Vejiga neurógena en lesionados medulares, cuidados y complicaciones en infecciones vesicales. Visión enfermera

2 mayo 2023

AUTORES

  1. Eva Fernández Santos. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Jessica González Rojas. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. María Blasco Valenciano. Enfermera de la unidad de neonatos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).
  4. Mar Nievas Arias. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Sonya Sabeva Koleva. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Ralf Schiegerl. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Este artículo ofrece un resumen de los principales puntos sobre la lesión medular que causa vejiga neurógena. Así, hemos hecho una definición de vejiga neurógena, apuntamos cuales son las lesiones que causan esta patología y cuáles son los cuidados que debemos realizar, anotamos igualmente cuáles pueden ser las complicaciones más usuales que pueden padecer estos pacientes.

Puesto que no hay consenso sobre la magnitud a nivel nacional sobre la incidencia de lesionados medulares que son afectados por vejiga neurógena, no entramos en detalle de este aspecto.

Nombramos las diferentes técnicas que existe para el diagnóstico de la vejiga neurógena, y que a la vez puede ser útiles para el seguimiento de esta patología en los servicios de lesionados medulares, realizando prevención y tratamiento de posibles complicaciones asociadas a la lesión medular u otras patologías subyacentes, según la evolución.

Nos adentramos en este campo de estudio para hacer visible la visión enfermera dentro del campo de los lesionados medulares, la participación de este sector sanitario en la reeducación vesical o el sondaje intermitente es vital para estas personas que necesitan mantener su autonomía y calidad de vida a la vez que hacemos hincapié en las diferentes pruebas tanto diagnósticas como de reevaluación vesical que existe para actuar en conformidad con los hallazgos obtenidos de las pruebas y las características particulares de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Vejiga neurógena, lesión medular, fallo vesical, infecciones urinarias, cuidados de enfermería, sondaje vesical intermitente.

ABSTRACT

This article provides a summary of the main points about the spinal cord injury that causes the neurogenic bladder. Thus, we have made a definition of neurogenic bladder, noted which injuries cause this pathology and what care should be carried out, and also noted the most common complications that these patients may suffer.

Since there is no consensus on the magnitude at national level on the incidence of spinal cord injuries that are affected by neurogenic bladder, we do not go into detail on this aspect.

We name the different techniques that exist for the diagnosis of neurogenic bladder, and which can also be useful for the follow-up of this pathology in spinal cord injury services, carrying out prevention and treatment of possible complications associated with spinal cord injury or other underlying pathologies, depending on the evolution.

The participation of this health sector in bladder re-education or intermittent catheterisation is vital for these people who need to maintain their autonomy and quality of life. At the same time, we emphasize the different diagnostic tests and bladder re-evaluation tests that exist to act in accordance with the findings obtained from the tests and the particular characteristics of each patient.

KEY WORDS

Neurogenic bladder, spinal cord injury, bladder failure, urinary tract infections, nursing, intermittent bladder catheterisation.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo es establecer definiciones y propuestas prácticas sobre cuidados en pacientes con vejiga neurógena, nos basamos en la literatura encontrada de las Unidades de lesionados medulares españolas, artículos de urología y neurología.

Realizamos una descripción de los términos que nos ocupan, como, lesión medular (LM) que causa vejiga neurógena, vejiga neurógena, y cuáles son los cuidados que debemos prestar desde el punto de vista enfermero evitando las complicaciones y potenciando la autonomía del paciente, al igual que exponemos las pruebas diagnósticas y de reevaluación para la vejiga neurógena.

Las LM es un proceso patológico, que resulta de una etiología variada, afectando al canal medular, alterando la función motora, sensitiva y/o autónoma por debajo de la lesión, en los pacientes que la sufren. La complejidad del déficit neurológico, es decir, del cuadro clínico, dependerá del nivel de la lesión, de la extensión y de si hay afectación de la sustancia blanca o gris1.

Puesto que la LM es debida a varias patologías, ya sean traumáticas, o subyacente a una patología, como puede ser tumoraciones, esclerosis múltiple, espina bífida u otras, que explicamos más adelante, causado la vejiga neurógena, nos centramos en la actuación sobre la vejiga neurógena. Describimos sus características, sus métodos diagnósticos y las actuaciones enfermeras.

¿Qué es la vejiga neurógena?1,2,4

Este es el tema que nos atañe, definir este término nos da la posibilidad de entender nuestro artículo. La vejiga neurógena, o disfunción neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI), supone una afección del tracto urinario de las vías bajas urinarias por una patología neurológica, impidiendo un vaciado correcto de la vejiga, causando expulsión súbita y no deseada, imposibilidad de vaciado o vaciado voluntario pero incompleto del contenido vesical, que pueden ocasionar infecciones del tracto urinario (ITU).

