Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con fiebre tifoidea

AUTORES

1. Alexandro Bailo Aysa. Enfermero (Hospital Universitario Miguel Servet).
2. Marta Ballarín Riazuelo. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).
3. Aitana Domingo Lizaga. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).
4. María Orós Rodrigo. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).
5. Ana Belén Fuertes Hernández. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).
6. Cristina Ginés Gómez. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).

RESUMEN

La fiebre tifoidea se encuentra dentro de la lista de enfermedades de declaración obligatoria en España a pesar de ser su incidencia mayor en países en vías de desarrollo. La bacteria causante de dicha patología es Salmonella thyphi, y el curso clínico de la misma depende de la gravedad de la infección, pudiendo llegar en algunos casos a ser letal. Se presenta el caso clínico de un paciente llegado de Nueva Delhi recientemente con fiebre y otra sintomatología relacionada. Es importante, ante la incertidumbre del curso de la patología, prestar cuidados tanto en el plano físico como emocional.

PALABRAS CLAVE

Fiebre tifoidea, fiebre, infecciones, enfermería, proceso de enfermería.

ABSTRACT

Typhoid fever is on the list of notifiable diseases in Spain despite its higher incidence in developing countries. The bacterium that causes this pathology is Salmonella Typhi, and its clinical course depends on the severity of the infection, and in some cases it can be fatal. The clinical case of a patient recently arrived from New Delhi with fever and other related symptoms is presented. Given the uncertainty of the course of the pathology, it is important to provide care both physically and emotionally.

KEY WORDS

Thyphoid fever, fever, infections, nursing, nursing process.

INTRODUCCIÓN

La fiebre Tifoidea, es una enfermedad bacteriana que afecta principalmente a países en desarrollo debido a la falta de medidas eficaces de control, como la descontaminación de aguas y tratamientos de desechos eficaces, así como un diagnóstico precoz. En España, actualmente, la fiebre Tifoidea se encuentra en la lista de Enfermedades de Declaración Obligatoria¹.

Salmonella es un género de bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae. Son bacilos Gram negativos con movilidad, no formadores de esporas, anaerobios facultativos y con presencia de flagelos. Estos microorganismos tienen una amplia distribución en la naturaleza y se pueden encontrar en el tracto gastrointestinal de mamíferos, reptiles, aves e insectos, los cuales pueden actuar como vectores. Entre los 2500 serotipos de la bacteria Salmonella, 1400 tienen la capacidad de infectar al ser humano. Los más relevantes desde un punto de vista clínico son los capaces de causar la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea (Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi) y aquellos que causan gastroenteritis aguda (Salmonella Enteriditis y Salmonela Typhimorium)^2,3.

Dentro de las fiebres entéricas, la fiebre Tifoidea es la más severa. El periodo de incubación promedio es de 10 días, con síntomas, que suelen aparecer de forma escalonada, incluyendo fiebre, dolor abdominal con hipersensibilidad al tacto, cefalea, artralgia, estreñimiento, entre otros. Sin el tratamiento adecuado, la fiebre aumenta gradualmente durante los primeros tres días hasta alcanzar aproximadamente 39.6ºC y sigue aumentando durante unos 12 días más antes de disminuir gradualmente en la tercera semana y normalizarse en la cuarta semana. La fiebre, en ocasiones, se puede presentar con bradicardia y postración.

En casos graves, se pueden presentar síntomas centrales como delirio, estupor e incluso coma, así como alteraciones renales, esplenomegalia, leucopenia, anemia, proteinuria y coagulopatía leve. También pueden presentarse colecistitis aguda y hepatitis. Alrededor del 15% de los pacientes pueden tener lesiones cutáneas de pigmentación rosada que desaparecen después de tres días. Con el tiempo, la diarrea abundante, incluyendo sangre en forma de hemorragia grave, puede aparecer en el 2% de los pacientes con una tasa de letalidad del 25%.

Además, puede haber una perforación intestinal con una incidencia del 1.5% de los pacientes, y una neumonía puede aparecer debido a una infección neumocócica secundaria. Alrededor del 9% de los pacientes sin tratamiento adecuado pueden presentar signos y síntomas similares a los del cuadro clínico después de desaparecer la fiebre⁴.

OBJETIVO

Elaborar un proceso de atención de enfermería a un paciente con fiebre tifoidea.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón, soltero de 35 años, que ingresa en el servicio de enfermedades infecciosas del hospital procedente del servicio de urgencias y emergencias tras 30 horas en observación en box de aislamiento por fiebre de 38.8ºC sugestiva de ser Fiebre Tifoidea tras un reciente viaje del paciente a India.

