AUTORES
- Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Mª Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad crónica, neurodegenerativa y progresiva, que afecta a las vías dopaminérgicas nigroestriatales. Afecta a la calidad de vida y la independencia. Dentro de los síntomas motores, la alteración de la marcha es uno de los más incapacitantes. Como alteraciones de la marcha encontramos la alteración del equilibrio, la congelación de la marcha y la fatiga. Aunque existen tratamientos médicos y farmacológicos, el tratamiento rehabilitador se considera uno de los más efectivos, ayudando a los pacientes a mejorar su calidad de vida e independencia.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Párkinson, equilibrio, entrenamiento de resistencia, fatiga, marcha, fisioterapia.
ABSTRACT
Parkinson’s disease (PD) is a chronic, neurodegenerative and progressive disease that affects the nigrostriatal dopaminergic pathways. Affects quality of life and independence. Among the motor symptoms, gait disturbance is one of the most disabling. As alterations of the march, we find the alteration of the balance, the freezing of the march and the fatigue. Although there are medical and pharmacological treatments, rehabilitation treatment is considered one of the most effective, helping patients to improve their quality of life and independence.
KEY WORDS
Parkinson’s disease, balance, resistance training, fatigue, gait, physical therapy specialty.
DESARROLLO DEL TEMA
La Enfermedad de Parkinson (EP) se define como una enfermedad crónica, neurodegenerativa y progresiva, caracterizada por la pérdida de las vías dopaminérgicas nigroestriatales, que afecta en gran manera a la calidad de vida de quienes la padecen, llegando a perder su propia autonomía e independencia1.
La (EP) afecta entre el 0,5 % y el 1,0 % de los adultos de 65 a 69 años, y entre el 1 % y el 3 % de los mayores de 80 años. La alteración de la marcha en la EP se produce por una combinación de múltiples factores, incluida la bradicinesia, reflejos posturales deteriorados, posturas anormales, rigidez y temblor. Se caracteriza por una escasez de movimiento del tronco, la parte superior del cuerpo y los músculos de la parte inferior del cuerpo, lo que resulta en pasos lentos, arrastrados y cortos. Debido a la longitud de paso más corta, los pies apenas tocan el suelo y las plantas de los pies arrastran y rozan el suelo. Además, la congelación de la marcha (CDM) en la EP, es uno de los síntomas más incapacitantes y se caracteriza por una incapacidad para mantener una secuencia de pasos efectiva, lo que conduce a bloqueos repentinos al caminar2.
ALTERACIÓN DE LA MARCHA:
Dentro de los síntomas motores de la EP, la alteración de la marcha es uno de los mas incapacitantes y devastadores. Dentro de estas alteraciones de la marcha, los síntomas principales son la alteración del equilibrio, la congelación de la marcha y la fatiga.
La congelación de la marcha se define como «una ausencia breve y episódica o una marcada reducción de la progresión hacia delante de los pies a pesar de la intención de caminar». Es una de las principales causas de caídas y lesiones que, a su vez, contribuye a la inmovilidad, pérdida de independencia y reducción de la calidad de vida. En las primeras etapas de la enfermedad, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con EP informan episodios de CDM y su aparición aumenta hasta un 90% en las etapas avanzadas.
Las características clínicas y los diferentes patrones de CDM son bien conocidos. Los episodios de CDM pueden ocurrir como un bloqueo motor (es decir, los pies están pegados al suelo), las piernas tiemblan o arrastran los pies hacia adelante. Normalmente, cada episodio dura un par de segundos, pero puede ser más largo (más de 10 segundos). A pesar de su relación con la gravedad de la enfermedad, los síntomas de CDM no se correlacionan con las características cardinales de la EP, como temblor, bradicinesia o rigidez, mientras que la gravedad de la CDM se correlaciona con caídas, inestabilidad postural y disfunción de ejecución. Además, en pacientes con EP con CDM, la marcha también se caracteriza por una alta variabilidad paso-tiempo, alteración de la coordinación bilateral de las extremidades, amplitud de la zancada y también por un aumento de la cadencia, especialmente durante los giros3.
Además del síntoma de la CDM, a la EP se le suma la inestabilidad, tratándose de un síntoma frecuente en los estadios avanzados de la EP. Este deterioro es el resultado de un procesamiento deficiente de entradas sensoriales y alteraciones de respuestas anticipatorias, estabilidad reducida e incapacidad para equilibrar adecuadamente el centro de gravedad del cuerpo sobre la base de apoyo durante una perturbación externa. También se encuentra alterado el equilibrio estático y dinámico donde el centro de gravedad se encuentra en la base de sustentación4.
Añadido a todo lo anterior, también se encuentra en muchos pacientes la fatiga, definida como un cansancio extremo y persistente, debilidad o agotamiento (mental, físico o ambos). Se caracteriza por ser un importante signo incapacitante que, sumado al deterioro del equilibrio, aumenta la dificultad de la marcha y conduce a una pérdida de independencia y discapacidad. Está presente en hasta dos tercios de las personas con EP4.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Actualmente, la farmacoterapia es el tratamiento de elección para la EP, pero es eficaz sólo durante los primeros años tras su aparición y algunos síntomas no responden en absoluto al tratamiento3.
