Enfermedad arterial periférica y su abordaje desde la consulta de enfermería de atención primaria

AUTORES

1. Sandra Marzo Beltrol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
2. Paula Ortega Poza. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera Especialista de Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
3. Nacho García Ascaso. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
4. Cristina Forner Roque. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.
5. Cristina Morales Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad de San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.
6. Beatriz Alfaro Abellanas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores se desarrolla como consecuencia de una estenosis u obstrucción progresiva en las arterias de estas regiones, siendo la arteriosclerosis su principal causa. Esta última se relaciona estrechamente con diversos factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo o la diabetes mellitus, entre otros. La presentación clínica varía según la gravedad del déficit sanguíneo, y la evolución de la enfermedad se clasifica mediante el sistema de Fontaine, que identifica diferentes estadios: desde pacientes asintomáticos, pasando por claudicación intermitente y dolor en reposo, hasta llegar a las lesiones tróficas.

Para el diagnóstico, se realiza una anamnesis con ayuda de la historia clínica, una exploración física (incluyendo la palpación de pulsos) y el índice tobillo-brazo, entre otras. Por otro lado, hay técnicas más avanzadas, como la arteriografía o la angio-tomografía computarizada (TC), que se reservan para la planificación de intervenciones quirúrgicas.

El tratamiento se basa en el control de los factores de riesgo, administración de medicamentos específicos y, en casos de claudicación severa o isquemia crítica (dolor en reposo y lesiones tróficas menores), se indican procedimientos quirúrgicos de revascularización. En fases avanzadas, como la gangrena, la única opción es la amputación primaria.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, ateroesclerosis, índice tobillo-brazo.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) of the lower extremities develops as a consequence of progressive stenosis or obstruction in the arteries of these regions, with atherosclerosis being the primary cause. The latter is closely associated with various cardiovascular risk factors, such as smoking and diabetes mellitus, among others. The clinical presentation varies depending on the severity of the blood flow deficit, and the progression of the disease is classified using the Fontaine staging system, which identifies different stages: from asymptomatic patients, through intermittent claudication and resting pain, to trophic lesions.

For diagnosis, a medical history is taken, accompanied by a physical examination (including pulse palpation) and the ankle-brachial index, among other methods. Additionally, more advanced techniques, such as arteriography or computed tomography angiography (CTA), are reserved for planning surgical interventions.

Treatment is based on controlling risk factors, administering specific medications, and, in cases of severe claudication or critical ischemia (resting pain and minor trophic lesions), surgical revascularization procedures are indicated. In advanced stages, such as gangrene, primary amputation is the only option.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, peripheral arterial disease, atherosclerosis, ankle-brachial index.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica, también conocida como arteriopatía periférica, es una enfermedad que se produce por la obstrucción total o parcial de las arterias que llevan la sangre hacia las extremidades, especialmente las extremidades inferiores. Si la sangre no llega, los tejidos sufren por la falta de oxígeno. La causa principal de esta enfermedad es la aterosclerosis, que es la acumulación de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en la pared interna de los vasos sanguíneos¹.

La EAP tiene una prevalencia global estimada entre el 3 % y el 12 %. La mayoría de los casos (alrededor del 70 %) se concentra en regiones con recursos económicos limitados o moderados. Según el estudio NHANES, la prevalencia en personas cercanas a los 40 años fue del 4,3 %. Además, más del 95 % de los pacientes con EAP en este estudio presentaban uno o más factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de la EAP se incrementa notablemente con la edad, superando el 10 % en personas de entre 60 y 70 años. Asimismo, parece ser más frecuente en hombres que en mujeres cuando se trata de formas más graves o sintomáticas de la enfermedad².

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad arterial periférica (EAP) incluyen diversas condiciones relacionadas con la edad, el sexo, la raza y enfermedades metabólicas. La prevalencia de EAP aumenta progresivamente con la edad, especialmente después de los 40 años, y es mayor en hombres que en mujeres, aunque esta diferencia se acentúa en etapas avanzadas de la enfermedad. También es más frecuente en individuos de etnia negra en comparación con otras.

