Caso clínico: colecistectomía laparoscópica

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Aidée Moreno Garuz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  2. Julia Ucar Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  3. Mª Pilar Francés Zalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  4. David Gutiérrez Piquero. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  5. Judit Liarte Mariñoso. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
  6. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

En este caso clínico se realiza un plan de cuidados de enfermería de una paciente que precisa una colecistectomía laparoscópica tras un cuadro de colecistitis aguda. Se realizará una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se realizará un plan de cuidados de Enfermería basado en la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Vesícula biliar, cálculos biliares, colecistitis, colecistectomía laparoscópica.

ABSTRACT

In this clinical case, a nursing care plan is developed for a patient who requires laparoscopic cholecystectomy following an episode of acute cholecystitis. A nursing assessment will be conducted based on the needs of Virginia Henderson, and a nursing care plan will be created using the NANDA, NOC, and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Gallbladder, gallstones, cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.

INTRODUCCIÓN

La vesícula biliar es un órgano localizado por debajo del hígado. Su función es la de almacenamiento de la bilis producida en el hígado, la cual se utiliza para digerir las grasas en el intestino delgado.

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar, generalmente a causa de la obstrucción del conducto cístico debido a cálculos biliares, lo que provoca que la bilis se quede atrapada dentro de la vesícula provocando irritación y presión en la vesícula1,2.

Hay ciertos factores de riesgo relacionados con una mayor frecuencia de aparición de cálculos biliares, los cuales incluyen: sexo (femenino), embarazo, terapia hormonal, edad avanzada, obesidad, diabetes, subir o bajar de peso rápidamente1,2.

Dentro de la sintomatología encontramos dolor abdominal en hipocondrio derecho que frecuentemente tiene una duración de al menos 30 minutos y que puede irradiarse a espalda o por debajo del omóplato derecho. Además de náuseas, vómitos y fiebre. También pueden darse casos en los que se observa una coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia) y heces de aspecto arcilloso 1,2.

Las pruebas diagnósticas incluyen la exploración física (dolor en hipocondrio derecho durante la palpación), examen analítico para valorar función hepática y ecografía abdominal en la que se observará engrosamiento de la pared vesicular y presencia de cálculos en la vía biliar.

Las posibles complicaciones si no se lleva a cabo ningún tratamiento incluyen: empiema (presencia de pus en la vesícula), gangrena, pancreatitis, perforación y peritonitis1,2.

Dentro de los distintos abordajes terapéuticos se encuentra la antibioterapia, dieta baja en grasas y analgesia. En los casos más graves puede requerir un abordaje quirúrgico urgente, siendo la colecistectomía laparoscópica el abordaje de elección, ya que se asocia con una recuperación más rápida y menor número de complicaciones que el abordaje abierto1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes clínicos: obesidad, HTA leve y dolor abdominal recurrente.

La paciente acude al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho, acompañado de náuseas y vómitos esporádicos de varios días de evolución. Refiere un aumento de dolor tras comidas copiosas o ricas en grasas, con sensación de pesadez y malestar abdominal.

Se realiza analítica de sangre donde se observa que los niveles de enzimas hepáticas están dentro de los límites normales, pero con un leve aumento de la bilirrubina indirecta. El resto de parámetros dentro de la normalidad. Se completa estudio con una ecografía abdominal donde se observa inflamación de la vesícula biliar y números cálculos biliares.

Tras estas pruebas se concluye que la paciente presenta una colecistitis aguda sintomática y requiere de intervención quirúrgica urgente.

La paciente llega a quirófano procedente de urgencias para ser intervenida de una colecistectomía laparoscópica urgente.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON3

