sueño (1850).
• Disminución de la ansiedad (5820).
• Manejo de la medicación (2380).
• Terapia de relajación (6040).
• Fomento del ejercicio (0200).
• Distracción (5900).

 

ACTIVIDADES:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (p. ej., ejercicio, salir a pasear, baños de burbujas, hablar a los amigos o familia).
• Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
• Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
• Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.

 

NECESIDAD 9: Evitar peligros/seguridad.

NANDA. Ansiedad (00146) Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

NOC:

• Autocontrol de la ansiedad (1402).
• Concentración (0905).
• Nivel de ansiedad (1211).
• Nivel de estrés (1212).

 

NIC:

• Disminución de la ansiedad (5820).
• Mejorar el afrontamiento (5230).
• Terapia de relajación (6040).
• Manejo ambiental: seguridad (6486).

 

ACTIVIDADES:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Escuchar con atención.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Estimular la implicación familiar, según corresponda.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2021-2023. Elsevier.
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [cited 2023 JULIO 26]. Available from: https://www.nnnconsult.com/