Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente dependiente que presenta episodios de fiebre recurrente de origen desconocido

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  2. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  5. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
  6. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.

 

RESUMEN

El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de fiebre de origen desconocido persistente a pesar de tratamiento antibiótico y cultivo de orina negativo. Tras ello se realiza un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, fiebre.

ABSTRACT

The aim of this article is to analyze a clinical case of persistent fever of unknown origin despite antibiotic treatment and negative urine culture. After this, a nursing care plan is made, after reviewing the literature using the available search engines. Finally, the care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnostics, fever.

INTRODUCCIÓN

La fiebre de origen desconocido es a menudo una de las principales causas de entrada al servicio de urgencias. En una revisión de 105 pacientes se determinó que las 2 causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido se debían a neoplasias y enfermedades infecciosas, siendo los estudios histológicos y los cultivos las pruebas diagnósticas, respectivamente1. En el caso clínico que se describe a continuación es posible ver un ejemplo, en el que la fiebre permanece a pesar de tratamiento antibiótico y cultivo de orina negativo.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso clínico de un paciente que presenta fiebre de origen desconocido, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Gracias a la valoración de Virginia Henderson, las 14 necesidades básicas del paciente son analizadas, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

Se revisa información contenida en bases de datos abiertos (Cuiden, Pubmed, Scielo y Google Scholar) utilizando operadores booleanos AND, OR y las palabras clave antes citadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente atendida en nuestro servicio hace 4 días por fiebre de hasta 38 C con postración en domicilio, sin foco aparente tratada de forma empírica con Cefixima 400 mg.

El cuadro clínico comenzó hace una semana con empeoramiento del estado general e imposibilidad para la deambulación con astenia que incapacita y tendencia a la somnolencia. Presenta desde hace una semana de hasta 38 C con sensación distérmica con escalofríos y tiritona que reaparece a pesar de antitérmico y cefalosporinas. Aparentemente no síndrome miccional pero sí refieren orina maloliente (tiene cultivo negativo de hace 4 días). Tos esporádica sin expectoración, no disnea, no aparente dolor torácico. Niega posibilidad de broncoaspiración si bien esta semana ha presentado mayor dificultad para la deglución. No alteraciones gastrointestinales, niega diarrea. No viajes. No hay heridas en la piel. No rigidez de nuca ni cervicalgia. No existe exantema en la piel.

Antecedentes personales:

  • Alzheimer.
  • Insuficiencia venosa.
  • Hernia de hiato.
  • Demencia degenerativa primaria. dependiente total para las actividades instrumentadas de la vida diaria y continua presentando dependencia leve para las básicas.
  • IQ:
    • Histerectomía.
    • Anexectomía doble.

 

Medicación actual:

  • Clotrimazol 30 g 1 cada 5 días.
  • Prometax 13,3 mg 1 cada 24 horas.
  • Optovite B12 1 cada 30 días.
  • Dobupal Retard 150 mg 1 cada 24 horas.
  • Termaldina codeína 300/15 mg 1 cada 8 horas.
  • Risperidona 0,5 mg 0.5 cada 24 horas.
  • Nolotil 575 mg 1 cada 8 horas.

 

Exploración:

Auscultación Cardiaca:

  • Ruidos cardiacos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

 

Auscultación Pulmonar:

  • Normoventila en todos los campos.

 

Exploración abdominal:

  • Abdomen blando y depresible.
  • Peristaltismo normal. No signos de irritación peritoneal.

 

Exploración neurológica:

  • Pupilas isocóricas y normorreactivas con tendencia a la miosis.
  • Exploración de pares craneales: normales.
  • Lenguaje: normal. Fuerza y sensibilidad normal y simétrica.
  • Signos meníngeos: negativos. No rigidez de nuca.
  • No exantema. No petequias.

 

Pruebas complementarias:

  • Análisis de sangre:
    • EAB: pH 7.47, pCO2 33.8, bic 24.3
    • PCR 1.95
    • Bioquímica: creat 0.65, urea 22, glu 103, Na 131, K hemolizada. CK Normal. Hepático sin alteraciones.
    • Hemograma: Sin leucocitosis. Hb 12.5, HTCO 39.4, VCM 104.60. 237.000 plaq.
    • Hemostasia: FD 5.2 g/L, AP 89%
  • Análisis de orina: sin alteraciones.
  • Rx de tórax: Ateromatosis aórtica. Silueta cardiomediastínica poco valorable por causa proyeccional. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas en la porción de parénquima visualizado.
  • Hemocultivos: pendientes.
  • Urocultivo: negativo; se toma nueva muestra asegurando la esterilidad del proceso.

 

Tratamiento:

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • Paracetamol.
  • Sueroterapia.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

  • Tensión Arterial: 151/102 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 96 p.m.
  • Saturación de Oxígeno: 96%.
  • Disnea conversacional.
  • Tos esporádica sin expectoración.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Deshidratada pero con buena perfusión.
  • Mayor dificultad para la deglución.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • Dependiente.
  • Aparentemente sin síndrome miccional, pero orina maloliente (cultivo negativo de hace 4 días).

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • Utiliza andador para la deambulación.
  • Astenia incapacitante.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

  • Tendencia a la somnolencia.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

  • Acude por temperatura de 38ºC con sensación distérmica con escalofríos y tiritona que reaparece a pesar de antitérmico y cefalosporinas.
  • Actualmente temperatura: 37,10ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

  • Piel íntegra.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Se trata de una paciente dependiente que vive en domicilio con su hija.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

  • Desorientada en tiempo y espacio.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

  • No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Hipertermia (00007) relacionado con posible foco infeccioso (orina maloliente), manifestado por aumento de la temperatura corporal.

NOC:

  • Termorregulación (0800).

 

NIC:

  • Regulación de la temperatura (3900).
  • Manejo de líquidos/electrólitos (2080).

 

Confusión crónica (00129) relacionada con la enfermedad del Alzheimer, manifestado por evidencia clínica de deterioro orgánico y deterioro de la memoria.

NOC:

  • Nivel de demencia (0920).
  • Conocimiento: manejo de la demencia (1851).

 

NIC:

  • Manejo de la demencia (6460).
  • Orientación de la realidad (4820).
  • Facilitar las visitas (7560).

 

Disminución de la tolerancia a la actividad (000298) relacionado con pérdida de condición física y deterioro cognitivo, manifestado por tensión arterial elevada, malestar por esfuerzo y debilidad generalizada.

NOC:

  • Conservación de la energía (0002).
  • Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300).
  • Estado nutricional: energía (1007).

 

NIC:

  • Manejo de la energía (0180).
  • Ayuda con el autocuidado (1800).
  • Ayuda con el autocuidado: AIVD 1805).
  • Manejo ambiental (6480).

 

Riesgo de caídas del adulto (00303) manifestado por debilidad generalizada (astenia), aumento de la somnolencia y necesidad de andador.

NOC:

  • Conocimiento: prevención de caídas (1828).
  • Movilidad (0208).

 

NIC

  • Prevención de caídas (6490).
  • Ayuda en el autocuidado (1800).
  • Manejo ambiental: seguridad (6486).

 

CONCLUSIÓN

Dada la persistencia de la fiebre sin foco claro, se cursa ingreso en M. Interna. Disminuyo dosis de prometax y desvenlafaxina. Pongo risperdal solo si precisa. Cambio familia antibiótica a quinolonas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cruz LA, Rodríguez H, Pérez D. Fiebre de origen desconocido: revisión de 105 pacientes. Rev cubana med; 1995. 34 (3).
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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