Durante la cirugía, enfermería realiza una valoración continua de las necesidades de la paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respiración: La paciente requiere de anestesia general con intubación orotraqueal. Se coloca tubo del nº7 sin anillar. Se realiza monitorización constante de los signos vitales. Tras finalizar la cirugía en el momento de la extubación se realiza aspirado de secreciones para evitar posibles complicaciones.
  2. Alimentación e Hidratación: A la llegada de la paciente se comprueba que ha pasado el tiempo de ayuno requerido para la cirugía (8 horas). Durante la cirugía se asegura la administración de fluidos intravenosos según la prescripción médica.
  3. Eliminación: No precisa sondaje vesical. Se controla el débito de pérdidas hemáticas durante la cirugía.
  4. Movimiento y Postura: Ayuda en la colocación adecuada del paciente en la mesa de operaciones y ajuste de la posición según sea necesario.
  5. Sueño y Descanso: Aseguramiento de una posición cómoda y apoyo para la relajación durante la cirugía.
  6. Ropa y temperatura: colocación de manta térmica para evitar hipotermia.
  7. Higiene Corporal: la paciente llega aseada de urgencias. No requiere rasurado de la zona. Se desinfecta la zona de incisión con clorhexidina alcohólica.
  8. Seguridad: Se comprueba datos personales de la paciente: Nombre y apellidos, nº historia, comprobación de pulsera identificativa, así como de las alergias y el procedimiento a realizar.
  9. Comunicación: Se mantiene una comunicación efectiva entre el equipo quirúrgico durante la cirugía. A su vez previa anestesia se explica a la paciente el procedimiento, así como las posibles complicaciones tanto de la propia cirugía como de las técnicas anestésicas y se procede a firmar los consentimientos informados.
  10. Gestión del Estrés: Proporcionar apoyo emocional a la paciente antes y después de la cirugía, resolviendo sus dudas e intentando disminuir el nivel de estrés mostrándonos disponibles para ella en todo momento.
  11. Ocio y Recreación: no valorable.
  12. Aprendizaje: se brinda información sobre el procedimiento y las expectativas postoperatorias.
  13. Creencias y Valores: no existen creencias ni valores que interfieran con el procedimiento.
  14. Trabajo y Actividad: no valorable.

 

La enfermera se asegura de abordar estas necesidades a lo largo del procedimiento, contribuyendo a una atención integral durante la colecistectomía laparoscópica.

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación, se realiza un plan de cuidados centrado en el tiempo quirúrgico usando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

(00132) Dolor Agudo (NANDA): dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p aumento de la TA intraoperatoria.

Definición: experiencia sensitiva, emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos.

Dominio 12 (Confort), clase 1 (confort físico).

NOC:

  • (2008) Estado de comodidad: tranquilidad y seguridad global, física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo.

 

Indicadores:

  • (200802): Control de síntomas.
  • (200805): Temperatura ambiental.
  • (200811): Cuidados compatibles con las necesidades.

 

(0802) Signos vitales: grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del valor normal.

Indicadores:

  • (80201): Temperatura corporal.
  • (80204): Frecuencia respiratoria.
  • (80211): Profundidad de la inspiración.

 

(2109) Nivel de malestar: gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

  • (210901): Dolor.

 

NIC:

  • (2260) Manejo de la sedación: administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.

 

Actividades:

  • Administrar medicación según prescripción médica o protocolo y de acuerdo con la respuesta del paciente.
  • Comprobar el nivel de consciencia, los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
  • Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.

 

(2840) Administración de anestesia: Preparación y administración de agentes anestésicos y vigilancia de la respuesta del paciente durante la administración.

Actividades:

  • Examinar al paciente y su historial para determinar condiciones previas, alergias y contraindicaciones para determinados agentes o técnicas anestésicas.
  • Colaborar con los profesionales sanitarios involucrados en todas las fases de los cuidados de anestesia.
  • Realizar una comprobación de seguridad de todo el equipo de anestesia antes de la administración de cada anestésico.
  • Colocar al paciente de forma que se eviten lesiones por presión y la afectación de nervios periféricos.
  • Mantener una vía aérea adecuada, asegurando una correcta oxigenación durante todas las fases de los cuidados de anestesia.

 

(00028) Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos (NANDA) r/c sangrado intraoperatorio

Definición: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Dominio 2 (nutrición), Clase 5 (hidratación).

NOC:

  • (0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

 

Indicadores:

  • (60001): frecuencia cardiaca apical.
  • (60002): ritmo cardiaco apical.
  • (60003): frecuencia respiratoria.

 

(0800) Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

  • (80007): cambios de la coloración cutánea.
  • (80011): Tiritona con el frio.
  • (80018): Disminución de la temperatura cutánea.

 

NIC:

  • (4130): Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

 

Actividades:

  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel.
  • Administrar líquidos, según corresponda.

 

(2000): Manejo de líquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.

Actividades:

  • Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
  • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
  • Administrar líquidos, si está indicado.