Entre los factores modificables, el tabaquismo tiene una fuerte asociación con la progresión de la aterosclerosis, siendo la cantidad de cigarrillos consumidos un determinante clave del riesgo. Asimismo, la diabetes mellitus duplica el riesgo de claudicación intermitente y está vinculada con formas más agresivas de EAP, que a menudo requieren amputaciones. La hipertensión y la hiperlipidemia también son factores significativos, aunque de menor impacto, junto con la hiperlipidemia asociada a niveles elevados de triglicéridos y colesterol LDL².

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La manifestación clínica más frecuente es la claudicación intermitente en los miembros inferiores. Se trata de un síntoma clásico que se asocia a pérdida de funcionalidad y se presenta como una molestia muscular (cansancio, dolores, calambres…) producida por el ejercicio de manera reproducible y que se resuelve con el reposo en menos de 10 minutos. Los síntomas suelen aparecer en la pantorrilla pero también pueden afectar muslos o nalgas. No se puede descartar en aquellas personas que no realizan ejercicio³.

Para clasificarla, se utiliza la escala de Leriche-Fontaine, que únicamente se basa en los síntomas clínicos, sin emplear otras pruebas⁴.

• Estadio I: asintomático.
• Estadio IIa: claudicación leve. Aparece al caminar >200m.
• Estadio IIb: claudicación moderada/grave. Aparece al caminar <200m.
• Estadio III: dolor isquémico en reposo.
• Estadio IV: ulceración o gangrena.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

Dentro de la anamnesis, hay que valorar la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), patologías concomitantes favorecedoras de EAP (hiperdislipemia, DM, HTA, etc.) y estilo de vida, como el sedentarismo, estrés o hábitos tóxicos, como el tabaco o el alcohol. También se hará una exploración visual del aspecto de la extremidad. Signos como la ausencia de vello, la frialdad de la extremidad, palidez cutánea, atrofia muscular, sequedad cutánea o engrosamiento de uñas, son sugerentes de arteriopatía periférica. Posteriormente, pasaríamos a realizar pruebas objetivas mínimamente invasivas⁵ que nos pueden ayudar a hacer un primer diagnóstico de EAP:

RELLENO CAPILAR:

Presionar el pulpejo del primer dedo durante 2’’ y al soltar, valorar el tiempo de recuperación del color. Más de 4’’ se considera patológico (test positivo).

TEST DE SAMUELS:

En decúbito supino, elevar las piernas 45º mientras se hacen movimientos de dorsiflexión con el pie 5-10’ para que aparezca isquemia. Bajar el pie. Si aparece dolor isquémico y se blanquea la planta del pie tardando más de 10seg en recuperar el eritema, es positivo.

TEST DE BUERGER:

En decúbito supino, levantar la pierna hasta que aparezca palidez. En patología aparece isquemia a partir de los 15-30º (siendo grave en menos de 20º). Al sentarse, la recuperación es más lenta y presenta hipertermia reactiva.

PALPACIÓN DE PULSOS:

El pulso pedio se localiza en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor del primer dedo. Puede estar ausente entre un 5-10% de las personas.

El pulso tibial posterior se encuentra en la parte retromaleolar inferior. Puede estar ausente, incluso encontrándose presente el pedio.

En la palpación de pulsos pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral, podemos distinguir según su oclusión:

• 0 pulso no palpable.
• + pulso palpable débil, obliterado fácil.
• ++ palpable, débil pero no se puede obliterar.
• +++ pulso lleno, fácilmente palpable, no se puede obliterar.
• ++++ pulso fuerte, valorar anormalidad.

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO:

El índice tobillo-brazo (ITB), también conocido como Índice de Yao, nos ayuda a conocer el grado de isquemia. Es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). En pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus, la calcificación puede afectar a las arterias y dar un falso elevado en el resultado del ITB. Valores entre 0,9 y 1,3 indican normalidad, y valores por debajo de 0,9 indican existencia de EAP. En pacientes con un ITB compatible con patología arterial, se les realizarán otras pruebas diagnósticas, como la arteriografía, tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética.