El paciente, actualmente es profesor de educación secundaria obligatoria, no presenta alergias medicamentosas conocidas, no presenta ninguna patología crónica, no consume ningún tipo de tratamiento farmacológico y desarrolla un estilo de vida activo (7 horas semanales de ciclismo). Se alimenta de forma equilibrada según sus requerimientos energéticos. En su tiempo libre, además de hacer ciclismo, se prepara el nivel C1 del idioma portugués y colabora en una asociación protectora de perros y gatos domésticos sin hogar.

Según el informe de urgencias y emergencias, el paciente regresó hace siete días de Nueva Delhi (India), donde se encontraba realizando un voluntariado en un orfanato.

Al ingreso en el servicio de enfermedades infecciosas, el paciente presenta una puntuación de 15 en la Escala de Glasgow, tensión arterial de 100/60 (73), frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, temperatura axilar de 39.4ºC, 22 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno basal del 97%. El paciente, manifiesta cefalea, artralgia y dolor abdominal. El paciente, presenta ansiedad ante la incertidumbre del curso clínico, ya que manifiesta haber leído por internet las complicaciones mas graves de la Fiebre Tifoidea, algo que apenas le ha permitido dormir durante su estancia en el servicio de urgencias y emergencias.

A su ingreso, en el servicio de urgencias y emergencias, se cursan hemocultivos y urocultivos de forma urgente, siendo en los hemocultivos donde se objetiva la presencia de Salmonella Typhi, además, también se cursaron bioquímica, hemograma, coagulación y test de antígenos de Covid-19, siendo esta último negativo. Al ingresar en el servicio de enfermedades infecciosas, se vuelven a cursar bioquímica, hemograma y coagulación.

El paciente, porta una vía venosa periférica del nº18 en la mano derecha. El paciente durante su estancia en el servicio de urgencias y emergencias, se le ha administrado 1000 ml de cloruro sódico al 0.9% de mantenimiento a 42 mililitros por hora, paracetamol 1 gramo intravenoso a las 8 horas, 16 horas y 24 horas alterno con Dexketoprofeno 50 miligramos intravenoso a las 4 horas, 12 horas y 20 horas, y ampicilina 1 gramo a las 6 horas, 12 horas, 18 horas y 24 horas. Se mantiene el tratamiento prescrito en urgencias y emergencias en el servicio de enfermedades infecciosas, añadiendo Omeprazol 40 miligramos intravenoso a las 9 horas.

VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: Dependiente.

Taquipnéico, sin presencia de ruidos anormales, no es fumador y saturación basal en rango dentro de valores normales.

Nutrición: Independiente

Bebe 2 litros de agua al día.

Buena adherencia a la dieta mediterránea.

No presenta dificultades a la masticación y a la deglución.

Eliminación: Independiente.

No presenta incontinencia fecal o urinaria.

Moverse y mantener postura adecuada: Independiente.

Deambulación por la habitación sin complicaciones.

Sueño y descanso: Dependiente.

El paciente presenta ansiedad, la cual le dificulta un adecuado descanso.

Elegir ropa adecuada: Independiente.

El paciente no presenta ninguna dificultad a la hora de vestirse y desvestirse el pijama suministrado por el hospital.

Mantenimiento de la temperatura: Dependiente.

El paciente presenta fiebre al ingreso en el servicio de enfermedades infecciosas, además, tiene pautados fármacos antipiréticos.

Higiene y protección de la piel: Independiente.

El paciente no presenta complicaciones a la hora de asearse.

Puntuación en escala Norton de 17.

Necesidad de evitar los peligros del entorno: Dependiente.

Infección por Salmonella Typhi que puede acarrear complicaciones en la salud el paciente

El paciente refiere cefalea, artralgia y dolor abdominal.

El paciente padece ansiedad ante la incertidumbre del curso clínico de su patología.

Necesidad de comunicarse: Independiente.

El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador.

Vivir según necesidades y creencias: No valorable.

Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Independiente.

Al alta de su proceso infeccioso, el paciente podrá incorporarse a su actividad laboral y voluntariado en la protectora de animales.

Necesidad de participar en actividades recreativas: Independiente.

Al alta de su proceso infeccioso, el paciente podrá volver a realizar ciclismo y a estudiar el idioma portugués.

Necesidad de aprendizaje: Independiente.

Al alta de su proceso infeccioso, el paciente podrá volver a estudiar el idioma portugués.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00146 Ansiedad.

Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia⁵.

• NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad.
  • 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • 140213 Refiere ausencia de distorsiones de la percepción sensitiva.
  • 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
  • 140217 Controla la respuesta de ansiedad⁶.
• NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
  • • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
    • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
    • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
    • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • Crear un ambiente que facilite la confianza.
    • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
    • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
    • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda⁷.

