Unidad / área de Ictus.

AUTORES

1. Julia Lasheras García. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
2. Rafael Adell Ruiz. Enfermero en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
3. Beatriz Gil Mombiela. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
4. Raquel Borobia Bonel. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
5. Irene Celiméndiz Ferrández. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
6. Mirian Ibáñez Torres. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Introducción. La importancia epidemiológica del Ictus es que representa en España la segunda causa de muerte, después de la cardiopatía isquémica y la primera causa de muerte en la mujer¹

El 90% de los casos de Ictus se podrían evitar con una adecuada prevención de los factores de riesgo y un estilo de vida saludable².

Las unidades de cuidados neurovasculares impactan favorablemente en el pronóstico funcional del paciente con ictus en comparación con las salas de internamiento general³.

Es una patología que produce más años de esperanza de vida perdidos, una gran morbilidad hospitalaria y genera un gasto elevado para los servicios sociales, sanitarios y se estima que dos de cada tres personas que sobreviven a un Ictus presentan algún tipo de secuela, en muchos casos discapacitante.

Objetivo: Al tratarse de una patología tiempo dependiente, es fundamental que el personal sanitario, y sobre todo de enfermería está capacitado para la respuesta rápida garantizando unos cuidados de calidad a través de un protocolo que guíe esa práctica junto a un equipo multidisciplinar coordinado y entrenado dentro de una unidad hospitalarias “Unidad o Área de Ictus”.

Metodología: Para garantizar unas actividades comunes a través de un protocolo de enfermería en una Unidad / Área de Ictus se realizó la búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos: PubMed, Embase, Tripadvase, Cuiden, Sciencedirect, recopilando información actualizada de diferentes artículos, libros y algunas referencias de tesis.

Conclusiones: Disminuir la morbimortalidad de pacientes con Ictus.

Los pacientes atendidos en Unidades de Ictus mejoran las expectativas de supervivencia e independencia.

Las unidades de Ictus resultan ser más eficientes que los modelos convencionales para la atención al Ictus en la fase aguda.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, código, Ictus, protocolo, enfermería.

ABSTRACT

Introduction. The epidemiological importance of stroke lies in the fact that it represents the second cause of death in Spain, after ischemic heart disease, and the first cause of death in women.

90% of stroke cases could be avoided with proper prevention of risk factors and a healthy lifestyle.

Neurovascular care units have a favorable impact on the functional prognosis of stroke patients compared to general hospital wards.

It is a pathology that produces more years of life expectancy lost, a great hospital morbidity and generates a high expense for social and health services and it is estimated that two out of three people who survive a stroke present some type of sequel, in many cases disable you.

Objective: As it is a time-dependent pathology, it is essential that health personnel, and especially nursing personnel, be trained for rapid response, guaranteeing quality care through a protocol that guides this practice together with a coordinated and treated multidisciplinary team. within a hospital unit “Stroke Unit or Area”.

Methodology: To guarantee common activities through a nursing protocol in a Stroke Unit / Area, a bibliographic search was carried out consulting the databases: PubMed, Embase, Tripadvase, Cuiden, Science Direct, compiling updated information from different articles, books and some thesis references.

Conclusions: Decrease the morbidity and mortality of patients with stroke.

Patients treated in Stroke Units improve survival expectations and independence.

Stroke units turn out to be more efficient than conventional models for stroke care in the acute phase.

KEY WORDS

Cerebrovascular, accident, stroke, code, nursing, protocol.

DESARROLLO DEL TEMA

El término de Unidad de Ictus hace referencia a una zona específica del Hospital, generalmente situada en un área definida en la planta de Neurología de un hospital de referencia, con un número limitado de camas que dispongan de monitorización continua no invasiva, integrada por un equipo multidisciplinar coordinado, especializado y entrenado en el cuidado del paciente con ictus agudo bajo protocolos de actuación y manejo predefinidos.

En los dos hospitales de referencia de Aragón, debido al elevado número de casos que atienden, la existencia de guardia de neurología, neurólogo con especial dedicación a la atención de estos pacientes y la realización de docencia en ese ámbito, justifican que ese “Área de Ictus” tenga una entidad mayor, que denominaremos “Unidades de Ictus”.

En el resto de los hospitales estas zonas de hospitalización se denominan: “Área de Ictus”.

Estarán ubicadas geográficamente en las secciones de Neurología o Medicina Interna si no hay sección de Neurología en ese hospital⁴.

Constituye un elemento clave en la atención organizada de la patología cerebrovascular y ha demostrado un impacto favorable en el pronóstico del paciente.

El fin es la focalización de los cuidados específicos de esta patología, de manera que todo el equipo asistencial sea experto en los mismos.

