Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en paciente tras traumatismo cervical y facial

AUTORES

1. Jennifer Blanco Aparicio. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Clara Forcada Cruz. Enfermera hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Elisa Arilla Francés. Enfermera 061, Aragón.
4. Estíbaliz Sánchez Pascal. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Isabel Pilar Sanz De la Torre. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Nerea Amador Guajardo. Enfermera Hospital Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad traumática es una de las principales causas de muerte y discapacidad en España. Su pronóstico depende de varios factores como son: la gravedad y la energía del trauma, además de los cuidados realizados.

La prevención primaria y secundaria es el enfoque más eficiente de este problema.

Hay países dónde la atención al paciente politraumatizado es deficiente ya que no está bien regulada^1,2.

España cuenta con una falta de organización y regulación de este tipo de pacientes, representando un verdadero reto para el sistema sanitario. La diversidad tanto en el tipo de paciente como en la asistencia suministrada, siendo los errores frecuentes es necesario que los sanitarios adquieran unos conocimientos mediante una formación básica y de calidad^3,4.

En España se cuenta con cursos y protocolos como el ATLS y PHTLS que es de gran utilidad para cualquier sanitario que participe en la atención de un politraumatizado^8,9.

PALABRAS CLAVE

Trauma patient, Care, ICU, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Traumatic disease is one of the main causes of death and disability in Spain. Its prognosis depends on several factors such as: the severity and energy of the trauma, in addition to the care provided.

Primary and secondary prevention is the most efficient approach to this problem.

There are countries where care for polytraumatized patients is deficient since it is not well regulated^1,2.

Spain has a lack of organization and regulation of this type of patients, representing a real challenge for the health system. The diversity both in the type of patient and in the assistance provided, with frequent errors, it is necessary for health workers to acquire knowledge through basic and quality training^3.4.

In Spain, there are courses and protocols such as ATLS and PHTLS, which are very useful for any healthcare worker who participates in the care of a multiple trauma patient^8,9.

KEY WORDS

Trauma patient, Care, ICU, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 25 años que es traído a la Unidad de Cuidados Intensivos procedente de urgencias tras traumatismo por caída frontal mientras esquiaba con traumatismo cervical y facial. Glasgow 15 a la recogida con clínica de lesión medular sensitiva y motora con tetraplejia conservando respiración espontánea.

Tiene dolor intenso en la columna posterior. Tras la realización de RM (Resonancia magnética) se muestra fractura de cuerpo cervical C3, fractura de cuerpo cervical C4. Rotura de ligamento longitudinal anterior y hematoma prevertebral que se extiende desde el cuerpo vertebral C1 a C5.

DATOS CLÍNICOS:

• Edad: 25 años.
• Nº hijos: 0.
• Población de residencia: Zaragoza.
• Persona de referencia: Madre.
• Servicio de procedencia: Servicio de Urgencias.
• Motivo de consulta: politraumatizado facial y cervical.
• Diagnóstico médico: Politraumatizado.
• Acompañante: madre.
• Antecedentes: ninguno.
• Alergias: ninguna.
• Fecha de ingreso: 17/01/2023. Hora: 17:30h.
• Pruebas complementarias: Resonancia magnética, Analítica completa, Hemocultivos.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE

1. Respiratorio / circulatorio Paciente con 20 respiraciones por minuto, es capaz de respirar por él mismo a la llegada a la unidad de cuidados intensivos. Saturación de oxígeno en reposo y con aporte de oxígeno mediante gafas nasales: 95%.
2. Piel Se observa edema y hematomas en ambos miembros. Presenta hematomas y quemaduras en cara y cuello. Portador de vía central de acceso periférico en flexura derecha, canalizada en el servicio de urgencias el día de ingreso: 17/01/2023.
3. MusculoesqueléticoImposibilidad para movilización. A su llegada decúbito supino con tablero espinal que tras RM se retira en movilización en bloque. Autónomo en actividades de la vida diaria.
4. Neurológico Paciente consciente y orientado en el espacio, lugar y persona. Glasgow 15 a su llegada. EVA: 7 en urgencias. Tras administración de 1/3 fentanilo(0,05 microgramos) EVA 2.
5. Digestivo Abdomen depresible y blando. No dolor a la palpación.
6. Genito – urinario Presenta relajación de esfínteres a su llegada a la unidad de cuidados intensivos. Autónomo en la vida diaria.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Dependiente en esta necesidad. El paciente acude a la unidad de cuidados críticos precisando gafas nasales a 3 litros ya que tiene dificultad para mantener niveles de oxígeno óptimos. Con las gafas nasales mantiene una saturación de 95% de oxígeno. No fumador.

 

Comer y beber adecuadamente:

Dependiente en esta necesidad. Desde su llegada al hospital está con dieta absoluta.

No es alérgico a ningún alimento.

 

Eliminación.

Dependiente en esta necesidad. Paciente que a su llegada a la unidad de cuidados críticos presenta relajación de esfínteres.

 

Moverse y mantener buena postura:

Dependiente en esta necesidad. El paciente está inmovilizado en bloque tras el accidente, en camilla con tablero espinal, se retira en la unidad de cuidados intensivos el tablero espinal tras la realización de resonancia magnética. El paciente está tetrapléjico.

 

Dormir y descansar:

Dependiente en esta necesidad. El paciente refiere estar muy cansado y tener mucha intranquilidad.

 

Vestirse y desvestirse:

Dependiente en esta necesidad. Se encuentra sin vestimenta ya que en la unidad de cuidados intensivos no portan ropa.

