AUTORES
- Sara Gimeno Lechón. Enfermera Unidad Traumatología y Cirugía General en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Mercedes Palencias Celma. Enfermera de Consultas Externas en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Pilar León Arruga. Enfermera Unidad de Urgencias de la Clínica del Pilar, Zaragoza, España.
- Rebeca Ibáñez Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Hernández Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Marta Hernández Aliaga. Enfermera Unidad de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad de Dupuytren es una afección fibroproliferativa crónica que afecta a la mano, específicamente a los tendones y tejidos de la palma y los dedos. Se caracteriza por la formación de bandas de tejido engrosado y fibroso conocidas como «cordones», que se desarrollan gradualmente. Con el tiempo, estos cordones pueden contraerse provocando la flexión permanente de los dedos afectados, en concreto anular y meñique. Esto puede limitar la movilidad de la mano y dificultar actividades cotidianas como agarrar objetos o estirar los dedos.
Aunque la causa exacta de la enfermedad de Dupuytren no se conoce por completo, se ha asociado con factores genéticos y factores de riesgo como la edad, el sexo masculino, el consumo de alcohol y el tabaquismo.
El tratamiento puede variar según la gravedad de la afección y el impacto en la calidad de vida del paciente. Las opciones de tratamiento pueden incluir terapias no quirúrgicas como la inyección de enzimas (colagenasa), terapia de radiación y fisioterapia. En casos más avanzados o cuando la función de la mano se ve significativamente afectada, la cirugía puede ser necesaria para liberar los cordones y restaurar la movilidad.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Dupuytren, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Dupuytren’s disease is a chronic fibroproliferative condition that affects the hand, specifically the tendons and tissues of the palm and fingers. It is characterized by the formation of bands of thickened and fibrous tissue, known as «cords», which develop gradually. Over time, these cords can contract, causing permanent flexion of the affected fingers, especially the ring and little fingers. This can limit the mobility of the hand and make everyday activities such as grasping objects or stretching the fingers difficult.
Although the exact cause of Dupuytren’s disease is not fully known, it has been associated with genetic factors and risk factors such as age, male gender, alcohol use, and smoking.
Treatment can vary depending on the severity of the condition and the impact on the patient’s quality of life. Treatment options may include non-surgical therapies such as enzyme (collagenase) injection, radiation therapy, and physical therapy. In more advanced cases or when hand function is significantly affected, surgery may be necessary to release the cords and restore mobility.
KEY WORDS
Dupuytren’s disease, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Dupuytren, también conocida como contractura de Dupuytren, es una afección crónica y progresiva que afecta a la mano, especialmente a los dedos. Se caracteriza por una formación de tejido fibroso engrosado que puede llevar a la contracción permanente de los dedos afectados1. El mecanismo de la enfermedad se desarrolla debido a un desequilibrio en la producción de colágeno en los tejidos2. La causa exacta es desconocida, pero se cree que es resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales. Aunque no se puede atribuir a una sola causa específica, se han identificado algunos factores que pueden contribuir3,4:
– Genética: la predisposición genética juega un papel importante. Existe una clara tendencia familiar en algunos casos, lo que sugiere un componente hereditario en su aparición.
– Edad y género: generalmente afecta a personas de mediana y avanzada edad. Más común en hombres que en mujeres.
– Origen étnico: mayor incidencia en personas de ascendencia nórdica y del norte de Europa.
– Historial médico: algunos estudios han asociado esta afección con ciertas condiciones médicas como la diabetes, la epilepsia y el consumo de alcohol.
– Tabaquismo: si bien la relación no es totalmente clara, algunos estudios sugieren que el tabaquismo puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Dado su carácter crónico y progresivo puede dar lugar a diversas complicaciones1,3:
– Contractura permanente de los dedos afectados: es la principal complicación. Los cordones fibrosos que se forman en la palma de la mano pueden contraerse progresivamente, llevando a la flexión permanente especialmente del dedo anular y meñique.
– Dolor: a medida que los cordones fibrosos se desarrollan, aprietan los tejidos de la mano, pudiendo causar molestias al intentar estirar los dedos o realizar ciertos movimientos.
– Pérdida de funcionalidad de la mano: dificultades para realizar actividades cotidianas, como escribir, sujetar objetos pequeños o realizar movimientos precisos.
– Deformidad en la mano: puede ser visible y afectar a la estética, generando incomodidad en el paciente.
– Dificultades en el trabajo y actividades diarias: impacto significativo en la capacidad de los pacientes para trabajar y realizar ciertas actividades.
– Recurrencia: aunque se realice una intervención quirúrgica o tratamiento para liberar los cordones fibrosos, puede recurrir con el tiempo, requiriendo tratamientos adicionales y gestión a largo plazo.