ONDAS DOPPLER:

Las ondas Doppler se pueden obtener con una sonda manual de 5 a 8 MHz. Nos pueden ser de utilidad durante el diagnóstico.

• Ondas trifásicas: se consideran normales.
• Ondas bifásicas: se trata de una onda anormal (EAP leve). No es “ideal”, pero sigue representando un estado arterial relativamente sano.
• Ondas monofásicas: se trata de EAP moderada/grave.

TRATAMIENTO:

El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad arterial periférica es mejorar el control de los síntomas del paciente (a través del incremento de la distancia que puede caminar) y prevenir las complicaciones cardiovasculares¹. La EAP es un factor de riesgo significativo para la mortalidad cardiovascular, por lo que el tratamiento se va a enfocar en mejorar el pronóstico del paciente.

Para ello, hay que empezar por controlar los factores de riesgo, instruyendo al paciente para un manejo eficaz de las comorbilidades (HTA, diabetes, dislipemia, etc.), así como cese del hábito tabáquico mediante programas de deshabituación y cambios en el estilo de vida, como la implementación de una dieta equilibrada y realización de ejercicio físico diario adaptado a las posibilidades.

En algunos casos, el médico puede prescribir medicamentos específicos para aumentar el flujo sanguíneo en las extremidades, como el Cistazol o Pentoxifilina. Si la obstrucción es severa, pueden ser necesarias las opciones quirúrgicas o endovasculares, como la revascularización mediante angioplastia, aunque estas no siempre garantizan éxito definitivo. Cuando la obstrucción es prolongada y grave, existe el riesgo de daño irreversible en los tejidos, lo que podría requerir la amputación parcial o total de la extremidad afectada. Por ello, el manejo integral desde etapas iniciales, junto con la prevención de factores de riesgo, es clave para reducir la progresión y complicaciones de la enfermedad.

CONCLUSIONES

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología caracterizada por la reducción del flujo sanguíneo periférico, en la mayoría de los casos, debido a la aterosclerosis. La prevalencia es muy elevada y en el 70% de los casos no presenta síntomas en los estadios iniciales, por ello está infradiagnosticada. Su progresión se asocia a síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo, ulceración o gangrena.

Es un potente predictor de riesgo vascular y está directamente relacionado con la amputación de miembros inferiores. El diagnóstico temprano desde Atención Primaria⁶ es crucial. Este ha de basarse en una adecuada anamnesis, exploración física y herramientas como el índice tobillo-brazo, siendo la prueba no invasiva más accesible y costo-efectiva en Atención Primaria. Esto permite detectar de forma precoz la EAP antes de complicaciones graves, mejorando el pronóstico y la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Giménez Serrano S, Piera Fernández M. Ficha: Qué es la arteriopatía periférica – Fisterra [Internet]. [actualizado 17 de octubre de 2022; acceso 3 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/que-es-arteriopatia-periferica/
2. Fabián Darío AR, Benalcázar Domínguez SA, Bustamante Sandoval BR, Esparza Portilla JI, López Andrango AE, Maza Zambrano GT, et al. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad vascular periférica. Revisión bibliográfica. Angiología. diciembre de 2022;74(6):292-304.
3. Piedecausa J, Villalba J. Aprende a curar de cero a pro. 1º ed. Enfermería Evidente; 2023.
4. Guindo J, Martínez-Ruiz MD, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, Martínez-Rubio A. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol Supl. 1 de enero de 2009;9(4):11-7.
5. Roldán Valenzuela A, Ibañez Clemente P, Alba Moratilla C, Roviralta Gómez S, Gutierrez Vargas P, Pérez Barreno D, et al. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH) – Guía de Práctica Clínica [Internet]. 3o. 2017. 140 p. Disponible en: https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
6. Martinez Álvarez A, Martínez Díaz AM. La importancia de la enfermera de atención primaria en la detección precoz de enfermedad arterial periférica. RqR Enferm Comunitaria. 2022;10(2):26-33.