El vaciado incompleto causa infecciones, distensión vesical provocando presión en los músculos vesicales y reflujos de la vejiga y uretra, llegando a causar patologías mayores, si no se actúa, como pudieran ser cáncer de vejiga,litiasis, disreflexia autonómica, mermando a su vez la calidad de vida del paciente.

Lesiones medulares que se relacionan con vejiga neurógena:

Cualquier lesión del canal medular que afecte a la médula espinal y con ello al Sistema Nervioso Central (SNC), obstaculizando la recepción de información al cerebro desde los órganos que estén por debajo de la lesión. Las causas son diversas, por traumatismo, presión, rotura o disfunción de origen congénito (espina bífida), que cause la falta de conexión neuronal. Su prevalencia es incierta, dependiendo de varios factores. Se estima que sobre el 90% de los casos son de causa traumática (accidentes de tráfico, caídas o actos violentos)5,6.

Los lesionados medulares son propensos a las enfermedades secundarias, siendo prioritario desde los servicios de salud su rehabilitación, la prevención y tratamiento de enfermedades asociadas, como las infecciones, úlceras, control de dolor y complicaciones asociadas a estas6.

Cuidados:

Reeducación vesical1,5,8:

La primera etapa de los lesionados medulares presentan inestabilidad, sobretodo hemodinámica, necesitando aporte de fluidoterapia, por lo que la sonda vesical permanente (SVP) es la de primera elección para hacer recuento de balance hídrico y evitar oliguria, verificando un vaciado vesical correcto y obtener análisis de la orina. Se utilizará SVP en las fases de inicial aguda, cuando exista infección urinaria, durante las pruebas diagnósticas, o tratamientos que así lo necesiten, o por causas de imposibilidad o complicaciones para realizar cateterismos intermitentes.

Los cuidados de la SVP:

  • La valoración periódica de la permeabilidad de la sonda, observando el contenido tanto del catéter como de la bolsa recolectora. Vigilar que no se acode, se desconecten tracciones, estiren, o tensionen ninguna de las partes del sondaje.
  • Se utilizarán sistemas de colección urinaria de circuito cerrado siempre que sea posible, previniendo de este modo la entrada de gérmenes.
  • Se realizarán cambios periódicos de la sonda, según características de la sonda, y protocolo de la unidad y siempre que no sea permeable.
  • Debido a la limitación o ausencia de movilidad y la falta de sensibilidad infralesional por la LM, la sonda vesical debe colocarse en posiciones adecuadas y realizar cambios de posición a lo largo de la jornada, por el personal, evitando ulceraciones.

 

La cateterización vesical intermitente (CVI) o sondaje vesical intermitente (SVI) se instaurará tan pronto el paciente esté hemodinámicamente estable, o no presenta dificultad de otro tipo para ser cateterizado, pasado la fase inicial de shock medular. Está indicado por su asociación a menor número de complicaciones con respecto al SVP. Se instaurará con una frecuencia de 4 a 6 horas al principio,alternando las fases de llenado, con las de vaciado con el sondaje. Se irán ajustando los sondajes según el volumen obtenido, reduciéndose en cantidad/número diario de cateterizaciones. Los débitos obtenidos en las CVI no deben exceder de 400-500ml, evitando así la sobredistensión vesical, ya que puede dañar la musculatura vesical, pudiendo pinzar momentáneamente la sonda para no vaciar repentinamente la vejiga.

Tan pronto como sea posible, y si la función de los miembros superiores lo permite, se enseñará al paciente a la realización de SVI autónomo, potenciando su autonomía y así mejorando su calidad de vida, o al cuidador principal para general autonomía familiar.

Los cuidados del CVI:

  • Si lo realiza el personal de enfermería deberá ser una técnica estéril, evitando las infecciones nosocomiales.
  • Si lo realiza el paciente o cuidador, lo podrán realizar con técnica limpia, o técnica de “no tocar”.
  • El material que se utilizará para el sondaje será de un solo uso.
  • Se realizará higiene de la zona genital, incidiendo en la zona uretral, pudiendo utilizar povidona iodada de uso genital para desinfección de la zona.

 

Complicaciones derivadas de la vejiga neurógena5,6,8.

Como hemos nombrado anteriormente existe la posibilidad de producir algunas complicaciones en los pacientes con vejiga neurógena, como litiasis, reflujos vesicoureteral, ureterohidronefrosis, insuficiencia renal, amiloidosis renal, neoplasia vesical, complicaciones uretrales, disreflexia autonómica o Infecciones de tracto urinario.

Las infecciones del tracto urinario (ITU), son las complicaciones más comunes en lesionados medulares, sobre el 75% llegan alguna vez a desarrollarlas, habiendo disminuido gracias a las Unidades especiales de lesionados medulares5, que hacen hincapié en los factores de riesgo, y promueven las mejoras a nivel individual.

