Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente anciano post ictus isquémico.

AUTORES

1. Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
2. Maria Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
3. Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Patricia Avellanas Cadenas, Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
5. María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
6. Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

 

RESUMEN¹

La obstrucción de una arteria cerebral, bien sea por un coágulo que se produce dentro del propio vaso sanguíneo o por un coágulo que se produce en otro lugar y se desplaza hasta el cerebro, produce un cuadro clínico que llamamos ictus isquémico.

La interrupción del flujo de sangre al cerebro produce rápidamente alteraciones en la función de sus células, y se manifiesta, según la zona dañada, con síntomas como parálisis o dificultad para mover una parte del cuerpo, alteraciones del lenguaje, incapacidad para mantenerse de pie o caminar o pérdida brusca de memoria entre otros muchos.

Las células cerebrales que se ven privadas de los nutrientes que le aporta la sangre, acaban degenerando y muriendo en poco tiempo, por lo que los daños pueden llegar a ser, desgraciadamente, permanentes.

El objetivo en este caso es intentar abrir el vaso sanguíneo obstruido de forma precoz, para salvar la mayor parte de células posibles.

Actualmente se dispone de terapias que, en algunos pacientes, pueden ayudar a restaurar el flujo sanguíneo en el cerebro si se administran antes de transcurridas cuatro horas y media del episodio. No es un tratamiento indicado en todos los casos de ictus, e incluso en algunos casos está contraindicado, por lo que resulta imprescindible la valoración neurológica urgente.

El ictus es una urgencia, y el tiempo para su atención resulta fundamental. La rehabilitación tras un ictus isquémico puede ayudar a las personas a superar las secuelas.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, PAE (plan de cuidados).

 

ABSTRACT

The obstruction of a cerebral artery, either by a clot that occurs inside the vessel or by a clot that occurs elsewhere and travels to the brain, produces a medical history that we call ischaemic stroke.

The interruption of blood flow to the brain produces rapidly alterations in the function of its cells, and is manifested, depending on the damaged area, by symptoms such as paralysis or difficulty in moving a part of the body, language alterations, inability to stand or walk or sudden loss of memory, among many others.

Brain cells that are deprived of the nutrients provided by the blood end up degenerating and dying in a short time, so the damage can become, unfortunately, permanent.

In this case, the objective is to try to open the blocked blood vessel early, in order to save as many cells as possible.

Therapies are currently available that in some patients, can help restore blood flow to the brain if given within four and a half hours of the episode. It isn’t a treatment indicated in all cases of stroke, and in some cases it’s even contraindicated, so urgent neurological assessment is essential.

A stroke is an urgency and time for it care is fundamental. Rehabilitation after a ischaemic stroke can help people overcome the consequence.

 

KEY WORDS

Ischaemic stroke, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 88 años, que tras ser valorado por EAP (Equipo Atención Primaria) en su domicilio por parálisis de las extremidades superior e inferior derechas y alteración en el lenguaje, es derivado en ambulancia a las urgencias de su Hospital de referencia. A la llegada al servicio de urgencias se realiza una valoración inicial, acompañada de las pruebas pertinentes en dicho servicio para posteriormente proceder al ingreso del paciente en la unidad de neurología con diagnóstico de ictus isquémico. Tras una semana ingresado en el área del Ictus del Hospital y con una evolución favorable, se decide traslado a otro hospital para inicio rehabilitación y con ello recuperación de las diferentes secuelas, y para cura de la úlcera por presión localizada en sacro de origen extrahospitalaria.

El paciente vive con su hija en domicilio.