– Fase postquirúrgica: hematomas, necrosis cutánea, dehiscencia de la herida e infección, entre otras.
El tratamiento varía según la gravedad de la afección y el impacto en la calidad de vida. En casos leves y asintomáticos no es necesario ningún tratamiento. Sin embargo, si la contractura afecta la funcionalidad de la mano, deben considerarse diversas opciones4,5,6:
– Terapia conservadora: aplicar técnicas no quirúrgicas como terapia física, masajes y ejercicios de estiramiento para mantener la flexibilidad de los dedos.
– Inyección de colagenasa sobre los cordones fibrosos para facilitar su ruptura y liberación2.
– Terapia de radiación: la radioterapia puede ayudar a reducir el crecimiento de los cordones fibrosos y retrasar la progresión de la enfermedad.
– Cirugía: en casos más avanzados o cuando el tratamiento conservador no es efectivo. La intervención quirúrgica busca liberar los cordones y mejorar la movilidad de los dedos. Técnicas utilizadas4,7,8:
– Fasciotomía percutánea: técnica menos invasiva. Contracturas poco severas.
– Fasciectomía muy limitada: técnica poco invasiva. Alto riesgo de lesión nerviosa.
– Fasciectomía parcial (limitada): método más usado. Necesita anestesia general.
– Dermofasciectomía: riesgo de recurrencia menor. Recuperación prolongada.
– Amputación: casos muy severos.
Es importante tener en cuenta que la cirugía no cura la enfermedad de Dupuytren. El seguimiento postoperatorio y la rehabilitación adecuada también son importantes para optimizar los resultados y la recuperación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta caso de un varón de 63 años con antecedentes de enfermedad de Dupuytren en la mano derecha de aproximadamente 4 años de evolución. Refiere una contractura progresiva en los dedos anular y meñique, lo que ha limitado significativamente su capacidad para realizar actividades cotidianas y laborales. La deformidad ha provocado una disminución en la fuerza de agarre y una restricción en la extensión completa de los dedos. También ha experimentado dolor ocasional en la región afectada. El paciente es fumador crónico y presenta alergias conocidas al látex y penicilina. Comenta que se marea con facilidad.
Dado el impacto significativo de la enfermedad en la funcionalidad de la mano derecha y teniendo en cuenta la persistencia de la contractura a pesar del tratamiento conservador, se decide realizar una intervención quirúrgica para liberar los cordones fibrosos y mejorar la movilidad de los dedos.
Se firman los consentimientos informados y se cursa preoperatorio. Se notifica al equipo asistencial la importancia de evitar cualquier contacto con productos que contengan látex y evitar el uso de medicamentos que contengan penicilina. Al ingreso se realiza la valoración de enfermería donde se obtienen los siguientes datos:
- Constantes vitales: TA: 119/74 mmHg – FC: 79 lxm – T ª: 36,6ºC – SatO2: 95%.
- Altura: 181cm Peso: 77 kg IMC: 23.5.
- Medicación habitual: paracetamol si dolor.
- Alergias: látex y penicilina.
VALORACIÓN INTEGRAL SEGÚN EL MODELO DE 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respiración:
Independiente. Saturación basal O2 95%. Fumador 1 paquete/diario.
2. Alimentación / hidratación:
Parcialmente dependiente. Sin problemas para la deglución. Ingesta hídrica 1 litro diario.
No alergias ni intolerancias alimentarias.
3. Eliminación:
Continente y autónomo. Ritmo deposicional sin alteraciones.
4. Movilidad / postura:
Independiente. Deambulante. Se marea con facilidad.
5. Dormir / descansar:
Patrón de sueño de 5 horas diarias.
6. Vestirse / desvestirse:
Parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse. Ropa adecuada.
7. Temperatura corporal:
Independiente. Afebril.
8. Higiene / integridad piel y mucosas:
Parcialmente dependiente. No presenta lesiones cutáneas. Piel y mucosas hidratadas.
9. Seguridad:
Sin alteraciones. Consciente y orientado.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
Sin alteraciones. Comunicación adecuada. Inquieto ante la cirugía.
11. Valores / creencias:
Sin alteraciones.
12. Autorrealización:
Independiente. Desempeña su oficio en el sector de la informática. Autoestima conservada. Casado y con una hija.
13. Actividades recreativas:
Independiente. Le gusta el ciclismo y el senderismo.
14. Aprendizaje:
Sin alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC9,10,11
00042 – Riesgo de respuesta alérgica al látex r/c procedimiento quirúrgico.
Dominio: 11 – Seguridad / protección.
Clase: 5 – Procesos defensivos.
NOC: 1902 – Control de riesgo.
Indicadores:
190201 – Reconoce el riesgo.
