Caso clínico: pae en paciente que acude a urgencias por dolor centro-torácico opresivo

 

AUTORES

1. Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
2. Cristina Barajas Gracia. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
3. Leticia Piedrafita Barrio. Enfermera, Hospital de Barbastro.
4. Belén Claver López. Enfermera, Hospital de Barbastro.
5. Alejandra Dominguez Lacarte. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
6. Nuria Martinez Yzuel. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

 

RESUMEN

Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco. Este se divide en dos fases: diástole, el músculo cardiaco se relaja y la cavidad se llena de sangre, y sístole, el músculo se contrae y expulsa la sangre al torrente circulatorio, manteniendo el flujo sanguíneo y la presión arterial¹.

Este proceso ocurre de una manera regular y rítmica, al estar gobernado por un sistema eléctrico denominado sistema de excitación y conducción. Cuando se altera ese sistema, aparecen las arritmias o trastornos del ritmo cardiaco¹.

Existen dos grandes grupos de arritmias, las arritmias lentas o bradiarritmias y las arritmias rápidas o taquiarritmias. También se consideran arritmias los latidos prematuros o extrasístoles. Por su repetición, se pueden dividir en crónicas (permanentes) o paroxísticas (ocasiones puntuales)¹.

Es crucial el correcto diagnóstico del tipo de arritmia que presenta el paciente para establecer el tratamiento más adecuado en cada caso¹.

El proceso de atención de enfermería, describe un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados. Dicho sistema cuenta con cinco pasos relacionados entre sí. En el siguiente caso clínico, aplicaremos el proceso de enfermería a una mujer cuyo diagnóstico principal es una arritmia cardíaca no especificada.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor torácico, arritmia cardíaca, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

An arrhythmia is a disturbance of the heart rhythm. This is divided into two phases: diastole, the heart muscle relaxes and the cavity fills with blood, and systole, the muscle contracts and expels blood into the bloodstream, maintaining blood flow and blood pressure¹.

This process occurs in a regular and rhythmic way, being governed by an electrical system called the excitation and conduction system. When this system is altered, arrhythmias or heart rhythm disorders appear¹.

There are two large groups of arrhythmias, slow arrhythmias or bradyarrhythmias and fast arrhythmias or tachyarrhythmias. Premature beats or extrasystoles are also considered arrhythmias. Due to their repetition, they can be divided into chronic (permanent) or paroxysmal (specific occasions)¹.

The correct diagnosis of the type of arrhythmia presented by the patient is crucial in order to establish the most appropriate treatment in each case¹.

The nursing care process describes a planning system in the execution of care. This system has five interrelated steps. In the following clinical case, we will apply the nursing process to a woman whose main diagnosis is an unspecified cardiac arrhythmia.

 

KEY WORDS

Chest pain, cardiac arrhythmia, care plan.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 93 años de edad que es traída a Urgencias por cuadro de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado y de 2h de evolución, que ha comenzado esta tarde mientras subía escaleras encontrándose previamente bien. No se acompaña de cortejo vegetativo. No refiere disnea ni palpitaciones. No hay otra clínica acompañante.

 

DATOS CLÍNICOS:

Centro:

• Hospital San Jorge, Huesca.

Unidad de enfermería:

• Servicio de Urgencias.

Datos generales:

• Edad: 93 años.
• Sexo: mujer.

Motivo de ingreso:

• Dolor torácico sin especificar.

Diagnóstico médico:

• Arritmia cardíaca no especificada. Ritmo auricular multifocal alterado con flutter auricular vs TPSV.

Alergias conocidas:

• Fenilefrina

 

ANTECEDENTES:

Medicación actual:

• Emconcor 2.5 mg (1-0-1)
• Ritmonorm 150 (1/2-0-1/2)
• Pritor plus 80/25 (1-0-0)
• Natecal D 2 cp c/24h
• Nerdipina retard 40 mg (0-0-2)
• Omeprazol 20 (1-0-0)

 

Antecedentes personales:

• Arritmia cardíaca.
• HTA.
• Artroplastia de cadera.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo.

 

Antecedentes familiares:

• No conocidos.

 

Variables clínicas:

• Tensión arterial: 112/83 mmHg.
• Temperatura: 36’0 ºC Axilar.
• FC: 147 p.p.m.
• FR: 30 r.p.m.
• Glucemia (BM Test): 120 mg/dl.
• SO2: 94%.