La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de la EP están orientados a restablecer el contenido de dopamina estriatal que existe en el estriado de estos pacientes mediante la administración del precursor de la dopamina levodopa y más recientemente con el uso de agonistas dopaminérgicos. Estos tratamientos proporcionan una mejoría sintomática importante y de los parámetros de calidad de vida durante al menos 5-8 años. Sin embargo, al cabo de estos años, la mayoría de los pacientes desarrollan complicaciones motoras (fluctuaciones y discinesias) y neuropsiquiátricas y, en algunos casos, además, alteraciones cognitivas importantes de difícil manejo clínico. Estas complicaciones son probablemente el reflejo de una combinación de factores entre los cuales la progresión de la enfermedad o, lo que es lo mismo, la progresión del proceso degenerativo es el factor más importante5.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA:
La Estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo subtalámico (NST) es una herramienta terapéutica útil para las complicaciones motoras de largo plazo, especialmente en el control de las fluctuaciones motoras y de las discinecias.
En la EP idiopática, tanto el globo pálido interno (GPI) como el NST presentan una actividad eléctrica aumentada como resultado del daño de la vía nigroestriada, la que puede ser inhibida por una estimulación eléctrica local. Si bien la estimulación eléctrica de alta frecuencia reduce en ambos lados los síntomas motores y discinesias, es solo en el núcleo subtalámico donde la estimulación permite reducir las dosis de levodopa y agonistas dopaminérgicos necesaria para un buen control de los síntomas motores.
Como la medicación antiparkinsoniana también es responsable de complicaciones motoras y neuropsiquiátricas, el conseguir un buen control de los síntomas motores con menores dosis de medicación convierte al núcleo subtalámico –por el momento– en la zona de primera elección en la instalación de electrodos cerebrales profundos en la Enfermedad de Parkinson6.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:
A pesar de los tratamientos médicos y las intervenciones quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson (EP), los pacientes desarrollan una discapacidad progresiva7. Debido a que tanto el tratamiento farmacológico y la ECP tienen unos resultados limitados y unas consecuencias a largo plazo, la terapia física es un elemento importante en el manejo de los síntomas asociados a la marcha8.
El propósito de la fisioterapia es aumentar al máximo la capacidad funcional y reducir al mínimo las complicaciones secundarias a través de la rehabilitación del movimiento, dentro de un contexto de educación y apoyo al paciente en su totalidad. El objetivo general es optimizar la independencia, la seguridad y el bienestar, y así mejorar la calidad de vida. Los ensayos han mostrado que la fisioterapia tiene efectos beneficiosos a corto y largo plazo en la EP7.
El tratamiento fisioterapéutico para la EP se basa en los desplazamientos, la postura, la función del miembro superior, el equilibrio, la marcha, la capacidad física y la inactividad, empleando estrategias de señalización, estrategias de movimiento cognitivo y ejercicio7.
La evidencia científica ha demostrado que las intervenciones fisioterapéuticas pueden ser eficaces para mejorar varios síntomas de la EP a través de diferentes enfoques de rehabilitación del movimiento, como el baile, los ejercicios acuáticos o el entrenamiento robótico de la marcha o la realidad virtual9.
Los nuevos avances, muestran que la rehabilitación a través de realidad virtual no solo puede lograr el mismo efecto que el entrenamiento de rehabilitación convencional, si no que, además, tiene un mejor desempeño en la marcha y el equilibrio en pacientes con EP. En conjunto, cuando el efecto del entrenamiento de rehabilitación tradicional sobre la marcha y el equilibrio de los pacientes con EP no es lo suficientemente bueno, creen que el entrenamiento de rehabilitación con realidad virtual puede al menos usarse como una terapia alternativa10.
Además, según la bibliografía actual, se considera que el entrenamiento físico multicompetente es el ejercicio físico más beneficioso para el paciente con EP. Se observa una mejoría a largo plazo en la velocidad de la marcha en personas con EP leve y moderada con la implantación de un programa de entrenamiento progresivo de resistencia10,1 . Carpinella et al, reportaron una diferencia significativa en el desempeño del equilibrio en el grupo experimental sometido a un entrenamiento de equilibrio y marcha con 20 sesiones de duración11.
A consecuencia de la creciente evidencia científica sobre los efectos de las intervenciones fisioterapéuticas en la EP, el tratamiento elegido cada vez se inclina más por la opción de rehabilitación.
CONCLUSIÓN
Debido a los síntomas motores incapacitantes de la EP, resulta interesante contar con el manejo terapéutico de estos síntomas, lo que contribuye a una mejoría de la calidad de vida y la independencia de estos pacientes.
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