Caso clínico: PAE de mujer que ingresa para intervención de lesión osteocondral en cóndilo femoral

22 septiembre 2023

 

AUTORES

  1. Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  2. Cristina Barajas Gracia. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  3. Leticia Piedrafita Barrio. Enfermera, Hospital de Barbastro.
  4. Belén Claver López. Enfermera, Hospital de Barbastro.
  5. Alejandra Dominguez Lacarte. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  6. Nuria Martinez Yzuel. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

 

RESUMEN

Cada articulación del cuerpo tiene cartílago, lo que ayuda a mover las articulaciones y protege los huesos. La osteocondritis disecante (OCD) aparece cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a ese cartílago, lo que hace que el hueso se ablande. Si no se trata, la osteocondritis disecante puede dañar el cartílago de la articulación, y las partes sueltas del hueso y el cartílago pueden incluso desprenderse de la articulación. A largo plazo, la osteocondritis disecante no tratada también puede conducir a artritis. La osteocondritis disecante afecta con más frecuencia a la rodilla, el tobillo y el codo1.

El proceso de atención de enfermería, describe un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados. Dicho sistema cuenta con cinco pasos relacionados entre sí. En el siguiente caso clínico, aplicaremos el proceso de enfermería a una mujer cuyo diagnóstico principal es una lesión osteocondral en la cara medial del cóndilo interno femoral.

PALABRAS CLAVE

Osteocondritis, artroscopia, plan de cuidados.

ABSTRACT

Every joint in the body has cartilage, which helps move the joints and protects the bones. Osteochondritis dissecans (OCD) occurs when blood flow to that cartilage is interrupted, causing the bone to soften. If left untreated, osteochondritis dissecans can damage the cartilage in the joint, and loose pieces of bone and cartilage can even break away from the joint. In the long term, untreated osteochondritis dissecans can also lead to arthritis. Osteochondritis dissecans most commonly affects the knee, ankle, and elbow1.

The nursing care process describes a planning system in the execution of care. This system has five interrelated steps. In the following clinical case, we will apply the nursing process to a woman whose main diagnosis is an osteochondral lesion on the medial side of the internal femoral condyle.

KEY WORDS

Osteochondritis, arthroscopy, care plan.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años que acude a consulta de traumatología por molestias en la rodilla. Tras la realización de una exploración clínica, rayos X y resonancia magnética se diagnóstica una lesión osteocondral en la cara medial del cóndilo interno femoral y se decide realizar una intervención quirúrgica.

DATOS CLÍNICOS:

Centro:

  • Hospital San Jorge.

Unidad de enfermería:

  • Quirófano.

Datos personales:

  • Edad: 21 años.
  • Sexo: Mujer.

Motivo de ingreso:

  • Intervención quirúrgica.

Diagnóstico médico:

  • Lesión osteocondral en cara medial del cóndilo interno femoral, con pequeño fragmento necrosado y desprendido, evidenciándose pequeño fragmento milimétrico ligeramente migrado, compatible con osteocondritis disecante, estadio IV, a correlacionar clínica y radiológicamente.

Alergias conocidas:

  • No conocidas.

 

ANTECEDENTES:

Medicación que toma en casa:

  • No toma.

Antecedentes patológicos y quirúrgicos:

  • Extirpación de lipoma en cuello.

Antecedentes familiares:

  • No conocidos.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Signos vitales:

  • TA: 116/62 mmHg.
  • FC: 64 ppm.
  • FR: 17 rpm.
  • Temperatura: 36,2 ºC.
  • Saturación de O2: 99%.

Exploración física:

  • Talla: 164 cm.
  • Peso: 63,5 kg.

Tratamiento médcio:

  • Cefazolina 2 g al ingreso en la acogida.

Tras ser atendida nos disponemos a entrevistarnos con la paciente para realizar la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson con la finalidad de obtener la información necesaria y así identificar los problemas físicos y psicosociales del individuo. De esta manera podremos ayudarle a que los resuelva.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Respira normalmente:
    • Características de normalidad
      • Ritmo y frecuencia respiratoria normales.
      • Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
      • Piel y mucosas rosadas.
      • No fuma.
    • Características definitorias
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Comer y beber:
    • Características de normalidad.
      • Alimentación habitual autónoma.
      • Dieta normal.
      • Traga sin dificultad.
      • Mastica sin dificultad.
      • Ingesta de líquidos adecuada.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Eliminación:
    • Características de normalidad.
      • Eliminación habitual autónoma.
      • Patrón de eliminación intestinal habitual normal.
      • Patrón de eliminación urinaria habitual normal.
      • Continencia intestinal eficaz.
      • Continencia urinaria eficaz.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Movilización:
    • Características de normalidad.
      • Movilización habitual autónoma.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Reposo/Sueño:
    • Características de normalidad.
      • Sueño suficiente y reparador.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Vestirse:
    • Características de normalidad.
      • Vestido habitual autónomo.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Temperatura:
    • Características de normalidad.
      • Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Higiene/piel:
    • Características de normalidad.
      • Higiene habitual autónoma.
      • Mucosa bucal íntegra.
      • Piel íntegra.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Seguridad:
    • Características de normalidad.
      • Se muestra consciente y orientada, y responde adecuadamente.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Comunicación:
    • Características de normalidad.
      • Visión funcional.
      • Audición funcional.
    • Características definitorias.
      • Lleva gafas.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Valores/Creencias:
    • Características de normalidad.
      • Se muestra capaz de afrontar la situación actual.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Trabajar/Realizarse:
    • Características de normalidad.
      • Vive con la familia.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Actividades lúdicas:
    • Características de normalidad.
      • Vida activa.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.
  • Aprender:
    • Características de normalidad.
      • Se muestra receptiva.
    • Características definitorias.
      • No hay.
    • Factores de riesgo.
      • No hay.