 

Mantener la Tª corporal:

A su llegada de urgencias mantiene la temperatura corporal, normotermia.

 

Mantener la higiene e integridad de la piel:

Dependiente en esta necesidad. Se realiza cura de heridas visibles tanto de los miembros inferiores y superiores como de la cara.

 

Evitar peligros ambientales

Dependiente en esta necesidad. El paciente está tetrapléjico, se suben barandillas de seguridad de la cama. Se deja el cabecero a 0º.

 

Comunicarse:

Autónomo en esta necesidad. Vive con su madre en Jaca.

 

Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.

No valorable en el momento del ingreso.

 

Ocuparse y realizarse

Es monitor de esquí.

 

Participar en actividades recreativas.

El paciente refiere que realiza deporte 3-4 veces por semana.

 

Aprendizaje.

No valorable en el momento del ingreso ya que el paciente está inquieto. Se explica la situación a su madre.

 

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Necesidades no satisfechas / manifestaciones de dependencia:

• Respirar normalmente.
• Comer y beber adecuadamente.
• Eliminación.
• Moverse y mantener una buena postura.
• Vestirse y desvestirse.
• Mantener la higiene e integridad de la piel.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

1. Diagnósticos de independencia:

 

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación- perfusión m/p disnea⁷.

Resultados intercambio gaseoso⁵.

Indicadores

• Estado mental: no comprometido⁶.
• Ausencia de disnea de esfuerzo: comprometido⁶.
• Saturación de O2: comprometido⁶.

Intervenciones

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios e intercostales.
• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea.
• Observar si hay fatiga muscular.
• Observar si hay intranquilidad o ansiedad.
• Realizar el seguimiento de informes radiológicos.

 

Déficit de autocuidado: alimentación m/p incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión r/c deterioro neuromuscular y musculoesquelético⁷.

Resultados Cuidados personales: actividad de la vida diaria⁵.

Indicadores

• Cuidados personales: comer ⁶.
• Estado deglución.
• Estado nutricional.

 

Intervenciones

-Ayuda con los autocuidados: alimentación.

– Manejo de la nutrición.

– Asesoramiento.

 

Incontinencia urinaria funcional r/c déficit sensorial o cognitivo, factores psicológicos, problemas de movilidad⁷.

Resultados Eliminación urinaria⁵.

Intervenciones

• Cuidados de la incontinencia urinaria⁶.
• Manejo de la eliminación urinaria.
• Cuidados perineales.

 

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad⁷.

Resultados Integridad tisular: piel y membranas mucosas⁵.

Intervenciones Vigilancia de la piel⁶.

 

Déficit de autocuidado: baño/cuidado r/c incapacidad para lavar totalmente el cuerpo m/p deterioro musculoesquelético o neuromuscular⁷.

Resultados

• Cuidados personales AVD (actividades de la vida diaria)⁵.
• Cuidados personales: baño.
• Cuidados personales: higiene.

Intervenciones

• Ayuda con los autocuidados: baño/higiene⁶.
• Educación para la salud.

 

Ansiedad r/c falta de conocimientos y/o habilidades en el manejo de estrategias de afrontamiento frente a una situación estresante m/p nerviosismo, preocupación, miedo⁷.

Resultados

• Autocontrol de la ansiedad⁵.

 

Indicadores

• Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad⁶.
• Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
• Controla la respuesta de ansiedad.

 

Intervenciones

• Disminución de la ansiedad.
• Técnica de tranquilizar.
• Terapia simple de relajación.
• Información preparatoria: sensorial.

 

Déficit de autocuidado: vestido/ acicalamiento r/c deterioro musculoesquelético y deterioro de la movilidad física m/p incapacidad para ponerse y quitarse ropa⁷.

 

Resultados

• Autocuidado: capacidad para vestirse con o sin ayuda de un dispositivo⁵.

 

Indicadores

• Demuestra autocuidado⁶.
• Aceptar la ayuda de un cuidador.

 

Intervenciones

• Apoyo de autocuidado: vestido/arreglo personal.
• Manejo del entorno.

 

PROBLEMA DE COLABORACIÓN

 

Dolor agudo secundario a herida suturada y contusiones múltiples⁷.

NOC

• Control del dolor ⁵.

 

Indicadores

• Refiere síntomas al profesional sanitario⁶.
• Utiliza los recursos disponibles.
• Reconoce los síntomas del dolor.
• Refiere dolor controlado.

 

Intervenciones

• Manejo del dolor.
• Administración de analgésicos.
• Manejo de sedación.
• Manejo ambiental confort.

 

PLANIFICACIÓN

El paciente precisa cuidados intensivos especializados por lo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos. Aquí es atendido y así suplir todos problemas (diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración) que surgen en su ingreso y en el futuro.

Al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos, se realiza una valoración según las catorce Necesidades Básicas de Virginia Henderson por parte de enfermería. Después de dicha valoración se identifican ocho necesidades básicas alteradas y las otras seis necesidades restantes no han precisado de modificaciones porque así lo expresa el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Injuries and violence: The facts. Geneva: World Health Organization, 2010. [Consultado 25 May 2014]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599375 eng.pdf
2. Servei d’informació i estudis. Direcció General de Recursos sanitaris. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2006.
3. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality: Lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg. 2006;244:371-80.
4. McDermott FT, Cordner SM, Tremayne AB. Road traffic fatalities in Victoria. Australia and changes to the trauma care system. Br J Surg. 2001;88:1099-104.
5. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Seansos E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7a Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
7. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.
8. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Reference Manual. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
9. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons Committee on Trauma; 2006.