La UI debe ser el eslabón que coordine la cadena asistencial del manejo del Ictus agudo realizando labor tanto de protocolización como de formación a nivel intra y extrahospitalario para mejorar los tiempos de actuación y aumentar las posibilidades del paciente con Ictus de recibir los tratamientos de reperfusión en fase aguda (fibrinolisis intravenosa, trombectomía mecánica, craniectomía descompresiva) que dependen del tiempo de evolución.

En ella, se integran planes de cuidados, supervisión y control de constantes para la detección precoz de posibles complicaciones.

Todo ello ha demostrado su eficacia en la disminución de la mortalidad y ha mejorado la independencia funcional de los pacientes.

Aunque no hay una estancia media establecida, el beneficio que aporta la UI va disminuyendo conforme pasan los días desde el Ictus, por lo que se recomienda el ingreso durante la fase más aguda y con mayores probabilidades de complicaciones que suelen ser las primeras 48-72 h, individualizando en todo caso, según la situación clínica del paciente y su complejidad.

ELEMENTOS CLAVES EN LA ATENCIÓN DE UNIDADES DE ICTUS:

1.- Control estricto de constantes vitales:

La atención en la UI debe centrarse no solo en las terapias en fases agudas sino en el control riguroso de constantes vitales: tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC), temperatura (Tª), saturación de oxígeno (Sat O2) ya que contribuye a la protección neuronal y preservación del cerebro en riesgo.

Su manejo es fundamental en la fase aguda porque en el cerebro isquémico existen zonas funcionalmente inactivas, pero metabólicamente todavía viables en las primeras horas (penumbra isquémica) cuya supervivencia dependerá del control de todos estos factores.

Sabemos que la hiperglucemia, así como la fiebre influyen negativamente en la recanalización arterial y en la capacidad de ese cerebro para recuperarse de la agresión sufrida.

2.- Proceso diagnóstico para el estudio etiológico del ictus e inicio de prevención secundaria:

El paciente con un ictus agudo que ingresa en la UI, requiere de la realización de un estudio etiológico lo más exhaustivo posible, así como una valoración de su riesgo vascular global.

Generalmente, el hecho de sufrir un ictus implica una modificación de hábitos de vida y el inicio de los tratamientos preventivos que se consideren indicados en cada caso particular para evitar futuras recurrencias.

En la mayoría de las ocasiones, el ictus pone de manifiesto la existencia de otras patologías no diagnosticadas y por tanto tratadas hasta entonces como HTA, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica…

Por ello es un momento idóneo para iniciar la prevención secundaria tratando todos los factores que predisponen a padecerlo.

Durante la estancia del paciente en la UI se valorarán la semiología, las características clínicas y radiológicas del ictus que ha sufrido el paciente que orientarán a la sospecha de la probable etiología poniendo en marcha el estudio etiológico oportuno (realización de ecodoppler carotídeo y transcraneal en todos los casos, estudio cardiológico entre otros, analíticas específicas de trombofilia, autoinmunidad…).

El proceso diagnóstico se inicia en la UI y se continúa durante toda la estancia hospitalaria del paciente y/o ambulatoriamente según el caso. Cuando el paciente sale de IU debe de hacer con un plan de actuaciones y terapéutica orientadas por el neurólogo de la UI.

3.- Detección y tratamiento precoces de las complicaciones médicas habituales:

DERIVACIÓN EN EL SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD.

Hospitales de referencia con equipos de Ictus y “Unidades de Ictus “.

• H. Universitario Miguel Servet en el Sector Zaragoza II.
• H. Clínico Universitario Lozano Blesa en el Sector Zaragoza III.

Hospitales con equipos de Ictus y “Área de Ictus”.

• • H. Universitario San Jorge en el Sector Huesca.
  • H. Barbastro en el Sector Barbastro.
  • H. Obispo Polanco en el Sector de Teruel.
  • H. Alcañiz en el Sector de Alcañiz.
  • H Ernest Lluch en el Sector de Calatayud.
  • H. Royo Villanova en el Sector Zaragoza I.

OBJETIVO PRINCIPAL:

Disminuir la morbimortalidad de pacientes con Ictus.

Los pacientes atendidos en Unidades de Ictus mejoran las expectativas de supervivencia e independencia.

Las unidades de Ictus resultan ser más eficientes que los modelos convencionales para la atención al Ictus en la fase aguda.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD/ÁREA DE ICTUS:

Sabemos que sólo un pequeño porcentaje de pacientes se beneficia de las terapias de reperfusión en fase aguda por diversos factores, bien la estrecha ventana terapéutica o la existencia de contraindicaciones; sin embargo de forma general, todo paciente con Ictus agudo con una calidad de vida razonable y esperanza de vida no limitada a corto plazo se beneficiará de un ingreso en una UI ( hasta el 80% de los pacientes con Ictus agudo) ya que a todos les favorecerá en su evolución el control estricto de constantes vitales.

