Síndrome de abstinencia en UCI pediátrica.

AUTORES

1. Loreto Martínez Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud
3. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Debido a la situación en la que se encuentra el paciente en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos es básica una buena sedoanalgesia. Esta necesidad de medicación influye en el pronóstico, reduciendo las complicaciones y el tiempo de ventilación mecánica. Para ello es necesario el uso de sedantes y analgésicos que trae consigo el síndrome de abstinencia iatrogénico.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de abstinencia, unidades de cuidados intensivos pediátricos, farmacología en UCIP.

ABSTRACT

Due to the situation of the patient in Pediatric Intensive Care Units, good sedoanalgesia is essential. This need for medication influences the prognosis, reducing complications and the time of mechanical ventilation. This requires the use of sedatives and analgesics that bring about iatrogenic withdrawal syndrome.

KEY WORDS

Withdrawal syndrome, pediatric intensive care units, pharmacology in pediatric intensive care units.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de abstinencia iatrogénico se relaciona con la disminución rápida del fármaco. Este síndrome aumenta el estrés e interfiere con el destete respiratorio, complicando la situación del paciente y aumentando su estancia en la Unidad.

Dentro de este síndrome debemos tener en cuenta varios términos:

• Tolerancia: disminución del efecto de un fármaco con el tiempo, o necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto.
• Abstinencia: conjunto de síntomas y signos físicos que se relaciona temporalmente con la disminución de dosis o suspensión de un sedante o analgesia, en un paciente que generalmente ha desarrollado tolerancia y dependencia física al fármaco.
• Dependencia física: estado de adaptación fisiológica producido por la administración repetida de un fármaco, caracterizado por la necesidad de continuar la administración del mismo para evitar la aparición de la clínica de la abstinencia.¹

El uso prolongado de sedantes y analgésicos, pero sobre todo de benzodiacepinas, opiáceos y dexmedetomidina son las medicaciones que más predisponen a padecer este síndrome. Un dato importante a tener en cuenta es que los opiáceos y las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Dentro de la escasez de estudios publicados, la mayor parte van dirigidos a neonatos o lactantes y apenas hay trabajos con niños de mayor edad, a lo que se une que cada estudio tiene criterios de inclusión y exclusión diferentes por lo que dificulta la comparación de los datos.

Aunque se han propuesto varias líneas para prevenirlo y tratarlo, no existe evidencia científica sobre cómo hacerlo. Lo que sí es primordial es la instauración de protocolos de sedoanalgesia y/o de manejo de estas medicaciones para disminuirlo o evitarlo. Fundamental es la detección precoz de la sintomatología asociada.^2,3

Dentro de las principales recomendaciones se encontraría optimizar la analgesia y evitar la sedación excesiva.

El síndrome de abstinencia se produce más frecuentemente tras utilizar una perfusión continua de sedoanalgesia durante más de 5 días, aunque también se puede llegar a producir con 3 o 4 días de administración.⁵

El inicio de los síntomas depende de la vida media del fármaco y sus metabolitos: puede empezar a las pocas horas en el caso del fentanilo o midazolam o incluso a los días como en el caso de diazepam.

El síndrome de abstinencia por opiáceos se caracteriza por alteraciones del sistema nervioso central (irritabilidad, clonus, hiperreflexia, hipertonía, bostezos, estornudos y, en neonatos llanto agudo y reflejo del Moro exaltado), alteraciones del sistema nervioso simpático (taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, fiebre, sudoración, lagrimeo y rinorrea) y alteraciones gastrointestinales (vómitos, diarrea e intolerancia digestiva).

En cambio, los síntomas más frecuentes en la abstinencia de benzodiacepinas suelen ser los movimientos anormales y las convulsiones. Suele tener añadida la ansiedad, los temblores, el insomnio, delirium, las alucinaciones o el llanto inconsolable.^6,7

Por último, la supresión de la infusión de opiáceos y benzodiacepinas provoca temblores, agitación, irritabilidad, febrícula o fiebre, taquicardia, insomnio, hipertensión, vómitos y diarrea.^1,2

Para ayudar a la detección precoz disponemos de 3 escalas:

• Test de Finnegan: se utiliza para la monitorización de recién nacidos hijos de madres adictas a opiáceos. Válida sólo en neonatos o lactantes de hasta uno o 2 meses de edad. Valora 21 ítems, considerando que una cifra superior a 8 en tres valoraciones consecutivas, o superior a 12 en 2 ocasiones, es indicativa de abstinencia.

