Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente que va a ser sometido a una colecistectomía

AUTORES

1. Pablo García Urrutia: Enfermero en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
2. Vanesa Ginés Aranda: Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
3. Irene López Mallén: Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
4. Marina Soto Bernal: Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa. 
5. Sergio Plaza Salguero: Enfermero en el Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia Zaragoza
6. Andrea Martínez Calonge: Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La colecistectomía es el tratamiento de elección para pacientes con cólicos biliares o colecistitis aguda. Estas enfermedades son más prevalentes en mujeres y mayores de 40 años. En muchas ocasiones la enfermedad no presenta síntomas, pero en otros casos produce mucho dolor.

Por ello, se ha considerado realizar un proceso de atención de enfermería para un paciente de 81 años que va a ser sometido a una colecistectomía. De este modo, se pretenderá evitar los riesgos de una intervención quirúrgica como las infecciones y el dolor. Del mismo modo, se intentará conseguir el bienestar del paciente, fomentando la autonomía e independencia del paciente.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, enfermería, proceso de enfermería.

ABSTRACT

Cholecystectomy is the treatment of choice for patients with biliary colic or acute cholecystitis. These diseases are more prevalent in women and those over 40 years of age. In many cases the disease is symptomless, but in other cases it causes a lot of pain.

Therefore, a process of nursing care has been considered for an 81 year old patient who is going to undergo cholecystectomy. In this way, the aim is to avoid the risks of a surgical intervention such as infections and pain. In the same way, it will try to achieve the patient’s well-being, promoting the patient’s autonomy and independence.

PALABRAS CLAVE

Cholecystitis, acute, nursing, nursing process.

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis es la alteración gastrointestinal más prevalente en los países industrializados. Su prevalencia es aproximadamente de entre el 10% y el 15%, siendo más comun en las personas mayores de 40 años y en el género femenino. El 80% de las personas que padecen la enfermedad, pueden pasarla asintomática y sin recibir ningún tipo de tratamiento. En cambio, el 20% de las personas, presentan síntomas como el dolor y complicaciones clínicas de gravedad que precisan tratamiento médico, como la cirugía¹.

La colecistectomía es una intervención quirúrgica que se emplea para extirpar la vesícula biliar y es el tratamiento de elección para los pacientes con cólicos biliares o colecistitis aguda. Hoy en día se realiza preferiblemente mediante laparoscopia, aunque puede existir casos que se realice mediante otras técnicas¹.

Objetivo: elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que va a ser sometido a una colecistectomía.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años ingresa el 22 de diciembre de 2022 a las 16:45 en la segunda planta del Hospital por dolor abdominal. Tras resultado negativo en COVID-19 por prueba PCR, se traslada a la planta de cirugía, en la que posteriormente se le preparara para bajar a quirófano para la realización de una colecistectomía.

Constantes al ingreso:

• Temperatura: 37.3 ºC.
• Frecuencia cardiaca: 57 ppm.
• Tensión arterial: 165/100 mm Hg.
• Saturación de oxígeno: 86%.
• Glucosa en sangre: 276 mg/dl.

 

Antecedentes médicos:

Paciente diagnosticado de arteriopatía periférica, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, cardiopatía valvular reumática intervenida en febrero de 2020 mediante prótesis biológica mitral y anuloplastia tricuspídea más cierre de cia asintomático. Fibrilación auricular paroxística con alto grado de bloqueo y cáncer de próstata tratado con radioterapia.

Antecedentes de intervención quirúrgica:

Portador de prótesis de cadera izquierda por coxartrosis, catarata bilateral, colonoscopia y cirugía cardiaca.

Alergias: no alergias conocidas.

Escalas al ingreso:

• Escala de Barthel: 75. Dependencia moderada para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. El paciente manifiesta que puede realizar cualquier actividad, pero necesita un poco de ayuda para subir escaleras.
• Escala de Braden: 23. Riesgo muy bajo de presentar úlceras por presión. El paciente no presenta problemas en la piel y deambula por la habitación frecuentemente. Mantiene una correcta percepción sensorial y la nutrición que lleva es correcta.
• Escala de Gijón: 4. Bajo riesgo de problemática social, vive en casa con su mujer y mantiene una correcta relación con su hija.
• Escala de Riesgo de Caídas: 1 riesgo, debido a que toma diuréticos en la medicación, no presenta caídas anteriores.

 

Medicación actual:

• Tamsulosina 1-0-0
• Paracetamol comprimido 1 gramo 1-0-1
• Metformina comprimido 850 mg 1-1-1
• Insulina Lantus 14 UI-0-0
• Hierro (II) ferroglicina sulfato 567,7 mg 1-0-0
• Furosemida 40 mg 1,5-0-0
• Dabigatrán 110 mg 1-0-1
• Aldactone 25 mg 1-0-1
• Omeprazol 20mg 1-0-0
• Digoxina

 

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

El paciente respira habitualmente por la nariz, aunque cuando está muy agitado suele hacerlo por la boca, es una respiración eupneica, regular y costal. Tiene reflejo de la tos y gran cantidad de secreciones. No ha sido fumador y su saturación actual es de 97%.

Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Come en casa acompañado de su mujer que es quien le cocina. Tiene buen apetito, su alimentación es variada y equilibrada. Suele desayunar a las 9hs, comer a las 13:30hs y cenar a las 19hs y a lo largo del día bebe 2 litros de agua. Desayuna café con leche y tostadas o galletas sin azúcar puesto que es diabético, suele comer de primero verduras y de segundo carne blanca o roja y cena ensalada o sopa y pescado. Las mucosas son rosadas, no lleva prótesis dental y come rápido, mastica bien y no refiere pesadez al realizar la digestión.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Frecuencia de eliminación fecal de una vez al día sin esfuerzo habitualmente después de desayunar de consistencia espesa y color y olor normales. Eliminación urinaria muy frecuente ya que tiene problemas de próstata y poca cantidad. Sudoración abundante y de olor débil.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

No puede realizar todos los movimientos de flexión, extensión, agacharse, coger peso… ya que tiene problemas en las articulaciones, puede realizar todas las actividades de la vida diaria como limpiar y cocinar, pero las realiza su mujer. Se siente con energía a lo largo del día y su actividad diaria es moderada. Frecuencia cardiaca de 60 ppm actualmente y es rítmica.

Necesidad de dormir y descansar:

Suele dormir unas 5 horas por la noche, pero se despierta muy a menudo, aunque luego se vuelve a dormir y tarda poco en quedarse dormido. Cuando se levanta se siente descansado y no se queda en la cama cuando se despierta, se echa la siesta en el sillón todos los días.

Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

Se viste con ropa cómoda y adecuada al temporal y en días festivos sí que se arregla más de acuerdo a la situación. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

No es sensible ni al frío ni al calor, se adapta bien al temporal, su casa está acondicionada para los cambios de temperatura y refiere que su temperatura corporal es normal.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

La piel del paciente manifiesta un color blanco rosado, una turgencia normal. Se ducha cada dos días, pero no tiene horario específico, utiliza la crema hidratante solo en zonas como los codos. En cuanto a la mucosa bucal parece estar rosada y con buen estado de la dentadura. Se cepilla los dientes después de cada comida y no lleva dentadura postiza.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Las prácticas sanitarias habituales que tiene el paciente son las revisiones periódicas al médico o a la enfermera del centro de salud y se vacuna todos los años de la gripe. Ahora mismo refiere encontrarse bien ante su situación de salud ya que está hospitalizado, afronta los problemas de una forma adecuada intentando poner solución en todo momento y tomar decisiones. Tiene medicaciones prescritas por el facultativo incluida en la introducción del caso.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores:

Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno, comprende toda la información que recibe y se expresa con claridad. Las personas más importantes de su vida son su mujer, hijos y nietos con los que mantiene una relación cercana y con los que comparte sus problemas y situaciones. Está jubilado y vive con su mujer.

Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

No es un paciente religioso, pero sí que va algunos domingos a misa.

Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal:

Está jubilado, le gustaba mucho su trabajo en el campo y estaba satisfecho. Ahora mismo es abuelo y se ocupa del cuidado de sus nietos de vez en cuando.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Le gusta mucho jugar a las cartas con su mujer y cuando podía, se pasaba la tarde en el bar de su pueblo con sus amigos jugando a las cartas. Ahora mismo, aunque esté hospitalizado sigue jugando a las cartas con su mujer.

Necesidad de aprender y usar los recursos disponibles:

Nivel de estudios es primario, no tiene ninguna dificultad para aprender y cuando tiene alguna duda con respecto a la salud recurre al centro de salud puesto que no tienen internet.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC²

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea r/c secreciones de la herida m/p hematoma y enrojecimiento.

NOC: [1102] Curación de la herida por primera intención.

La herida quirúrgica no presentará exudado de ningún tipo al alta.

Indicadores:

• [110204] Secreción sanguinolenta de la herida de 5 a 0 en 3 semanas.
• [110206] Secreción sanguínea del drenaje de 5 a 0 en 1 semana.

 

NIC: [3440] Cuidados del sitio de incisión.

Actividades enfermeras:

• La enfermera le explicará la cura que se le va a realizar al paciente.
• La enfermera realizará cura plana, utilizando suero fisiológico y Betadine o clorhexidina, limpiando de la zona limpia a la zona menos limpia.
• La enfermera observará las características de la herida, si hay signos de infección y la cantidad de exudado en cada turno.
• La enfermera retirará las grapas cuando lo indique el médico.
• La enfermera observará las características del drenaje.
• La enfermera limpiará la zona colindante al drenaje.
• La enfermera tapará la herida mediante 2 compresas en la zona de más exudado y otra compresa estirada cubriendo el resto de la herida. La sujeción se realizará con esparadrapo de papel.
• La enfermera vigilará los apósitos de la herida quirúrgica por turno, y si precisa realizar la cura de nuevo.
• La enfermera o la TCAE colocará correctamente la faja abdominal.
• La enfermera enseñará al paciente a cuidarse la herida durante la ducha, indicándole que tendrá que secar correctamente la herida.