 

Diagnósticos2:

  • DIAGNÓSTICOS REALES:
    • Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por lesión tisular real o potencial; inicio subido o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
      • Relacionado con intervención quirúrgica.
      • Manifestado por expresión de dolor por parte del paciente.
    • Deterioro de la integridad cutánea (00046): Alteración de la epidermis, dermis o ambas.
      • Relacionado con vía periférica, posición quirúrgica e incisión.
      • Manifestado por lesión cutánea.
    • Deterioro de la movilidad física (00085): Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
      • Relacionado con prescripción de restricción de movimientos.
      • Manifestado por intervención quirúrgica.
  • DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:
    • Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
      • Relacionado con vía periférica.
    • Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087): Riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento.
      • Relacionado con la mala movilización del paciente en el quirófano.

Plan de cuidados:

  • Dolor agudo (00132).
    • Característica definitoria: expresión de dolor por parte del paciente.
      • NOC: Control del dolor.
        • NIC: Administración de analgésicos.
          • Actividades: Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Deterioro de la integridad cutánea (00046).
    • Característica definitoria: lesión cutánea.
      • NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
        • NIC: Cuidados de las heridas.
          • Actividades: Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
          • Actividades: anotar las características del drenaje.
  • Deterioro de la movilidad física (00085).
    • Característica definitoria: intervención quirúrgica.
      • NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
        • NIC: Ayuda al autocuidado.
          • Actividades: instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
  • Riesgo de infección (00004).
    • Factor de riesgo: vía periférica.
      • NOC: Control del riesgo.
        • NIC: Protección contra las infecciones.
          • Actividades: Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
          • Actividades: garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.
          • Actividades: asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
          • Actividades: enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
  • Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087).
    • Factor de riesgo: mala movilización del paciente en el quirófano.
      • NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
        • NIC: Identificación de riesgos.
          • Actividades: alineación corporal correcta del paciente.

 

EJECUCIÓN

La paciente ingresa en la acogida de quirófano donde se realiza la valoración y se preparan los papeles para la intervención quirúrgica. Tomamos la tensión arterial y la temperatura para controlar que todo está correcto. Se procede a canalizar una vía periférica en la mano izquierda del nº20. Se le conecta un suero fisiológico y cuando pasan los anestesistas, se le pauta antibiótico que conectamos media hora antes de entrar a quirófano. Ponemos un apósito para sujetar la vía de manera que no dañe el tejido cutáneo. La paciente se encuentra algo inquieta por la operación. El objetivo será intentar tranquilizarla y relajarla para que intente estar lo menos nerviosa posible en su entrada a quirófano.

Tras entrar la paciente al quirófano procederemos a monitorizar y el anestesista le inducirá la anestesia general. Nosotros colaboraremos con el anestesista. Cuando este dormida procederemos a la colocación postural de la paciente con ayuda del celador y la colocaremos decúbito supino para la intervención con la posición adecuada de las piernas. Durante toda la operación controlamos la asepsia de cirujanos, enfermeros y anestesista, además de actuar de enfermera circulante o de instrumentista.

Cuando la intervención está acabada, esperamos a que la paciente despierte de la anestesia y la trasladamos a la URPA donde permanecerá hasta que tenga en la escala de dolor menos de 3 sobre 10. También se puntúa la escala de sedación de Ramsay.

CONCLUSIÓN

La ansiedad que presentaba la paciente se ha visto reducida por la actuación de las enfermeras de la acogida, ya que han permanecido con ella y le han estado escuchando de forma activa, informando del procedimiento que se le va a realizar.

El riesgo de infección por vía periférica se ha controlado con unas normas correctas de asepsia, aunque habrá que volver a valorar.

El riesgo de lesión postural se ha mantenido correcto tras una buena colocación por parte de celador, enfermera, auxiliar de enfermería y cirujanos.

El dolor postoperatorio ha sido controlado con analgésicos y una bomba de analgesia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Stanford Medicine Children ‘s Health. Osteocondritis disecante (OCD). https://www.stanfordchildrens.org/es/service/sports-medicine/conditions/ocd (último acceso el 21 de agosto de 2023).
  2. Ackley, B. J. and Ladwig G. B. (2007). Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Madrid: Elsevier Mosby.

 

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