Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en terapia de alto flujo a paciente con obesidad mórbida.

27 noviembre 2023

AUTORES

  1. Jorge Gimeno Grima. Enfermero (Hospital Royo Villanova) Zaragoza.
  2. David Crespo Martín. Enfermero (Hospital Royo Villanova) Zaragoza.
  3. María Fernández Pérez. Enfermera (Hospital Royo Villanova) Zaragoza.
  4. María Palacios Sánchez. Enfermera (Hospital Royo Villanova) Zaragoza.
  5. Beatriz Sanz Altarriba. Enfermera (Hospital Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.
  6. Clara García Vicente. Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente con obesidad mórbida de 36 años y recientemente diagnosticado de SAOS, ingresa en el servicio de Neumología por insuficiencia respiratoria y neumonía. Durante su estancia hospitalaria se decide iniciar terapia de alto flujo debido a su empeoramiento clínico. Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se plantea un plan de cuidados de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia de alto flujo, oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria, enfermería, NANDA.

 

ABSTRACT

A 36-year-old patient with morbid obesity and recently diagnosed with OSAS, is admitted to the Pneumology service due to respiratory insufficiency and pneumonia. During his hospital stay, it was decided to start high-flow therapy due to his clinical worsening. An assessment is made according to Virginia Henderson´s 14 basic needs and a nursing care plan is proposed.

 

KEY WORDS

High- flow therapy, oxygen therapy, respiratory insufficiency, nursing, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es un procedimiento no invasivo que proporciona una mezcla de oxígeno y aire a un flujo continuo. Consiste en el uso de dispositivos capaces de proporcionar una mezcla de oxígeno/aire caliente y humidificada a un flujo de 20 a 70 l/min a través de una cánula nasal. Son sistemas abiertos de flujo constante capaces de entregar una cantidad fija de vapor 1. Consta de 4 componentes:

  • Mezclador de oxígeno/aire.
  • Calentador/humidificador.
  • Sistema de suministro (que puede calentarse para evitar la condensación).
  • Interfaz de conexión al paciente.

 

En los últimos años la OAF ha experimentado un notable avance en la aplicación a pacientes adultos, tanto en términos de comprensión de sus mecanismos de acción como en la evaluación de su eficacia clínica en diversas patologías 2. La OAF ofrece varias ventajas en el tratamiento de pacientes obesos, quienes a menudo presentan una combinación de alteraciones fisiopatológicas, como resistencia de las vías aéreas, aumento de la demanda metabólica de oxígeno y mayor riesgo de complicaciones pulmonares. Esta terapia puede aliviar el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y reducir la sensación de disnea en estos pacientes. Además, la capacidad de ajustar el flujo y la concentración de oxígeno de manera individualizada permite una personalización óptima del tratamiento, abordando las necesidades específicas de los pacientes con obesidad3.

A pesar de los beneficios potenciales, la implementación de la OAF en pacientes obesos plantea desafíos clínicos y técnicos que deben ser abordados de manera integral. La anatomía alterada de las vías respiratorias en pacientes con obesidad puede afectar la eficacia de la administración de oxígeno y la distribución del mismo en los alvéolos. Además, la elección del flujo y la concentración de oxígeno adecuados debe considerar cuidadosamente la necesidad de evitar la hiperoxia y otras complicaciones asociadas con la administración excesiva de oxígeno1,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 36 años ingresa en el servicio de Neumología del Hospital Royo Villanova por insuficiencia respiratoria y neumonía. Acude al servicio de urgencias por fiebre y disnea de mínimo esfuerzo. Presenta expectoración hemoptoica de dos días de evolución. No hay presencia de otros sangrados macroscópicos activos. En la radiografía se aprecia consolidación parenquimatosa en el pulmón izquierdo y los parámetros de inflamación están elevados en la analítica sanguínea. Se encuentra consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado.

Vive en Zaragoza con su pareja, trabaja en la hostelería desde hace 8 años. No realiza ninguna actividad física, presenta obesidad mórbida y lleva una vida sedentaria.

