Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en paciente con infección respiratoria en unidad de medicina interna

15 junio 2023

AUTORES

Jennifer Blanco Aparicio. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Nerea Amador Guajardo. Enfermera Hospital Lozano Blesa, Zaragoza.
Clara Forcada Cruz. Enfermera hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Elisa Arilla Francés. Enfermera 061, Aragón.
Estíbaliz Sánchez Pascal. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Isabel Pilar Sanz De la Torre. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El Streptococcus pneumoniae (neumococo), es el agente etiológico más frecuente responsable de la neumonía¹.

Existen dos formas de neumonía, la bacteriana (30%de todos los casos), asociada a una mortalidad mayor; y la no bacteriana, más frecuente en pacientes con otras enfermedades asociadas como por ejemplo EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), alcoholismo².

La neumonía es la primera causa de muerte por infección y es un problema importante con una alta incidencia.^3,4.

PALABRAS CLAVE

Streptococcus pneumoniae, Neumonía, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) is the most frequent etiological agent responsible for pneumonia.¹.

There are two forms of pneumonia: bacterial (30% of all cases), associated with higher mortality; and non-bacterial, more frequent in patients with other associated diseases such as COPD (chronic obstructive pulmonary disease), smoking, arterial hypertension, diabetes mellitus, human immunodeficiency virus (HIV), alcoholism².

Pneumonia is the leading cause of death from infection and is a major problem with a high incidence^3,4.

KEY WORDS

Streptococcus pneumoniae, pneumonia, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN CASO DEL CLÍNICO

Varón de 85 años, vive solo desde que su mujer falleció en el año 2019. Tras acudir al Servicio de Urgencias derivado por su médico de atención primaria, ingresa en la unidad de Medicina Interna por presencia de tos, fiebre de 38,5ºC, cefalea, astenia y sensación de disnea.

DATOS CLÍNICOS:

Edad: 85 años.
N.º hijos: 5.
Población de residencia: Zaragoza.
Personas de referencia: hija mayor.
Servicio de procedencia: Servicio de Urgencias.
Motivo de consulta: paciente que presenta desde hace 3 días tos, fiebre de 38,5ºC, cefalea, astenia y sensación de disnea.
Diagnóstico médico: infección respiratoria aguda, neumonía.
Acompañante: hija mayor.
Antecedentes de interés: Exfumador, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, prurito de origen desconocido.
Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.
Fecha de ingreso en el hospital: 26/12/2022. Hora: 19:35h.
Medicación habitual: Ver: Anexos (final del artículo).
Pruebas complementarias: Prueba PCR sars Cov 2, Analítica sanguínea y de orina completa, electrocardiograma, radiografía de tórax, hemocultivos.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Respiratorio / circulatorio Paciente con 16 respiraciones por minuto, con tos, pero no es capaz de realizar una expectoración mucosa por sensación de fatiga y cansancio. Saturación de oxígeno en reposo y sin aporte de oxígeno: 86%. Se escuchan estertores pulmonares. No tolera decúbito.
Piel Se observa edema en miembros inferiores sin presencia de lesiones. El paciente refiere que tiene un aporte de líquidos aprox 2 litros al día. Presencia de vía periférica en flexura en miembro superior izquierdo, canalizada en el servicio de urgencias el día de ingreso: 26/12/2023. Presencia de prurito en miembros inferiores y superiores de meses de evolución.
Musculoesquelético Marcha inestable con necesidad de dispositivo de ayuda, bastón. Autónomo en actividades de la vida diaria. Disminución de la fuerza debido a la edad.
Neurológico Paciente consciente y orientado en el espacio, lugar y persona. Mantiene bien el equilibrio. Portador de gafas. No alteración de oído.
1. EVA: 0.
Digestivo Buen estado de boca. Portador de dentadura postiza. Reflejo de deglución presente. Abdomen blando y depresible. Buen control del esfínter anal. El paciente refiere realizar 1 deposición al día, generalmente blandas.
Genito – urinario Buen control de la micción. No uso de contención de la orina. No presencia de globo vesical. Precisa control de diuresis y balance hídrico.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS MODELO VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Dependiente en esta necesidad. El paciente acude a la unidad de medicina precisando gafas nasales a 3 litros ya que tiene dificultad para mantener niveles de oxígeno óptimos. Con las gafas nasales mantiene una saturación de 94% de oxígeno. Exfumador desde hace 20 años.

