Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente con una úlcera por presión.

AUTORES

1. Marta Bolea Ayuda. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Blanca Belloc Alcón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Júdez Miguel. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Noelia Pilar Clavero Tolosa. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
5. Pilar Tabuenca Vicente. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Inés Royo Delgado. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las úlceras por presión son unas lesiones de la piel, debido a una situación de isquemia que afecta a las diferentes capas de la piel; epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo hasta el tejido óseo, pudiendo llegar hasta a necrosarlas. La presión mantenida suele ser el principal causante de su aparición, aunque no es el único factor ya que también influye la fricción, rozamiento y el cizallamiento. Se clasifican según la estructura afectada en 4 grados o estadios, teniendo en el grado I la piel íntegra pero enrojecida, mientras que en el grado IV ya hay necrosis en los tejidos y la afectación llega hasta el tejido muscular y el hueso.

Son un importante problema de salud en el sistema sanitario, y prevalecen tanto en los pacientes hospitalizados como en los ambulantes, por el alto coste que supone y siendo evitable en la mayoría de los casos con unos cuidados adecuados.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, úlcera por presión, dolor.

ABSTRACT

Pressure ulcers are skin lesions, due to a situation of ischemia that affects the different layers of the skin; epidermis, dermis, subcutaneous tissue, muscle to bone tissue, and can even necrotize them. Maintained pressure is usually the main cause of its appearance, although it is not the only factor since friction and shearing also influence. They are classified according to the affected structure in 4 grades or stages, with grade I having intact but reddened skin, while in grade IV there is already necrosis in the tissues and the involvement reaches muscle tissue and bone.

They are an important health problem in the health system, and prevail both in hospitalized patients and in outpatients, due to the high cost involved and being avoidable in most cases with adequate care.

KEY WORDS

Nursing care, pressure ulcer, pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a la consulta de enfermería del C.S. Picarral una paciente de 92 años para el control del INR ya que toma Acenocumarol. Viene acompañada por su hija, y esta le comenta que le ha salido una herida en el pie de la cual se queja por dolor. En la exploración se observa que la paciente tiene mucha artrosis en las falanges de los pies y debido a esto tiene los pies con bastantes durezas a pesar de que va rutinariamente a un podólogo. La tercera falange esta enrojecida y en el medio tiene una pequeña úlcera de grado II con algo de exudado. Se procede a limpiar y valorar la herida, además, se recomienda cambiar el calzado para evitar el roce y la presión. Curamos y se da cita para dentro de dos días en la consulta.

Antecedentes Personales:

– Artrosis reumatoide.

– Fibrilación auricular.

– Insuficiencia cardíaca.

Exploración a la llegada del paciente:

– Paciente consciente, orientada y colaboradora.

– TA: 102/63 mm Hg, FC: 98 lx’, SatO2: 98%.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: Independiente.
2. Necesidad de alimentación e hidratación: Independiente. Bien hidratada.
3. Necesidad de eliminación: Parcialmente dependiente, necesita ayuda para llegar al baño.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Parcialmente dependiente. Camina con ayuda y en distancias medias precisa silla de ruedas.
5. Necesidad de sueño y descanso: Independiente.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Parcialmente dependiente, precisa supervisión.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Independiente.
8. Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel: Parcialmente dependiente, necesita ayuda para meterse en la ducha y supervisión durante la ducha. UPP de grado II en tercera falange del pie izquierdo.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Independiente.
10. Necesidades de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se queja de dolor en el pie.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores o creencias: Datos desconocidos
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Paciente jubilada. Vive con su hija.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Acude regularmente al hogar de la tercera edad de su barrio.
14. Necesidad de aprender: Se recomienda cambio de calzado a uno más ortopédico para evitar roces y presiones.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c úlcera por presión m/p retirada del pie al realizar la cura ²:

NOC ³:

(2102) Nivel de dolor:

– Intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC ⁴:

(1410) Manejo de dolor: agudo:

Actividad:

– Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados el dolor.

(2210) Administración de analgésicos:

Actividad:

– Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c úlcera por presión ²:

NOC ³:

(1101) Integridad tisular: piel y mucosas:

– Perfusión tisular.

(1908) Detección del riesgo:

– Identifica los posibles riesgos para la salud.

NIC ⁴:

(3590) Vigilancia de la piel:

Actividades:

– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

– Inspeccionar la piel perilesional y en zona interdígital por si hubiese roces o irritación.

(6550) Protección contra las infecciones:

Actividades:

– Mantener la herida limpia y seca.

– Implementar medidas de protección en zona perilesional.

CONCLUSIÓN

Debido al papel que tiene el personal de enfermería, tanto en la prevención como en el tratamiento de las úlceras por presión, es fundamental una correcta formación y actualización en este tema. Es fundamental la prevención en los pacientes hospitalizados, debido a que puede ser una de las razones por las que se alargue su ingreso. Y también la educación para la salud en cuidadores de personas encamadas para mejorar la calidad de vida de estos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín B. Calidad de vida de las personas con úlceras por presión. Estudio cualitativo fenomenológico. Index. Enferm. [Internet]. 2018 [Consultado 5 Jul 2022]; 27(4): 206 -210. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962018000300006&lng=es.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Mass M y Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.