ANAMNESIS:

• Antecedentes personales y familiares:
• Hipertensión arterial (HTA).
• Deterioro cognitivo.
• Diabetes Mellitus tipo II ADO.
• IQ: Cataratas de ambos ojos.
• No alergias conocidas.
• Diagnóstico médico: Ictus isquémico.
• Motivo de ingreso: Rehabilitación + cura úlcera por presión en sacro.
• Tratamiento habitual:
• Enalapril 5 mg (1-0-0).
• Paracetamol 1gr (1-1-1).
• Clopidrogel 75 mg (0-1-0).
• Metformina 850 mg (1-0-0).
• Esomeprazol 20 mg (1-0-0).
• Duphalac sobres (1-1-0).
• Mirtazapina 30 mg (0-0-1).
• Valoración física inicial:
• Constantes al ingreso:
• TA: 145/75 mmHg.
• FC: 71 x’.
• Tª: 36’1ºC.
• Sat O2 95% basal.
• Glucemia: 116mg/dl.
• Exploración física:
• Talla: 172 cm.
• Peso: 85’200 kg.
• Consciente y no orientado en tiempo y/o espacio.
• Cabeza y cuello sin alteraciones.
• Piel y mucosas: normocoloreadas y normo hidratadas. Presenta una UPP en la zona del sacro grado II.
• Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones.
• Abdomen: blando y depresible, no hay manifestaciones de dolor. Auscultación abdominal sin alteraciones.
• Extremidades superiores: movilidad reducida en la derecha, sin capacidad de ejercer fuerza. Extremidad izquierda sin alteraciones.
• Extremidades inferiores: movilidad reducida en la derecha y la izquierda sin alteraciones.
• Incontinencia urinaria y fecal.
• Escala NORTON de valoración: 10 (riesgo alto).
• Escala BARTHEL de valoración:
  • Previo: 40.
  • Al ingreso: 0.
• Escala MNA: 8 (riesgo de desnutrición).
• Escala DOWNTON: 5 (riesgo de caída elevado).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respiración y circulación:

Sin alteraciones relevantes.

• Necesidad de alimentación e hidratación:

Dependiente para la ingesta debido a las secuelas de la enfermedad. Portador de prótesis dental, aunque no la utiliza. Lleva una dieta túrmix diabética y líquidos con espesante textura pudding.

• Necesidad de eliminación:

Incontinencia urinaria y fecal. Tendencia al estreñimiento. Se pauta laxante vía oral.

Portador de pañal día y noche.

• Necesidad de movimiento:

Previamente a la caída el paciente era dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Al ingreso es dependiente total para los movimientos debido a las secuelas del ictus. Refiere dolor en las movilizaciones. Se pauta sedestación mañana y tarde acostado al mediodía. En cama se pautan cambios posturales sólo laterales para favorecer curación UPP sacro.

• Necesidad de reposo-sueño:

Dificultad para conciliar el sueño. Sueño poco eficiente. Se despierta y se desorienta por las noches. Se pauta medicación y contención física si precisa.

• Necesidad de vestirse y desvestirse:

Dependiente total por secuelas ictus. Refiere dolor en las movilizaciones.

• Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura. Afebril.

• Necesidad de higiene:

Dependiente total para el baño y el aseo. Hidratación adecuada y secado correcto de la piel con aplicación de crema hidratante y ácidos grasos en prominencias óseas.

Al ingreso presenta UPP grado II en sacro realizándose la cura pertinente. Se deja programada para cura en días alternos.

• Necesidad de seguridad:

No alergias medicamentosas. Desorientada en tiempo y espacio. Portador de gafas.

Presenta un riesgo alto de UPP (Norton 10). Se coloca colchón dinámico y protección con taloneras y ácidos grasos en cama. Se indican cambios posturales laterales en cama. Colocación de cojín antiescaras en la sedestación y contención con cinturón si está solo.

Durante la noche precisa barandillas y cinturón por riesgo de caída de la cama.

• Necesidad de comunicarse con otros:

Durante el ingreso está acompañado por un familiar. Diariamente se informa de su evolución.

• Necesidad de creencias y valores personales:

No precisa.

• Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Estado actual pensionista.

• Necesidad de participar en actividades recreativas:

Antes iba al huerto y a echar la partida con los amigos. Desde que comenzó con el deterioro cognitivo ya no lo realiza.

• Necesidad de aprendizaje:

No conoce su situación ni muestra interés por ella a consecuencia de su deterioro cognitivo. Su hija muestra el interés y la capacidad de aprendizaje que él no muestra.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC ^3-5

• Deterioro de la movilidad física (00085): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• 0208. Movilidad.
• 0918 Atención al lado afectado.