Las complicaciones provenientes de las ITU incluyen:

  • Sobre distensión vesical.
  • Vaciamiento vesical incompleto.
  • Presiones vesicales elevadas.
  • Reflujo vesico-ureteral.
  • Litiasis.
  • Obstrucción del tracto de salida.

 

Los signos que debemos observar irán asociados:

  • A las características de la orina; como la coloración, sedimentos, hematuria, olor, piuria, bacteriuria.
  • Al comportamiento vesical; pérdidas, oliguria, anurias, polaquiuria.
  • Aparición de espasticidad, disreflexia autónoma (trastorno de desregularización del sistema nervioso autónomo)
  • Aparición de signos de infección como son fiebre, escalofríos, sudoración excesiva, leucocitosis acompañadas de malestar general.

 

La ITUs pueden llegar a provocar complicaciones mayores, como orquiepididimitis, prostatitis, bacteriemia e inclusos sepsis o cáncer de vejiga.

Otras complicaciones pudieran ser; litiasis urinaria, complicaciones uretrales (falsas vías, abscesos, fístulas, estenosis), reflujo vésico-ureteral, ureterohidronefrosis, y en fases tardías de la lesión, insuficiencia renal y cáncer vesical.

El desarrollo de la vejiga neurógena a largo plazo se determinará según los descubrimientos que se vayan obteniendo de las pruebas de reevaluación urodinámica y la tolerancia a los fármacos y otros tratamientos. El objetivo principal es la recuperación de la autonomía del paciente y su autocuidado en la mayoría de los posible dentro de cada caso en particular, para conseguir un vaciado vesical sin residuos, sin presión vesical y sin infecciones, minimizando las complicaciones.

Pruebas diagnósticas2,3,8:

Describiremos brevemente las pruebas diagnósticas de exploración del tracto urinario que nos permitirán obtener información relevante del funcionamiento de este. El diagnóstico de vejiga neurógena comprende un primer diagnóstico de afección neurológica, y esto no siempre es fácil de obtener, por lo que existe diferentes evaluaciones de la función renal y vesical:

La medición del filtrado glomerular toma como marcador la creatinina sérica o la cistatina C (prácticamente en desuso por su coste y su variabilidad diagnóstica)1.

Ecografía urinaria, tanto del aparato inferior como superior complementándose con cistouretrografía miccional, obteniéndose imágenes anatómicas y funcionales.

Las pruebas urodinámicas nos permiten evaluar el tracto urinario inferior, y obtener información de las alteraciones del detrusor, la uretra permitiendo definir exactamente qué incontinencia urinaria o disfunción de vaciado vesical presenta el paciente atendiendo a los resultados y el conjunto de datos de cada paciente, no se debe valorar e interpretar aisladamente las pruebas urodinámicas.

  • La flujometría; Permite valorar el volumen de flujo, el flujo intermitente, la dificultad para iniciar la micción y si existe residuo tras la micción. Pruebe sencilla y no invasiva, pero con un grado de fiabilidad desfavorable.
  • Cistomanometría; Prueba invasiva que evalúa la hiperactividad y la acomodación baja del detrusor, sensaciones vesicales no normales, la incontinencia y la uretra incompetente. Evalúa la presión y flujo, perfil de presión uretral de forma completa y discriminativa de las lesiones (“prueba de agua helada”).
  • Estudio de presión-flujo; Diagnosticar la obstrucción intravesical, hiporactividad del detrusor, la orina residual y si la uretra no está relajada. Es una prueba invasiva, se puede combinar con la cistomanometría.
  • Electromiografia; registra la actividad del esfínter durante la micción, no es invasiva y es indolora. Diagnostica lesiones del nervio pudendo, de inervación del esfínter externo y la disinergia.
  • Videourodinamia; Es una técnica invasiva, que necesita uso de contraste y se obtienen información anatomía y urodinámica. Nos da opción de diagnosticar anomalías morfológicas, y obtención de confirmaciones patológicas urodinámicas y de presión-flujo.
  • y los distintos estudios combinados; cistomanometría con electromiografía y estudios videourodinámicos).

 

CONCLUSIONES

En este artículo se presenta una recopilación de la información más relevante para el manejo de pacientes con vejiga neurógena. Las lesiones medulares causan disfunción vesical en varias patologías asociadas produciendo vejiga neurógena. Los hallazgos anatomofuncionales, urodinámicos, de flujometría y volumetría nos darán información relevante sobre las necesidades particulares de cada paciente, junto con sus datos clínicos personales. El sondaje intermitente será una técnica útil y que les confiere normalidad social para conseguir a largo plazo los objetivos necesarios de baja presión vesical, lograr un vaciado de la vejiga sin residuo, manteniendo presiones bajas y minimizar las complicaciones del tracto urinario previniendo de infecciones y autonomía a aquellos pacientes que puedan realizarse los cateterismos autónomamente, o en su caso el cuidador principal, dotándolos de autonomía y mejorar en la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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