Comer y beber adecuadamente:

Autónomo en esta necesidad. No presenta dificultad para masticar, tragar o beber.

Habitualmente cocina y como solo, es independiente. Refiere tomar aproximadamente 2 litros de agua al día y algún zumo cuando sufre episodios de hipoglucemias. No es alérgico a ningún alimento.

Eliminación:

Autónomo en esta necesidad. Paciente con buena diuresis con aspecto normal. Realiza deposiciones 1 vez al día de aspecto blando.

Moverse y mantener buena postura:

Dependiente en esta necesidad. El paciente presenta dificultades para caminar por el mismo precisando ayuda de un bastón. No presenta dificultades para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs). Suele pasear unos 4 km todos los días por la mañana, aunque se va sentando para descansar en el recorrido. Presenta edema en miembros superiores e inferiores.

Dormir y descansar:

Autónomo en esta necesidad. Duerme aproximadamente unas 8 horas nocturnas y unas 4 horas diurnas durante la tarde. No precisa tomar medicación para dormir.

Vestirse y desvestirse:

Autónomo en esta necesidad. No tiene dificultad para vestirse todos los días, utiliza ropa cómoda.

Mantener la Tª corporal:

Dependiente en esta necesidad ya que ingresa procedente de urgencias con hipertermia (38,5ºC). Se le administra paracetamol a su llegada.

Mantener la higiene e integridad de la piel:

Autónomo en esta necesidad. Normalmente se ducha días alternos por la mañana antes de su paseo. Mantiene una correcta higiene bucal.

Evitar peligros ambientales:

Autónomo en esta necesidad. Paciente correctamente vacunado. Toma su medicación habitual. Dispone de plato de ducha para ducharse.

Comunicarse:

Autónomo en esta necesidad. Vive solo tras el fallecimiento de su mujer en 2019. Sus hijos van a visitarlo cada día. Se comunica de forma satisfactoria con el entorno.

Vivir de acuerdo con sus creencias y valores

Es católico y practicante ya que todos los Domingos va a misa ya que está cerca de su domicilio.

Ocuparse y realizarse:

Hace 25 años que está jubilado. Su profesión fue camionero, viajaba a nivel nacional para una empresa alimenticia.

Participar en actividades recreativas:

El paciente refiere que como pasea todas las mañanas y después le gusta ver deportes en la televisión durante la tarde no se aburre. Recibe visitas de sus hijos y nietos todos los días.

Aprendizaje:

Presenta alguna dificultad para la toma de su medicación habitual ya que refiere sufrir algún episodio de hipoglucemia e hiperglucemia. Nos comenta como realiza test de glucemia y administración de insulina y no está bien informado al respecto por lo que en esta necesidad es dependiente.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Necesidades no satisfechas / manifestaciones de dependencia:

Respirar normalmente.
Moverse y mantener una buena postura.
Mantener la Tª corporal.
Aprendizaje.

Interrelación de los datos:

Varón de 85 años que vive en Zaragoza y acude el día 26/12/2022 con su hija mayor a la unidad de medicina interna derivado de atención primaria tras varios días de fiebre de más de 38ºC, tos, sensación disneica, estertores pulmonares a auscultación y desaturación. Se le diagnostica infección respiratoria aguda (Neumonía). Sin síntomas a nivel gastrointestinal ni urinario. Consciente y orientado en espacio, lugar y persona.

Refiere no tener alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, prurito de origen desconocido en tratamiento.

Portador de vía periférica intravenosa en flexura de miembro superior izquierdo, calibre 20.

Precisa oxigenoterapia a través de gafas nasales a 3 litros de O2, control de saturación de oxígeno. Además, precisa control de diuresis y balance hídrico cada 24h e ingesta hídrica de 2 litros al día.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

Diagnósticos de independencia:
- Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación- perfusión m/p disnea ⁷

Resultados intercambio gaseoso⁵.

Indicadores

Estado mental: no comprometido⁶.
Ausencia de disnea de esfuerzo: comprometido⁶.
Saturación de O2 : comprometido⁶.

Intervenciones

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios e intercostales.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea.
Observar si hay fatiga muscular.
Observar si hay intranquilidad o ansiedad.
Realizar el seguimiento de informes radiológicos.
- Deterioro de la deambulación r/c intolerancia a la actividad física, disminución de la fuerza y/o masa muscular m/p debilidad⁷.