NIC:

• 0840 Cambio de posición.
• 0140 Fomentar la mecánica corporal.

ACTIVIDADES:

• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
• Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.
• Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
• Instruir sobre la necesidad de corregir posturas para evitar lesiones.
• Colocar almohadas u otros objetos para corregir posturas, en manos, pies y todo el cuerpo.
• Ayudar a colocar en posiciones alineadas y adecuadas en la cama.
• Evitar que el paciente se siente en la misma posición durante períodos muy largos.
• Enseñar a la cuidadora/paciente a identificar las posturas y movimientos adecuados e inadecuados.
• Colaborar con fisioterapia si la enfermera referente lo considera.

 

• Deterioro de la integridad cutánea (00047): riesgo de que la piel se vea negativamente afectada

NOC:

• 1101 Integridad tisular: Piel y mucosas.
• 0601 Equilibrio hídrico.

NIC:

• 3590 Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Vigilar el color de la piel.
• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
• Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
• Comprobar la temperatura de la piel.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

 

• Riesgo de síndrome de desuso (00040): Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita.

NOC:

• 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
• 0918 Atención al lado afectado.
• 2120 Nivel del dolor.

NIC:

• 3540 Prevención de úlceras por presión.
• 0226 Terapia de ejercicios: control muscular.
• 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
• 4110 Precauciones en el embolismo.
• 0840 Cambio de posición.

ACTIVIDADES:

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Braden).
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
• Mantener la ropa de la cama limpia y seca, y sin arrugas.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
• Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
• Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
• Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/ actividad.
• Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y propiocepción).
• Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
• Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
• Vestir al paciente con ropa cómoda.
• Realizar ejercicios pasivos o asistidos si está indicado.
• Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/ o antiplaquetas (heparina, aspirina, dipiridamol y dextrano).
• Enseñar al paciente que no cruce las piernas.
• Colocar en posición de alineación correcta.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.

 

• Riesgo de caídas (00155): vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

• 1902 Control del riesgo.
• 1911 Conducta de seguridad personal.
• 1912 Caídas.

NIC:

• 6486 Manejo ambiental: seguridad.
• 6490 Prevención de caídas.

ACTIVIDADES:

• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
• Colocar cama mecánica en la posición más baja.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
• Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
• Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

 

• Estreñimiento (00011): disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

NOC:

• 0501 Eliminación intestinal.

NIC:

• 0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

ACTIVIDADES:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.

 

• Deterioro del patrón del sueño (00095): Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC:

• 0004 Sueño.

NIC:

• Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES:

• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
• Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

 

• Déficit autocuidado: alimentación (00102), baño (00108), vestido (00109): Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de alimentación, baño e higiene, vestido y arreglo personal.

NOC:

• 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (ABVD).

NIC:

• 1800 Ayuda al autocuidado.

ACTIVIDADES:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

 

CONCLUSIÓN

La realización de un plan de cuidados individualizado nos permite una organización y prestación adecuada de las actividades de enfermería teniendo en cuenta las necesidades del paciente, de este modo nos permitirá a su vez la evaluación de las intervenciones ejecutadas.

La rehabilitación neuropsicológica es primordial para mejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares⁵.

En el caso de este paciente con este plan de cuidados se logró cumplir la mayoría de los objetivos propuestos, perseverando más en la recuperación de la movilidad del paciente, siendo la más perjudicada, para así recuperar la movilidad al alta dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta las limitaciones derivadas como consecuencia de las secuelas del ictus sufrido.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rioja Salud. Artículos Ictus Isquémico [internet]. [Consultado 30 de Julio de 2022]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/servicios/urgencias/articulos/ictus-isquemico
2. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Elsevier 2021.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier 2018.
4. Butcher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier 2017.
5. Estimulación cognitiva [internet]. [Consultado 30 de Julio de 2022]. Disponible en: https://www.estimulacioncognitiva.info/ictus-isqu%C3%A9mico-vs-hemorr%C3%A1gico-y-secuelas-en-los-pacientes/