AUTORES
- Juan Lorenzo Sanz. Enfermero. Hospital Universitario de Navarra. C/Irunlarrea, 3, 31008, Pamplona, Navarra.
- Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
- María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
- Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
- Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Carretera Sagunto-Burgos s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
- Nerea Fernández Guitlein. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. C/ San Bosco 15, 50009, Zaragoza.
RESUMEN
Generar un Plan de Atención de Enfermería (PAE) sobre un paciente ingresado en residencia de ancianos que ha sufrido una intervención quirúrgica es importante para identificar sus necesidades y actuar sobre ellas. Mediante una entrevista directa a paciente y sanitarios, valorando por necesidades de Virginia Henderson y empleando la herramienta NANDA, NOC, NIC para la realización de diagnósticos, objetivos e intervenciones se han obtenido 2 diagnósticos de enfermería con sus correspondientes actuaciones.
PALABRAS CLAVE
Enfermería geriátrica, proceso de enfermería.
ABSTRACT
Generating a Nursing Care Plan (PAE) for a patient admitted to a nursing home who has undergone a surgical intervention is important to identify their needs and act on them. Through a direct interview with the patient and health workers, assessing the needs of Virginia Henderson and using the NANDA, NOC, NIC tool to carry out diagnoses, objectives and interventions, 2 nursing diagnoses with their corresponding actions have been obtained.
KEY WORDS
Geriatric nursing, continuity of patient care.
INTRODUCCIÓN
El Plan de Atención de Enfermería (PAE) es el método utilizado por los profesionales de enfermería para brindar unos cuidados de calidad, forma científica y asegurando la continuidad de los cuidados requeridos por el paciente y su entorno. EL PAE lo conforman varias etapas en las que se valora al paciente, se obtienen los diagnósticos de enfermería necesarios y se planifican y ejecutan las intervenciones que precisa, así como su evaluación 1.2.3.
La evaluación de los pacientes por parte de la enfermera geriátrica representa una herramienta valiosa para el personal de enfermería y el resto del equipo multidisciplinario de las residencias de ancianos, ya que facilita la personalización de los cuidados, medir las limitaciones y ofrecer el nivel de atención más adecuado para cada residente4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Residente de 87 años, viuda e ingresada en residencia desde agosto de 2018; lo hace por rotura de cadera, posteriormente inestabilidad para caminar y mantener el equilibrio, por lo que necesita silla de ruedas para desplazarse.
Antecedentes personales: presenta cuadro de deterioro cognitivo leve-moderado, insuficiencia venosa crónica y rotura de cadera.
Constantes vitales: frecuencia cardiaca: 87, tensión arterial: 113/68, frecuencia respiratoria: 16, afebril. Desconocemos su peso debido a su inestabilidad para mantenerse de pie en la báscula.
Medicación prescrita: paracetamol 1g si presenta dolor, nolotil 575 mg si presenta dolor.
Actualmente tiene una pequeña úlcera en un dedo del pie causada probablemente por la presión del zapato y la humedad después de las duchas.
Según la escala de Braden (escala de valoración de úlcera por presión) presenta riesgo moderado de úlceras por presión (14): percepción sensorial muy limitada, ocasionalmente humedad, en silla de ruedas, movilidad muy limitada y problema potencial de roce y peligro de lesiones. Presenta un índice Barthel (actividades básicas de la vida diaria) de 5, es dependiente total en todas las actividades excepto en traslado, que puede permanecer sentada en silla de ruedas.
Valoración por necesidades:
1. Necesidad de respirar.
Respira habitualmente por la nariz, eupneica y con una frecuencia de 16 por minuto, regularmente. Amplitud costal, reflejo tusígeno y sin mucosidad. Coloración de la piel rosada.
No es fumadora y nunca lo ha hecho, no presenta dolores al respirar.
2. Necesidad de alimentarse e hidratarse.
Come en la residencia, siempre acompañada. Realiza 5 comidas al día y le gustan todos los alimentos. Necesita supervisión y ayuda a la hora de alimentarse porque no ingiere líquidos y alimentos en cantidad suficiente por su cuenta. La condición de su boca es saludable, tiene prótesis dental y en buen estado.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
La frecuencia de eliminación fecal es de una vez al día, incontinente, poco abundante y consistente. Lleva pañal que es cambiado varias veces al día por lo que desconoce la frecuencia de micción. No necesita medicación para estimular la eliminación tanto fecal como urinaria. Escasa sudoración de olor débil.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Presenta deterioro de la movilidad en las extremidades inferiores que le impiden andar con normalidad, por lo que lo hacía en silla de ruedas desde hace varios años, actualmente tampoco se mueve con ella y debe ser empujada. Su grado de actividad diaria es nulo a pesar de sentirse con energía para afrontar el día. Su frecuencia cardiaca es de 84 pulsaciones por minuto de forma rítmica.
A veces no es consciente de que necesita silla de ruedas, debido al deterioro cognitivo leve que sufre.
5. Necesidad de dormir y descansar.
Duerme 10 horas diarias, le cuesta muy poco dormirse y no se despierta durante la noche. Se siente descansada al levantarse por lo que no se echa siesta.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada.
Le da importancia a la ropa, intercambia las prendas y necesita ayuda para vestirse/desvestirse. Le gusta que la arreglen en los días especiales. Siempre lleva pendientes y una medalla ya que son importantes para ella.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
No pasa ni frío ni calor ya que la temperatura de la residencia siempre es adecuada y siempre lleva ropa para mantenerse cómoda. Su temperatura corporal está dentro de los niveles aceptados.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Su piel es rosada, arrugada y flexible. Le duchan una vez a la semana por la mañana siempre con ayuda. Lleva prótesis dental completa y en buen estado, se la lava todos los días. Presenta una pequeña úlcera en el dedo pulgar del pie derecho causada por la presión del zapato o la humedad en los dedos tras la ducha.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Se siente sana, afronta el día a día con decisión y con un gran estado de ánimo. No necesita sustancias para relajarse ni le cuesta tomar decisiones. Las revisiones médicas se las realizan periódicamente en la residencia y se encargan de todos los aspectos respecto a su salud.