190218 – Utiliza medidas preventivas.
NIC relacionados:
6410 – Manejo de la alergia.
6570 – Precauciones en la alergia al látex.
Actividades:
– Identificar las alergias conocidas y la reacción habitual.
– Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas.
00146 – Ansiedad r/c intervención quirúrgica y cambio en el estado de salud.
Dominio: 9 – Afrontamiento / tolerancia al estrés.
Clase: 2 – Respuestas de afrontamiento.
NOC: 1402 – Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
140217 – Controla la respuesta de ansiedad.
NOC: 2002 – Bienestar personal.
200202 – Salud psicológica.
NIC relacionados:
5820 – Disminución de la ansiedad.
Actividades:
– Resolver las dudas existentes.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
00134 – Náuseas r/c medicación anestésica.
Dominio: 12 – Confort.
Clase: 1 – Confort físico.
NOC: 2107 – Severidad de las náuseas y los vómitos.
Indicadores:
210702 – Intensidad de las náuseas.
NOC: 0601 – Equilibrio hídrico.
Indicadores:
060116 – Hidratación cutánea.
060114 – Confusión.
NIC relacionados:
1450 – Manejo de las náuseas.
2000 – Manejo de electrolitos.
Actividades:
– Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas.
– Mantener solución intravenosa que contenga electrolito (s) a un flujo constante, si procede.
– Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos,
– Observar si los electrolitos en suero son anormales. según disponibilidad.
00206 – Riesgo de sangrado r/c herida quirúrgica m/p salida excesiva de sangre de color rojo vivo, hipotensión, piel pálida y/o sudoración fría.
Dominio: 11 – Seguridad / protección.
Clase: 2 – Lesión física.
NOC: 0413 – Severidad de la pérdida de sangre.
Indicadores:
041301 – Pérdida sanguínea visible.
041309 – Disminución de la tensión arterial sistólica.
041310 – Disminución de la tensión arterial diastólica.
041313 – Palidez de piel y mucosas.
NIC relacionados:
4010 – Prevención de hemorragia.
Actividades:
– Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
– Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Tª.
– Mantener reposo absoluto en cama, si procede.
– Administrar medicamentos si está indicado.
– Evitar esfuerzos.
– Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas, si se producen hemorragias.
00132 – Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p manifestación verbal de los descriptores del dolor.
Dominio: 12 – Confort.
Clase: 1 – Confort físico.
NOC: 2102 – Nivel del dolor.
Indicadores:
210201 – Dolor referido.
210205 – Expresiones orales de dolor.
NIC relacionados:
1400 – Manejo del dolor.
2210 – Administración de analgésicos.
6482 – Manejo ambiental: confort.
Actividades:
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Monitorizar constantes vitales.
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características.
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
– Valoración de la intensidad del dolor mediante Escala EVA, pre -analgesia.
– Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
– Observar signos no verbales de dolor.
– Controlar los factores ambientales que propicien o aumenten la experiencia del dolor.
– Vigilar posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, etc.
00046- Deterioro de la integridad cutánea r/c incisión quirúrgica.
Dominio: 11 – Seguridad / protección.
Clase: 2 – Lesión física.
NOC: 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110113 – Integridad de la piel.
110121 – Eritema.
NOC: 1102 – Curación de la herida por 1ª intención.
Indicadores:
110213 – Aproximación de bordes de heridas.
110209 – Edema perilesional.
NIC relacionados:
3440 – Cuidados del sitio de incisión.
3660 – Cuidados de las heridas.
Actividades:
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo
del individuo (escala de Norton).
– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
– Registrar el estado de la piel durante el ingreso.
– Utilizar una técnica estéril al realizar la cura de la herida quirúrgica.
– Mantener el apósito limpio y seco.
– Vigilar aspecto, exudados y aparición de hematomas.
– Observar si hay infección, especialmente si hay zonas edematosas.
– Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación, signos de
dehiscencia o sangrado.
– Limpiar la zona de incisión con solución antiséptica apropiada, desde la zona más limpia a la
menos limpia y aplicar un apósito apropiado para cubrir la herida.
00004 – Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica, catéteres, etc.).
Dominio: 11 – Seguridad / protección.
Clase: 1 – Infección.
NOC: 1902 – Control del riesgo.
Indicadores:
190201 – Reconoce el riesgo.
190204 – Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
NOC: 1908 – Detección del riesgo.
190801 – Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
NOC: 0800 – Termorregulación.
080001 – Temperatura cutánea en el rango esperando.
080007 – Ausencia de cambios de coloración cutánea.
080012 – Frecuencia del pulso radial.
NIC esperados:
6540 – Control de infecciones.
6550 – Protección contra las infecciones.
Actividades:
– Enseñar al paciente a tomar antibióticos tal como se ha prescrito.
– Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
– Tomar constantes vitales y control de signos de shock séptico.
– Vigilar la aparición de fiebre.
– Hacer cultivos de sangre, orina o material exudado, si procede.
Actividades derivadas de la hospitalización:
NIC relacionados:
7310 – Cuidados de enfermería al ingreso.
Actividades:
– Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
– Orientar al paciente/ familia/ seres queridos sobre las expectativas de los cuidados.
– Disponer una intimidad adecuada para el paciente/ familia/ seres queridos.
– Orientar al paciente/ familia/ seres queridos en las instalaciones del centro.
– Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores, medicaciones y alergias.
– Realizar la valoración física en el momento del ingreso, si procede.
– Realizar la valoración psicosocial en el momento del ingreso, si procede.
– Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo de caídas, detección TB, valoración cutánea).
– Facilitar la información pertinente por escrito.
– Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
2930 – Preparación quirúrgica.
Actividades:
– Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca.
– Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico.
– Retirar las alhajas/anillos, si procede.
– Extraer la dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si procede.
– Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u horquillas del pelo, si procede.
– Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.
– Preparar la habitación para el retorno del paciente después de la cirugía.
4238 – Flebotomía: vía canalizada.
Actividades:
– Montar el equipo, lavarse las manos y ponerse guantes.
– Quitar el tapón o el tubo para acceder a la conexión, limpiar la conexión con alcohol y dejarla secar.
– Seguir las instrucciones del fabricante para obtener una muestra de un catéter permanente.
– Aplicar un torniquete central al lugar i.v. periférico, sólo si es necesario.
– Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer, o jeringa, a la conexión de acceso vascular, abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo las pinzas.
– Aspirar suavemente la sangre en la jeringa o tubo de muestras adecuados; desechar la primera cantidad según el catéter utilizado, para las pruebas de laboratorio prescritas y según las normas de la institución, recoger la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio.
– Quitar el torniquete, si se ha aplicado.
– Limpiar la conexión y el catéter con la solución adecuada, prevenir que se introduzcan burbujas de aire o coágulos en la línea.
– Colocar un tapón limpio en la conexión de acceso y reanudar las infusiones que se hayan interrumpido
– Llenar tubos de muestras de la jeringa del vacutainer de la manera adecuada.
– Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas de la institución; enviar al laboratorio indicado. – Colocar todos los utensilios contaminados en el contenedor adecuado.
4200 – Terapia intravenosa (IV).
Actividades:
– Verificar la orden de la terapia intravenosa.
– Instruir al paciente acerca del procedimiento.
– Realizar una técnica aséptica estricta.
– Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad, carácter de la solución, y estado del envase.
– Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia).
– Determinar si el paciente toma alguna medicación incompatible con la medicación prescrita.
– Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.
– Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
– Mantener un vendaje oclusivo.
– Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v. regularmente.
– Realizar los cuidados del sitio i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
– Vigilar los signos vitales.
– Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.
– Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
7460 – Protección de los derechos del paciente.
– Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente.
– Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminación y aseo personal.
– Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.
7370 – Planificación del alta.
Actividades:
– Determinar las capacidades del paciente para el alta
– Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.
– Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
– Registrar todos los cuidados en el informe de enfermería al alta e iniciar el circuito de continuidad asistencial.
– Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.
CONCLUSIONES
Las conclusiones de este estudio en un paciente intervenido de enfermedad de Dupuytren en mano derecha son:
1. Tratamiento quirúrgico: la cirugía fue efectiva para abordar la contractura. Se logró corregir la deformidad y mejorar la funcionalidad de la mano.
2. Rehabilitación postoperatoria: la rehabilitación y terapia posterior a la cirugía desempeñaron un papel crucial en la recuperación. El seguimiento adecuado de los ejercicios recomendadas ayudó a mejorar la movilidad y la fuerza de la mano.
3. Cuidados postoperatorios: se tomaron las precauciones oportunas para evitar complicaciones como infecciones o reacciones adversas a medicamentos. La evolución de la herida quirúrgica fue favorable.
4. Control de alergias: dado las alergias al látex y la penicilina, se tuvo especial cuidado en la selección de materiales y medicamentos utilizados durante el procedimiento quirúrgico. Se utilizaron alternativas seguras para evitar cualquier reacción alérgica.
5. Seguimiento a largo plazo: es importante seguir monitoreando al paciente a lo largo del tiempo para evaluar la progresión de la enfermedad y asegurar que los resultados quirúrgicos se mantengan de manera adecuada.
En resumen, el paciente ha experimentado una mejora significativa en la mano derecha después de la cirugía. La atención preoperatoria, quirúrgica y postoperatoria personalizada y enfocada en sus necesidades específicas ha sido fundamental para el éxito del tratamiento.
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