Resultados Cuidados personales: actividad de la vida diaria ⁵.

Indicadores

Se baña: independiente⁶.
Higiene: independiente.
Se viste: independiente.
Deambulación: con ayuda de bastón.

Intervenciones

Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseada de los ejercicios del programa.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades.
Enseñar al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.

Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p disnea⁷.

ResultadosEstado respiratorio: ventilación⁵.

Indicadores

Frecuencia respiratoria: levemente comprometida.
Saturación de oxígeno: desviación moderada del rango normal.
Disnea de reposo: desviación moderada del rango normal.

Intervenciones

Colocar al paciente en la posición que permita mejorar la ventilación⁶.
Administrar oxígeno si procede⁶.
Administrar broncodilatadores si procede⁶.
Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos si es el caso⁶.
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación⁶.
Monitorización respiratoria⁶.

Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales⁷.

ResultadosTermorregulación, signos vitales, severidad de la infección⁵.

Indicadores

Monitorización de los signos vitales.
Tratamiento de la fiebre.

Intervenciones

Monitorizar la temperatura corporal y color de piel⁶.
Mantener control continuo de temperatura corporal.
Aplicación de frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
Evaluar el estado general, seguridad del paciente y comodidad del mismo durante el tratamiento⁶.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c complejidad del régimen terapéutico y déficit de conocimientos⁷.

Resultados Conducta terapéutica: enfermedad⁵.

Indicadores

Solicita la pauta prescrita.
Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria.
Asesoramiento.

Intervenciones

Ayudar al paciente a elaborar un plan para la consecución de objetivos⁶.
Ofrecer la participación de la familia.
Detallar por escrito los acuerdos y objetivos marcados.
Ofrecer al paciente información objetiva y en términos entendibles según su nivel.
Analizar la influencia de la familia en el desarrollo terapéutico⁶.

PLANIFICACIÓN

Planificación de la medicación.

Ver Anexos (al final del artículo).

Documento al alta:

Hombre de 85 años de edad que acompañado de su hija mayor ingresa en la unidad de medicina interna tras ser derivado por su MAP (médico de atención primaria) y pasar por urgencias por 3 días de fiebre, sensación de disnea y tos. Sin signos a nivel gastrointestinal ni genitourinario. Se realiza exploración y tras varias pruebas diagnósticas (radiografía y analítica sanguínea) se diagnostica de infección respiratoria aguda. Ingresa en la unidad de medicina interna para observación de constantes vitales y administración de medicación intravenosa.

Habiendo completado 1 semana de tratamiento antibiótico y diurético para mejorar edemas en extremidades, se le entrega el alta hospitalaria acompañado de su hijo. Continuará control de forma ambulatoria.

CONCLUSIONES

Se realiza este trabajo con el objetivo de evidenciar la importancia de seguir la estructura de un PAE (proceso de atención de enfermería) para que el personal de enfermería pueda ofrecer unos cuidados de calidad e individuales basados en un método científico.

BIBLIOGRAFÍA

Dorca J, Zalacain R. Avances en el tratamiento antimicrobiano de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barcelona) 2001; 2 (supl 2): 29-34. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=625850&pid=S0212-7199200200120000200001&lng=es
Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA, Yanbeiy N, Eid A, Inderias L.A, Phan H.M, Solomon E. Bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia. A prospective study. Medicine 2000; 79: 210-21. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=625880&pid=S0212-7199200200120000200011&lng=es
J. Almirall, I. Bolíbar, M. Serra-Prat, J. Roig, I. Hospital, E. Carandell, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: A population-based study. Eur Respir J., 31 (2008), pp. 1274-1284. https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-49649096400&origin=inward&txGid=c9bfa1aee286ff7c497d70d8aef0a922
I. Rivero-Calle, J. Pardo-Seco, P. Aldaz, D.A. Vargas, E. Mascarós, E. Redondo, et al. Incidence and risk factor prevalence of community-acquired pneumonia in adults in primary care in Spain (NEUMO-ES-RISK project) BMC Infect Dis., 16 (2016), p. 645, 10.1186/s12879-016-1974-4. https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-84997261255&origin=inward&txGid=eb65659cb8b47cae941d7f62dde214c4
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Seansos E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.