Estratifica también la severidad del cuadro:

• 0-7: no padece el síndrome de abstinencia.
• 8-12: leve a moderado.
• 13-16: moderado a severo.
• más de 16: severo.
• Escala Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): primera escala validada para niños. Detecta mejor los síntomas de opiáceos que de benzodiacepinas. Consta de 11 síntomas con una puntuación máxima de 11. Presenta un corte de mayor o igual a 3 para catalogar con síndrome de abstinencia. Presenta la desventaja de que precisa varios minutos para realizarla y requiere estimulación, incluso dolorosa del paciente.

Los 3 primeros síntomas se refieren a las 12 horas previas. Los 5 siguientes se recogen durante la observación del paciente al menos 2 minutos. Posteriormente se estimula al paciente hablándole o tocándole, incluso con estímulo doloroso si no responde, para ver respuesta (siguientes 2 síntomas). Por último, se puntúa el tiempo en que se tranquiliza tras el estímulo. Aplicar cada 12 horas.

• Un resultado patológico es una puntuación igual o superior a 3.
• Escala Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS): también validada para niños para síndromes de abstinencia de opiáceos y benzodiacepinas. Sus principales ventajas es que requiere menos tiempo y que es observacional. Consta de 15 datos, cada uno se puntúa con 1 punto. Aplicar cada 8 horas, recogiendo el peor dato de las últimas 4 horas.
• Una puntuación igual o superior a 4 indica síndrome de abstinencia.^4,6

Entre las medidas preventivas podemos destacar la optimización de la sedoanalgesia, disminución gradual de las perfusiones, la rotación de fármacos y el tratamiento farmacológico sustitutivo en función de la medicación que provoque la clínica:

1. Metadona para los opiáceos.
2. Benzodiacepinas (Diazepam, Lorazepam o Clorazepato Dipotásico) en el caso del midazolam.

Controvertido uso en Pediatría la suspensión diaria de perfusiones, más habitual en adultos, con la una mayor desventaja por el riesgo de extubación, por lo que no se recomienda. También tiene un dudoso efecto utilizar bolos de medicación en vez de la perfusión continua.

Si pese a todo, queda instaurado el síndrome de abstinencia, se deberá aplicar el tratamiento sintomático con clonidina y/o dexmedetomidina. Está en desuso el Fenobarbital y la Clorpromazina (y demás antipsicóticos) por los efectos secundarios.⁷

CONCLUSIONES

Existe poca bibliografía sobre el protocolo a seguir para la prevención del síndrome de abstinencia pediátrico iatrogénico en Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo de niños de mayor edad.

Aunque la gran conclusión es que el mejor tratamiento es intentar evitarlo ya que provoca un gran disconfort en el paciente, alarga los días de hospitalización, dificulta en gran medida el destete de los soportes respiratorios y aumenta la morbilidad de otras patologías.

BIBLIOGRAFÍA

1. SECIP: Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos [Internet]; marzo de 2020 [citado el 16 de enero de 2022]. Disponible en: https://secip.com/images/uploads/2020/07/S%C3%ADndrome-de-Abstinencia-en-UCIP.pdf
2. Sánchez-Pinto LN, Nelson LP, Lieu P, Koh JY, Rodgers JW, Larson KA, et al. Implementation of a risk-stratified opioid weaning protocol in a pediatric intensive care unit. J Crit Care 2018; 43:214.
3. Fernández Carrión F, García Iglesias A, Peña López Y, García Soler P, Flores González JC, García, Urabayen D, et al. Estudio multicéntrico sobre síndrome de abstinencia en UCIP. Rev Esp Pediatr 2011; 67(Supl. 2):195.
4. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: Assessment and management. Addict Dis 1975; 2:141-158.
5. Ista E, de Hoog M, Tibboel D, Duivenvoorden HJ, van Dijk M. Psychometric evaluation of the Sophia observation withdrawal symptoms scale in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2013; 14(8):761-769.
6. Valdivieso-SernaA, Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Analgesia, sedación y relajación en el niño con ventilación mecánica. MedIntensiva.2008;32Suppl1:115—24.
7. R.A. Lugo, R. McLaren, J. Cash, C.G. Pribble, D.D. Vernon. Enteral methadone to expedite fentanyl discontinuation and prevent opioid abstinence syndrome in the PICU. Pharmacotherapy, 21 (2001), pp. 1566-1573.