 

NANDA: [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva m/p tos ineficaz durante la noche que impide al paciente dormir y le genera inquietud.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

El paciente mantendrá las vías aéreas abiertas, despejadas y limpias sin presencia de secreciones durante su ingreso hospitalario.

Indicadores:

• [41012] Capacidad de eliminar secreciones de desviación sustancial del rango normal a sin desviación del rango normal durante el ingreso hospitalario.
• [41019] Tos de grave a ninguno durante su ingreso hospitalario.

 

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades enfermeras:

• La enfermera vigilará la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones cuando tome las constantes del paciente en cada turno.
• La enfermera monitorizará los niveles de saturación de oxígeno en cada turno.
• La enfermera vigilará si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea cuando el paciente refiera tos o presencia excesiva de secreciones o mucosidad en las vías respiratorias.
• La enfermera explicará al paciente cómo toser de manera eficaz para favorecer la expulsión de secreciones.
• La enfermera comprobará la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• La enfermera anotará el momento de la aparición de la tos (brusco, gradual), características (seca, húmeda, ronca, ruidosa, con carraspea) y duración de la misma.
• La enfermera vigilará las secreciones respiratorias del paciente cuando estas aparezcan.
• La enfermera anotará las características de las secreciones (cantidad, color, aspecto, olor).
• La enfermera aplicará los tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador con Flumil y suero fisiológico) siguiendo la pauta del médico según la posología del medicamento.
• La enfermera explicará en qué consiste la terapia con incentivador respiratorio y vigilará que el paciente realice los ejercicios varias veces al día.
• La enfermera animará al paciente a que cambie de postura, se levante al sillón y de pequeños paseos por la habitación en cada turno.

 

NANDA: [00004] Riesgo de infección.

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

NOC: [1902] Control del riesgo.

La enfermera controlará los signos y síntomas de infección del sitio de punción del catéter venoso periférico durante todo el ingreso.

Indicadores:

• [190220] Identifica los factores de riesgo.
• [190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

 

NIC: [6610] Identificación de riesgos.

Actividades enfermeras:

• La enfermera realizará de manera aséptica la canalización venosa periférica para prevenir cualquier tipo de infección.
• La enfermera inspeccionará el sitio de punción prestando atención en los signos y los síntomas de flebitis tales como el enrojecimiento alrededor de la zona de punción, dolor y fiebre.
• La enfermera retirará la vía periférica en caso de flebitis, dolor o mal funcionamiento de la vía.
• La enfermera cambiará el apósito de la vía periférica en caso de que se despegue o esté sucio.
• La enfermera observará las características de la vía periférica.
• La enfermera cambiará el apósito de la vía central cuando se despegue o esté sucio.
• La enfermera curará con clorhexidina la zona de inserción de la vía central.

 

Problema interdependiente o de colaboración: Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica.

Objetivo: La enfermera vigilará y controlará los signos/síntomas de aparición del dolor.

NIC: [2210] Administración de analgésicos.

Actividades enfermeras:

• La enfermera determinará el tipo de dolor y la localización del mismo cuando este aparezca.
• La enfermera registrará en el evolutivo si el paciente ha precisado analgesia por padecer dolor en cada turno.
• La enfermera verificará la orden médica sobre el tipo de tratamiento y la vía de administración del analgésico antes de su administración.
• La enfermera verificará que el paciente no presente ninguna alergia a los analgésicos antes de su preparación y administración.
• La enfermera utilizará la vía de administración que más le conviene al paciente.
• La enfermera administrará los analgésicos a la hora indicada por la prescripción del médico.
• La enfermera registrará cualquier efecto adverso que le produzca el analgésico.
• La enfermera colaborará con el médico para seleccionar el tipo de analgésico, vía de administración y las horas de administración.

 

CONCLUSIÓN

El paciente se va de alta tras 7 días en el hospital. Antes del alta, se le realiza algunas recomendaciones como tomar analgésicos prescritos para el dolor, reposo relativo los 3 primeros días, evitar hacer grandes esfuerzos durante 4-6 semanas, secar correctamente la herida quirúrgica tras la ducha, dieta pobre en grasas durante 2 meses y ante cualquier signo de infección acudir a urgencias. Del mismo modo, deberá acudir al centro de salud a los 10 días para retirar las grapas restantes en la herida quirúrgica.

La intervención de enfermería es fundamental para fomentar el bienestar del paciente antes y después de la operación. Las actividades de enfermería ayudan a manejar mejor el postoperatorio controlando el dolor y previniendo las posibles infecciones que se pueden producir, dando una atención integral y holística al paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Trujillo Martín M, del Pino Sedeño T, Valcárcel Nazco C, et al. Efectividad, seguridad y coste-efectividad de la colecistectomía frente al tratamiento conservador para la colelitiasis sintomática no complicada o colecistitis aguda. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
2. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2023Jun22]. Available from: http://www.nnnconsult.com/