 

Exploración física:

• BEG.
• CORP.
• Normocoloreada y normohidratada.
• Glasgow 15.
• Hipoacusia.
• No IY.
• AC: Ruidos cardíacos arrítmicos sin soplos.
• AP: Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
• Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpitación profunda difusa. No masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
• EEII: No edemas ni signos de TVP.
• PPPyS.

 

Pruebas complementarias:

• 1º ECG: Flutter auricular vs TSVP con respuesta ventricular a 100 lpm. QRS estrecho.
• 2º ECG: Tras 6 mg de Adenosina, registro compatible con posible flutter auricular.
• 3º ECG: Tras 12 mg de Adenosina, registro sin cambios.
• 4º y 5º ECG: Ritmo auricular multifocal, con BRDHH ya presente en ECG basales.
• Hemograma: Serie roja, blanca y plaquetas dentro de la normalidad.
• Bioquímica: Glucosa: 143, urea: 49, creat: 1.19, cloro: 99.
• Troponina I: 0.09. CKMB: 2.37
• Hemostasia: Normal.
• Rx tórax portátil: Tórax rotado. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas. Pliegue cutáneo en el lado izquierdo.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Adenocor (Adenosina), 1 Amp, 6 mg/2 ml bolo rápido IV + 10 cc SF rápido.
• Adenocor (Adenosina), 2 Amp, 12 mg/4 ml bolo rápido IV + 10 cc SF rápido.
• SF de mantenimiento.
• 60 mg de enoxaparina.
• Bisoprolol 20 mg.
• Mirtazapina 30 mg.

 

Vacunas:

• No conocidas.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Valoración:

Tras ser atendida nos disponemos a entrevistarnos con la paciente para realizar la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson con la finalidad de obtener la información necesaria y así identificar los problemas físicos y psicosociales del individuo. De esta manera podremos ayudarle a que los resuelva.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respira normalmente:
  • Características de normalidad.
    • Ritmo y frecuencia respiratoria anormales.
    • Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
    • Piel y mucosas rosadas.
    • No fuma.
  • Características definitorias.
    • Taquipnea.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Comer y beber:
  • Características de normalidad.
    • Alimentación habitual autónoma.
    • Dieta habitual baja en sal.
    • Sigue una dieta adecuada para su estado de salud.
    • Traga sin dificultad.
    • Mastica sin dificultad.
    • Prótesis dental ajustada y en buen estado.
    • Ingesta de líquidos adecuada.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Eliminación:
  • Características de normalidad.
    • Eliminación habitual autónoma.
    • Patrón de eliminación intestinal habitual normal.
    • Patrón de eliminación urinaria habitual normal.
    • Continencia intestinal habitual.
    • Continencia urinaria ineficaz.
  • Características definitorias.
    • En ocasiones, incapacidad para llegar al WC o el orinal.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Movilización:
  • Características de normalidad.
    • Movilización habitual autónoma.
  • Características definitorias.
    • Requiere ayuda de un bastón debido a una artroplastia de cadera.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Reposo/Sueño:
  • Características de normalidad.
    • Sueño suficiente y reparador.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Vestirse:
  • Características de normalidad.
    • Vestido habitual autónomo.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Temperatura:
  • Características de normalidad.
    • Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Higiene/piel:
  • Características de normalidad.
    • Higiene habitual con asistencia.
    • Mucosa bucal íntegra.
    • Piel íntegra.
  • Características definitorias.
    • Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Seguridad:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra consciente y orientada, y responde adecuadamente.
    • Dolor centrotorácico.
  • Características definitorias.
    • Dolor centrotorácico debido a arritmia cardíaca.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Comunicación:
  • Características de normalidad.
    • Visión funcional.
    • Audición funcional.
  • Características definitorias.
    • Lleva gafas y audífono.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Valores/Creencias:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra capaz de afrontar la situación actual.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Trabajar/Realizarse:
  • Características de normalidad.
    • Vive acompañada de una asistenta.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Actividades lúdicas:
  • Características de normalidad.
    • Pasea.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Aprender:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra receptiva.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC²

• PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:
  • 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.
    • Relacionado con deterioro neuromuscular.
    • Manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
• DIAGNÓSTICOS REALES:
  • 00148 Temor: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
    • Relacionado con amenaza de muerte.
    • Manifestado por el cambio en el estado de salud.
  • 00029 Disminución del gasto cardíaco: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
    • Relacionado con alteración de la conducción eléctrica.
    • Manifestado por alteración de la frecuencia o el ritmo cardíaco.
  • 00092 Intolerancia a la actividad: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
    • Relacionado con desequilibrio entre demanda-suministro de oxígeno.
    • Manifestado por cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias.
  • 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo: Pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.
    • Relacionado con debilidad de los músculos pélvicos.
    • Manifestado por informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar, reír o toser.
• DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:
  • 00155 Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
    • Relacionado con prótesis en las extremidades inferiores, edad superior a 65 años y enfermedad cardiovascular.
  • 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cerebral ineficaz
    • Relacionado con la interrupción del flujo arterial cerebral secundario a la disminución del gasto cardíaco.