Así pues, los criterios generales son poco restrictivos:

• Pacientes con Ictus isquémico o hemorrágico en fase aguda (<48h de evolución).
• Pacientes con síntomas de >48h de duración si se trata de Ictus inestables o fluctuantes de territorio cerebrovascular y en cualquier caso a criterio del médico urgencias/internista de guardia).
• AIT: estos pacientes se benefician del ingreso sobre todo en fase aguda con estancia corta y estudio etiopatogénico precoz, con prioridad para los de alto riesgo (recurrentes, duración prolongada de los síntomas, sobre todo déficit motor y trastorno del lenguaje, sospecha de cardioembolismo o estenosis carotídea).
• Todo paciente sometido a terapias de reperfusión en fase aguda del ictus (fibrinolisis intravenosa y/o trombectomía) y que no presenten complicaciones derivadas del procedimiento que requiera ingreso en unidades de cuidados intensivo (UCI).
• Pacientes con un déficit leve-moderado-grave.
• También se beneficiarán de ingreso en UI, los pacientes afectos de trombosis venosa cerebral, así como hemorragias subaracnoideas (HSA) que no cumplan criterios de ingreso en UCI. La HSA es un tipo de hemorragia muy particular y con implicaciones de terapia urgente en muchos casos. Se puede contemplar su ingreso en UI en los casos de puntuación I en la Escala de Hunt y Hess, o con patrón perimesencefálico puro o de la convexidad, siempre que la ATC sea normal y no exista indicación de arteriografía urgente.
• Pacientes que el médico de guardia estime conveniente según su criterio.
• Independientemente de los criterios anteriores, tendrán siempre prioridad los ictus de < 6 h de evolución, los de gravedad intermedia con puntuación de NIHSS entre 6 y 20 puntos y los más jóvenes (65 años).
• El beneficio se consigue en todos los pacientes con Ictus agudo independientemente de la edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso y subtipo etiológico del ictus.
• No hay límite de edad.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN LA UNIDAD/ÁREA DE ICTUS:

No serán candidatos a ingreso en el Área de Ictus y por tanto ingresarán en una cama de hospitalización convencional los pacientes con Ictus con las siguientes características:

• Pacientes con coma irreversible y/o que su fallecimiento es la evolución esperada de su proceso.
• Enfermedades concurrentes graves u con una esperanza de vida < de 3 meses.
• Demencia previa avanzada (E Rankin >3).
• Déficit residual previo importante o dependencia previa que ocasionen una puntuación > 3 en al E Rankin.
• Cáncer con mal pronóstico vital a corto plazo.
• Cirrosis CChild.
• Síndrome de disfunción multiorgánica sin mejoría tras 3 días.
• Shock séptico o cardiogénico a pesar de tratamiento óptimo.
• Trauma craneal agudo grave.

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EN LA UNIDAD/ÁREA DE ICTUS:

La atención multidisciplinar es un pilar básico que rige el trabajo en toda la UI que según las recomendaciones de la

European Stroke Organisation debe incluir:

• Neurólogos expertos en ictus.
• Enfermera experimentada.
• Auxiliar de enfermería.
• Equipo de rehabilitación (Rehabilitador, Fisioterapeuta, Terapeuta ocupacional, Terapeuta del habla y del lenguaje …).
• UVSS- trabajador social.

Y contará con la colaboración estrecha de otras especialidades en momentos puntuales como son:

• Neurocirugía.
• Cardiología.
• Cirugía vascular.
• Radiología intervencionista.
• Medicina interna.
• Medicina intensiva.

PERSONAL DE ENFERMERÍA:

Todo personal de enfermería que acceda por primera vez a la Unidad/Área deberá conocer el funcionamiento del mismo

El personal de enfermería que se encuentra asignado a la Unidad/Área de Ictus deberá realizar una formación específica y deberá conocer el reglamento de funcionamiento de la misma para garantizar un nivel de conocimientos que garantice el cuidado del enfermo en condiciones de seguridad.

Las actividades mínimas de cuidados por parte de enfermería (protocolos) se deberán realizar en los turnos indicados.

El papel de la enfermería en el cuidado de los pacientes con Ictus es fundamental y por ello precisa de formación.

La formación incluirá aspectos asistenciales, metodológicos y tecnológicos y deberá basarse en:

• Conocimientos específicos sobre la patología del Ictus.
• Destreza en el manejo de escalas y test de valoración indicados en estos pacientes.
• Conocimientos y manejo de los cuidados y atención que se deben prestar en pacientes con Ictus en fase aguda
• Formación en pautas de rehabilitación y prevención de complicaciones.
• Educación sanitaria.
• Actualizarse, comprometerse y participar en las actividades formativas que establecen las Unidades/Áreas de Ictus en cada sector sanitario.