00032 Patrón respiratorio ineficaz.

Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada⁵.

• NOC 0415 Estado respiratorio.
  • 41501 Frecuencia respiratoria.
  • 41502 Ritmo respiratorio.
  • 42503 Profundidad de la respiración.
  • 41508 Saturación de oxígeno.
  • 41516 Inquietud.
  • 41530 Fiebre.
  • 41532 Vías aéreas permeables⁶.
• NIC 3350 Monitorización respiratoria.
  • • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
    • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
    • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.

00095 Insomnio.

Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento⁵.

• NOC: 004 Sueño.
  • 401 Horas de sueño.
  • 402 Horas de sueño cumplidas.
  • 403 Patrón del sueño.
  • 404 Calidad del sueño.
  • 405 Eficiencia del sueño.
  • 406 Sueño interrumpido.
  • 407 Hábito de sueño.
  • 410 Despertar a horas apropiadas.
  • 418 Duerme toda la noche.
  • 421 Dificultad para conciliar el sueño.
  • 425 Dolor⁶.
• NIC 6482 Manejo ambiental: confort.
  • • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
    • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
    • Proporcionar o retirar las mantas para fomentar la comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso⁷.

00132 Dolor agudo.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses⁵.

• NOC: 1605 Control del dolor.
  • 160518 Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario.
  • 160519 Controla los efectos terapéuticos de las medidas de alivio no analgésicas.
  • 160520 Controla los efectos adversos de las medidas de alivio no analgésicas.
  • 160527 Realiza técnicas efectivas de relajación⁶.
• NIC: 2210 Administración de analgésicos.
  • • Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
    • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
    • Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
• NIC 1410: Manejo del dolor: agudo.
  • • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
    • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
    • Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales.
    • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
    • Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
    • Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
    • Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
    • Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito⁷.

00007 Hipertermia.

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación⁵.

• NOC: 0802 Signos vitales.
  • 80201 Temperatura Corporal⁶.
• NIC: 1380 Aplicación de calor o frío.
  • • Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera que afectará los síntomas del paciente.
    • Detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación.
    • Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor.
    • Determinar la disponibilidad y el buen estado de funcionamiento de todos los equipos utilizados en la aplicación de calor o frío.
    • Determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteración que requiera un cambio de procedimiento o las contraindicaciones de la estimulación.
    • Seleccionar el sitio de estimulación, considerando lugares alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (adyacente a; distal a; entre las zonas afectadas y el cerebro, y contralateral).
    • Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.
    • Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda.
    • Enseñar a evitar la lesión tisular asociada con el calor/frío.
    • Comprobar la temperatura de la aplicación, sobre todo cuando se utilice calor.
    • Determinar la duración de la aplicación en función de las respuestas verbales, conductuales y biológicas de la persona.
    • Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritación cutánea o lesión tisular durante los primeros 5 minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento.
    • Evaluar el estado general, la seguridad y la comodidad durante el tratamiento.
    • Explicar que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial.
    • Enseñar a evitar lesiones en la piel después de la estimulación.
    • Evaluar y documentar la respuesta a la aplicación de calor/frío⁷.

CONCLUSIÓN

En el presente caso expuesto, además de la sintomatología física causada por la infección, toma especial relevancia la ansiedad manifestada por el paciente ante la incertidumbre del curso clínico que va a seguir la patología. Es por ello, que consideramos muy importante que, además de la administración del tratamiento médico prescrito, o las medidas para reducir la sintomatología física presente, prestar atención al plano emocional del paciente, proporcionando cuidados centrados en la persona y no solamente en la patología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo J, Infante J, Riverón L, Fariñas M, Oramas J, Pérez V et al. Ensayo toxicológico a dosis única del producto vacunal Polisacárido Vi contra Salmonella Tiphy en ratones OF1. VacciMonitor. 1999; 1-10.
2. Delgado FR. Peculiaridad de la clasificación taxonómica y nomenclatura del género Salmonella. Acta Med Cent. 2015;9(4):73-75.
3. Instituto de Salud Pública de Chile. Boletín Vigilancia de Laboratorio: Salmonella spp. 2012- 2016. 6, Nº 9; septiembre de 2016. Chile.
4. Jurado R, Arenas C, Doblas A, Rivero A, Torre-Cisneros J. Fiebre Tifoidea y otras infecciones por Salmonellas. Medicine. 2010; Vol 10(52): 497-501.
5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019
6. Moorhead S, Johnson M, Mass M y Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
7. Bulecheck G, Butcher H, Dochterman J y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª Edición. Madrid: Elsevier; 2018.