Diagnosticado de SAOS desde hace tres meses. Durante la noche le pautaron colocarse una CPAP sin necesidad de oxígeno, la cual comenta no tolerarla del todo bien.

Durante su estancia hospitalaria se le han administrado corticoides y antibioterapia sin presentar mejoría. Ha precisado de la administración de oxigenoterapia de alto flujo puesto que su evolución ha sido desfavorable, disminuyendo los niveles de saturación de oxígeno, presentando trabajo respiratorio , fiebre y disnea de reposo y limitando su autonomía tras el inicio de la terapia.

Se procede a realizar una valoración según las 14 necesidades de Victoria Henderson para elaborar un plan de cuidados de enfermería sobre el afrontamiento eficaz de la terapia de alto flujo.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.OXIGENACIÓN:

TA: 128/63 mmHg.

FC: 89x’.

SatO2: 93% con TAF a 45/30 lpm y FiO2 de 71%.

Monitorización y pulsioximetría continua.

Uso de terapia nebulizadora mediante aerogen.

2.NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Talla: 166 cm.

Peso : 117 kg.

IMC: 42,46 (Obesidad grado III u obesidad mórbida).

Tolera una dieta de fácil masticación.

3.ELIMINACIÓN:

Continente, usa una botella para orinar.

Estreñimiento desde el inicio de la OAF porque no puede moverse.

4.MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifiesta cansancio generalizado. No tolera la movilización postural porque le genera disnea.

5.DESCANSO Y SUEÑO:

Duerme peor desde que ingresó en el servicio. Ha solicitado que le prescriban medicación para poder conciliar el sueño.

6.USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

Ayuda parcial por parte del personal sanitario para el cambio de pijama diario.

7.TERMORREGULACIÓN:

Durante el ingreso y al inicio de la terapia de alto flujo ha presentado continuas febrículas y un pico febril de 38,6ºC.

Control por turno de temperatura y resto de constantes.

8.HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Piel íntegra, hidratada diariamente.

Ayuda total del personal sanitario para el aseo.

9.EVITAR PELIGROS:

No sigue el tratamiento de la SAOS adecuadamente, refiere quitarse la CPAP a mitad de noche.

Acude a todas sus citas con el especialista.

Intención de perder peso cuando salga del hospital.

10.COMUNICARSE:

Muestra preocupaciones y sentimientos negativos ante la incertidumbre de su episodio actual.

11.VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Da importancia a su salud y manifiesta el deseo de querer mejorarla.

12.OCUPARSE Y REALIZARSE:

Le gusta su trabajo de hostelero aunque le gustaría optar a un mejor puesto en el futuro.

13.PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Como aficiones tiene los cómics y las series de televisión. Manifiesta su deseo de ir al nutricionista e iniciar una dieta para perder peso y comenzar a realizar algún deporte.

14.APRENDIZAJE:

Refiere interés por empezar a llevar un mejor manejo de su enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4

NANDA [00015] Riesgo de estreñimiento r/c deterioro de la movilidad física:

Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.

Dominio: 3 Eliminación e intercambio.

Clase: 2 Función gastrointestinal.

Necesidad: 3 Eliminación.

  • NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas.

 

Indicadores:

  • [20402] Estreñimiento.
  • [20403] Impactación fecal.
  • [20409] Fiebre.
  • [20412] Tono muscular.
  • NOC [1015] Función gastrointestinal.

 

Indicadores:

  • [101503] Frecuencia de las deposiciones.
  • [101504] Color de las deposiciones.
  • [101505] Consistencia de las deposiciones.
  • [101506] Volumen de las deposiciones.
  • NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

 

Actividades:

  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

 

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Determinar las actitudes y creencias de los allegados acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente.

 

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c obesidad m/p taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar, disnea:

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Dominio: 4 Actividad/reposo.