La enfermera del Área debe adiestrarse en:

• Escala de Glasgow (Figura 1)⁵.
• Escala canadiense (Figura 2)⁶.
• Test Volumen-Viscosidad (Figura 3)⁷.
• Protocolos de T/A, glucemia, temperatura.

PROCEDENCIA DEL PACIENTE:

El paciente puede llegar a la Unidad /Área de Ictus desde el servicio de urgencias o desde otra unidad/planta del mismo hospital (Código Ictus en paciente ingresado), en estos casos es el servicio de celadores el que llevará a cabo su traslado.

El paciente puede ser derivado desde otro Hospital sin servicio de Unidad/Área de Ictus y ser trasladado en una Ambulancia con soporte vital Avanzado (médico + enfermera) al Hospital de referencia que disponga de dicha Unidad/Área.

El paciente puede proceder de un Hospital con servicio de medicina intervencionista a un Hospital con Área de Ictus porque le hayan realizado una trombectomía de urgencia.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE:

A la llegada del paciente a la Unidad /Área de Ictus el personal Auxiliar /enfermería se presentarán al paciente y a la familia/acompañante.

A continuación, les entregarán folletos informativos como la “Guía de Acogida para pacientes ingresados en la Unidad/Área de Ictus y/o el tríptico de “Educación Sanitaria del Ictus para familiares y pacientes”.

Se le explicará tanto al paciente como a su familia, el funcionamiento interno de la planta, normas de la Unidad/Área y rutinas del servicio, horarios de las comidas, de visitas y de información médica, así como el sistema para llamar al personal auxiliar/enfermería cuando lo necesiten.

1. Vigilancia y control exhaustivo tanto por los facultativos de neurología como el personal de enfermería mediante escalas de valoración.
2. Control estricto de las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación y temperatura) a través de un monitor que además realiza electrocardiograma de forma continua para detectar alteraciones cardíacas asociadas al Ictus.
3. Comprobar el correcto funcionamiento de las tomas de oxígeno y equipo de aspiración.
4. Valorar las necesidades y planificamos los cuidados que el paciente necesita.

La estancia en la unidad de Ictus habitualmente es de 24-72 h y posteriormente el paciente pasa a una habitación convencional del servicio de Neurología para continuar el proceso diagnóstico-terapéutico y rehabilitador que precisa.

NORMAS DE LA UNIDAD /ÁREA DE ICTUS:

1. Intenta crear un clima de tranquilidad.
2. No hacer ruidos.
3. Sólo un acompañante por paciente.
4. Respetar los horarios de visitas.
5. La información al paciente (si se encuentra en plenas facultades) se realiza preferentemente en la habitación de hospitalización (en el momento de la visita médica).
6. La información a los familiares será ofrecida por el facultativo responsable de la atención al paciente durante el horario establecido.

BIBLIOGRAFÍA

1. appleTREE. El ictus es la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera en mujeres [Internet]. Fundación Española del Corazón. 2018 [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/prensa/notas-de-prensa/2498-ictus-es-segunda-causa-muerte-en-nuestro-pais-y-primera-en-mujeres.html
2. Sen.es. [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link223.pdf
3. Góngora-Rivera F, Treviño-Herrera AB, González-Aquines A, Cordero-Pérez AC, Cámara-Lemarroy CR, Infante-Valenzuela A, et al. Impacto en el desenlace funcional en pacientes con ictus: experiencia de una unidad de cuidados neurovasculares. Gac Med Mex [Internet]. 2018 [citado 24 de mayo de 2022];154(Supp 2):S56-60. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30532118/
4. Aragon.es. [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Programa_Ictus_actualizacion2019.pdf/f164a068-544a-0248-af0d-ca2a2f7c5624
5. Chéliz PR. Todo lo que debes saber de la escala de coma de Glasgow [Internet]. Tratamientoictus.com. 2017 [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-coma-de-glasgow/
6. Chéliz PR. Escala neurológica canadiense [Internet]. Tratamientoictus.com. 2018 [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-neurologica-canadiense/?cn-reloaded=1
7. Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) [Internet]. INEAVA. [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.ineava.es/blog/dano-neurologico/metodo-de-exploracion-clinica-volumen-viscosidad-mecv-v

ANEXOS

FIGURA 1. ESCALA DE GLASGOW⁵.

FIGURA 2. ESCALA CANADIENSE⁶.

FIGURA 3. TEST VOLUMEN-VISCOSIDAD⁷.