 

(680): Monitorización de los signos vitales: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Monitorizar la pulsioximetría.

 

(4010): Prevención de hemorragias: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Actividades:

  • Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
  • Mantener el acceso i.v., según corresponda.
  • Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).

 

(00004) Riesgo de Infección (NANDA) r/c procedimientos invasivos.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio 11 (Seguridad/Protección), Clase 1 (Infección).

NOC:

  • (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

 

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria.
  • Ruidos respiratorios patológicos.
  • Capacidad de eliminar secreciones.
  • Aleteo nasal.
  • Profundidad de la inspiración.

 

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

  • Temperatura de la piel.
  • Hidratación.
  • Pigmentación anormal.
  • Perfusión tisular.
  • Tejido cicatricial.

 

NIC:

  • (3660): Cuidados de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

 

Actividades:

  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.
  • Aplicar antiséptico local.
  • Aplicar apósito acorde con el tamaño de la herida.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

 

(6545): Control de infecciones (intraoperatorio): prevención de la infección nosocomial en el quirófano.

Actividades:

  • Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
  • Aplicar precauciones universales.
  • Monitorizar las técnicas de aislamiento, según corresponda.
  • Verificar la integridad del embalaje estéril.
  • Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizado técnicas asépticas.
  • Realizar el cepillado de manos y uñas, y utilizar bata y guantes, según las normas del centro.
  • Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos.

 

(3140) Manejo de la vía aérea:

Actividades:

  • Abrir vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla.
  • Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
  • Administrar aire u oxígeno humificados según corresponda.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

 

(00039) Riesgo de aspiración r/c anestesia general.

Definición: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

Dominio 11 (Seguridad/Protección), Clase 2 (Lesión física).

NOC:

  • (0402) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria.
  • Ritmo respiratorio.
  • Ruidos respiratorios.
  • Capacidad de eliminar secreciones.
  • Tos.

 

(1618) Control de náuseas y vómitos: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

Indicadores:

  • Informa de náuseas controladas.
  • Informa de arcadas controladas.

 

(0912) Estado neurológico (consciencia): Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Indicadores:

  • Abre los ojos a estímulos externos.
  • Orientación cognitiva.
  • Comunicación apropiada a la situación.
  • Atienda a estímulos ambientales.

 

(0411) Respuesta de la ventilación mecánica: adulto: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria.
  • Ritmo respiratorio.
  • Profundidad de la inspiración.
  • Saturación de oxígeno.
  • Perfusión del tejido periférico.

 

NIC:

  • (3160) Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.

 

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

 

La enfermera se asegura de implementar intervenciones de enfermería específicas (NIC) para abordar los diagnósticos identificados y evaluar los resultados utilizando los criterios del NOC para garantizar una atención integral y centrada en la paciente durante la colecistectomía laparoscópica.

Evolución de enfermería tras IQ:

La intervención quirúrgica se realiza sin ningún tipo de complicación, según todo los previsto.

La paciente durante la intervención mantiene constantes vitales dentro de los parámetros normales. No sufre pérdida hemática importante.

Extubación sin complicaciones. No refiere dolor. Apósitos limpios.

Se procede al traslado a la unidad de despertar. Se administra oxigenoterapia mediante gafas nasales a 2L

 

CONCLUSIÓN

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, generalmente a causa de la obstrucción del conducto cístico debido a cálculos biliares. Existen distintos factores de riesgo que predisponen su aparición, como es el sexo femenino, la obesidad o la diabetes.

Existen distintos abordajes terapéuticos, dentro de los cuales se encuentra la colecistectomía, siendo el abordaje laparoscópico el de elección ya que se asocia a una recuperación más rápida y un menor número de complicaciones respecto a la cirugía abierta.

El papel de enfermería es fundamental en los cuidados intraoperatorios tanto para lograr el máximo nivel de calidad asistencial, como para cubrir todas las necesidades requeridas por el estado de salud de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Medline Plus. Colecistitis aguda. Última revisión: jul 23. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000264.htm
  2. Gargallo C, Aranguren F.J, Simón M.A. Emergencias en gastroenterología y hepatología. Colecistitis aguda. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. 2011. Vol. 10 nº1. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-S1578155011700110
  3. NNNConsult. Elsevier. 2024 (Mar 2024). Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

 

 

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