 

Plan de cuidados:

• 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene.
  • Característica definitoria: Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
    • NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
      • NIC: Baño – (Total cama).
        • Actividades: Lavar al paciente.
• 00148 Temor.
  • Característica definitoria: cambio en el estado de salud.
    • NOC: Autocontrol del miedo.
      • NIC: Disminución de la ansiedad.
        • Actividades: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• 00029 Disminución del gasto cardíaco.
  • Característica definitoria: alteración de la frecuencia o el ritmo cardíaco.
    • NOC: Efectividad de la bomba cardíaca.
      • NIC: Cuidados cardíacos.
        • Actividades: Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio).
        • Actividades: registrar disritmias cardíacas.
• 00092 Intolerancia a la actividad.
  • Característica definitoria: cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias.
    • NOC: Resistencia.
      • NIC: Manejo de la energía.
        • Actividades: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
        • Actividades: Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
• 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo.
  • Característica definitoria: informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar, reír o toser.
    • NOC: Eliminación urinaria
      • NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria.
        • Actividades: Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
        • Actividades: modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.
• 00155 Riesgo de caídas.
  • Factor de riesgo: prótesis en las extremidades inferiores, edad superior a 65 años y enfermedad cardiovascular.
    • NOC: Conducta de prevención de caídas.
      • NIC: Prevención de caídas.
        • Actividades: Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
        • Actividades: controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
• 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cerebral ineficaz.
  • Factor de riesgo: interrupción del flujo arterial cerebral secundario a la disminución del gasto cardíaco.
    • NOC: Efectividad de la bomba cardiaca.
      • NIC: Cuidados cardiacos.
        • Actividades: Monitorizar el estado cardiovascular.

 

EJECUCIÓN

Tras llegar en la ambulancia, la paciente pasa a un box. Se le toman constantes y se le realiza un ECG. El médico hace una exploración general y da una primera valoración.

Se realiza venoclisis periférica con Abbocath nº 20 en antebrazo izquierdo y se extrae sangre para analítica, hemograma/bioquímica/hemostasia y Troponina I.

El médico realiza dos escalas de evaluación:

– Hasbled: 1

– ChadsVac2: 4

Se indica anticoagulación tras esto.

Se le realiza RX de tórax portátil.

Se inicia tratamiento con Adenosina 6 mg objetivando trazado de flutter auricular alternando con rachas de ritmo sinusal. Vuelve a entrar de nuevo en registro compatible con TPSV por lo que se administra nueva dosis de adenosina 12 mg posteriormente obteniendo registro de ritmo auricular multifocal con RVM a 80-90 lpm, en analítica y RX de tórax no se objetivan alteraciones significativas.

Revisando historia clínica de la paciente se encuentra ingreso por flutter VS TPSV que como fue primer episodio autolimitado no se anticoaguló a la paciente.

Se le realiza toma de constantes a las 21:44 y a las 22:21.

• • 21:44 h: TA 138/71 mmHg, FC 81, SO2 100.
  • 22:21 h: TA 108/59 mmHg, Tª 36’8 ºC Axilar, FC 82 ppm, SO2 97%.

 

Iniciamos tratamiento anticoagulante con enoxaparina y dejamos a la paciente en observación.

Tras la administración de tto, presenta mejoría del dolor. Se decide el paso a Hospital de Día monitorizada para la valoración por Cardiología por la mañana.

CONCLUSIÓN

La paciente permanece estable clínica y hemodinámicamente en área de observación por lo que, por orden médica, ingresa en planta de cardiología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Clínica Universitaria de Navarra. Arritmias cardíacas. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/arritmias-cardiacas (último acceso el 21 de agosto de 2023).
2. Ackley, B. J. and Ladwig G. B. (2007). Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Madrid: Elsevier Mosby.