10. Necesidad de comunicarse con los demás.
Se comunica de forma adecuada, comprende lo que le dicen y utiliza expresiones no verbales. Sus personas más importantes son sus 9 hijos y sus nietos con quienes suele relacionarse y tratar los problemas, es viuda desde hace varios años.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
Sus valores más importantes en la vida son el amor y el cariño. Es católica practicante y acude los sábados a la capilla de la residencia.
12. Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal.
Ha trabajado siempre y ahora está jubilada. Ahora le gusta ver la televisión y estar con alguna compañera de la residencia.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
Actualmente su tiempo de ocio consiste en ver la televisión un poco y hacer los juegos que les ponen en la residencia, no le dedica muchas horas, pero se siente satisfecha y relajada. Su incapacidad para andar le ha limitado sus actividades de ocio ya que no sale a la calle como antes.
14. Necesidad de aprender y usar los recursos disponibles.
Nunca tuvo problemas para aprender, pero ya no tiene interés en hacerlo porque ahora le costaría mucho más. Cuando quiere saber algo sobre su salud recurre al personal sanitario o a su familia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC1,2,3
NANDA: deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular e intolerancia a la actividad m/p inestabilidad postural y disminución de la amplitud de movimientos.
- ▪ Objetivo general: la paciente aumentará su movilidad con la silla de ruedas en 4 meses.
- ▪ NOC dirigido a la etiqueta: [0201] Ambular: silla de ruedas, en 4 meses.
Indicadores:
[20102] Impulsa la silla de ruedas con seguridad.
[20103] Impulsa la silla de ruedas en distancias cortas.
▪ NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito:
– Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
– Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito.
– Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
– Para dicha intervención, será necesaria la ayuda de la terapeuta ocupacional y la fisioterapeuta, ya que son ellas quienes realizarán los ejercicios con la residente durante las sesiones.
▪ Objetivo específico: la paciente aumentará gradualmente la fuerza en sus brazos en 4 meses.
▪ NOC dirigido a los factores relacionados: [2004] Forma física: en 4 meses.
Indicadores:
[200401] Fuerza muscular.
[200402] Resistencia muscular.
▪ NIC: [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.
Serán realizados los ejercicios pautados en el gimnasio de la residencia, dos veces por semana, junto con la fisioterapeuta o terapeuta ocupacional.
– Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios (p. ej., fisioterapeuta, terapeuta ocupacional) en la planificación, enseñanza y control del programa de entrenamiento muscular.
– Establecer un programa de seguimiento para mantener la motivación, ayudar a resolver problemas y controlar el progreso. Para ello será necesaria la colaboración con los profesionales encargados de realizar los ejercicios.
– Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una anamnesis y una exploración física completas.
COMPLICACIÓN POTENCIAL: Úlceras por presión.
Intervenciones:
[3540] prevención de úlceras por presión:
– Mantener la piel libre de humedad.
– Colocar un cojín antiescaras en la silla de ruedas
– Realizar cambios posturales en la cama cada 2 horas
NANDA: deterioro de la integridad cutánea r/c humedad y presión sobre prominencia ósea m/p dolor agudo y alteración de la superficie de la piel.
▪ Objetivo general: La paciente recuperará la integridad cutánea en 4 semanas.
▪ NOC dirigido a la etiqueta: [1103] Curación de la herida: por segunda intención en 4 semanas.
Indicadores:
[110320] Formación de cicatriz.
– [110321] Disminución del tamaño de la herida.
▪ NIC: [3660] Cuidados de las heridas:
– Medir el lecho de la herida.
– Aplicar una crema adecuada en la piel.
– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
▪ Objetivo específico: La paciente presentará la piel seca e hidratada y disminuirá la presión en las zonas afectadas desde ahora para evitar la aparición de nuevas úlceras.
▪ NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
– [20401] Úlceras por presión.
▪ NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel. Especialmente en este caso en los pies debido a la falta de secado tras la ducha.
– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida, cada día a la hora de los cambios posturales y curas.
– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición cada dos horas.
EVOLUCIÓN
El objetivo establecido para la movilidad de la paciente es a largo plazo y los resultados por ahora no eran observables. Es posible también que la residente no interiorice los ejercicios debido al deterioro cognitivo que sufre y no se consiga mayor progreso que el de aumentar su fuerza y estabilidad.
La evolución de la úlcera por presión en el dedo del pie fue mejor de lo esperado y se dio alta antes de lo previsto. Cuando se observó por primera vez presentaba, además, infección en la uña del pie. La herida se encontraba en la parte anterior del dedo pulgar y se había levantado la uña, por lo que se optó por retirarla, limpiar la zona y desinfectarla. Los posteriores días se realizaba cura seca cada mañana, al principio con mupirocina tópica para controlar la infección y días más tarde con betadine gel, posteriormente se cubría con gasas. La infección remitió, no tuvo complicaciones y la herida cerró a los pocos días.
CONCLUSIÓN
La elaboración del PAE constituye la herramienta fundamental de los profesionales de enfermería para la continuación de los cuidados. Cobra especial importancia en la residencia de ancianos, que, a pesar de no recibir altas médicas, sí realizan estancias muy prolongadas donde se puede objetivar la evolución de sus necesidades.
BIBLIOGRAFÍA
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