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

  • NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

 

Indicadores:

  • [40301] Frecuencia respiratoria.
  • [40324] Volumen corriente.
  • [40326] Hallazgos en la radiografía de tórax.
  • [40331] Acumulación de esputos.
  • NOC [0415] Estado respiratorio.

 

Indicadores:

  • [41508] Saturación de oxígeno.
  • [41514] Disnea de reposo.
  • [41530] Fiebre.
  • [41531] Tos.
  • [41532] Vías aéreas permeables.
  • NIC [3320] Oxigenoterapia.

 

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  • Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
  • NIC [3350] Monitorización respiratoria.

 

Actividades:

  • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
  • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

 

NANDA [00182] Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado:

Definición: Patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 5 Autocuidado.

Necesidad: 162.

  • NOC [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable.

 

Indicadores

  • [162101] Establece objetivos dietéticos alcanzables
  • [162103] Busca información sobre pautas nutricionales establecidas.
  • [162106] Selecciona raciones compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
  • [162114] Minimiza la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional.
  • NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.

 

Indicadores:

  • [162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
  • [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
  • [162706] Establece una rutina de ejercicio.
  • [162722] Controla el peso corporal.
  • NIC [1280] Ayuda para disminuir el peso.

 

Actividades:

  • Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
  • Pesar al paciente semanalmente.
  • Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
  • Fomentar la automonitorización de la ingesta dietética y del ejercicio haciendo que los pacientes realicen un diario en papel o a través de un dispositivo electrónico portátil.
  • Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
  • NIC [0200] Fomento del ejercicio.

 

Actividades:

  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.

 

NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno m/p dificultad para conciliar el sueño, despertarse sin querer, expresa insatisfacción con el sueño:

Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

Dominio: 4 Actividad/ Reposo.

Clase: 1 Sueño/Reposo.

Necesidad: 5 Reposo/Sueño.

  • NOC [3007] Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico.

 

Indicadores:

  • [300704] Control de la iluminación de la habitación.
  • [300709] Control del ruido.
  • [300712] Luz de llamada al alcance.
  • [300705] Confort de la temperatura de la habitación.
  • NOC [0004] Sueño.

 

Indicadores:

  • [403] Patrón del sueño.
  • [404] Calidad del sueño.
  • [416] Apnea del sueño.
  • [418] Duerme toda la noche.
  • NIC [6482] Manejo ambiental: confort.

 

Actividades:

  • Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
  • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
  • Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
  • NIC [1850] Mejorar el sueño.

 

Actividades:

  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
  • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
  • Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.

 

CONCLUSIONES

La terapia de alto flujo a través de cánula nasal ha supuesto un avance en el suministro de grandes cantidades de oxígeno en pacientes adultos. Se ha demostrado que confiere muchas ventajas potenciales en comparación con los dispositivos tradicionales de suministro de oxígeno y conduce a mejores resultados fisiológicos, siendo eficaz en el tratamiento de numerosas enfermedades respiratorias y disminuyendo la tasa de intubación orotraqueal 1. Aunque la aplicación de la terapia debe individualizarse para cada caso y no existe una evidencia sólida para la aplicación de la OAF, hay grandes expectativas ya que se ha demostrado que puede mejorar el estado de oxigenación en pacientes obesos 5.

En este caso, en un paciente con obesidad grado III y con una adherencia negativa al tratamiento por SAOS, el establecimiento de la terapia de alto flujo durante seis días ha permitido mejorar su función ventilatoria. La buena tolerancia a la oxigenoterapia, la monitorización continua y la óptima respuesta al tratamiento antibiótico ha evitado una posible intubación del paciente y su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Wang Y, Zhu J, Wang X, Liu NA, Yang Q, Luan G, et al. Comparison of high-flow nasal cannula (HFNC) and conventional oxygen therapy in obese patients undergoing cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. In Vivo [Internet]. 2021; 35(5):2521–9. Disponible en: http://iv.iiarjournals.org/content/35/5/2521.abstract
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