Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en una paciente con colostomía tras colectomía laparoscópica

21 septiembre 2023

AUTORES

María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Cuando se debe de extirpar la porción del colon descendente por una enfermedad, es necesario realizar una colostomía, por medio de la cual, se comunica la parte del colon sano con una abertura en la piel, dando lugar a la formación del estoma. Dicho estoma tendrá un aspecto redondo y ovalado, con un color rosado o rojo; y a través de él se evacuará la materia fecal, supliendo la función del ano¹.

Ser portador de una colostomía implica un cambio de vida importante a nivel físico pero también a nivel emocional. Muchos pacientes pueden presentar grandes dificultades para aceptar su nuevo aspecto o condición. En este artículo se presenta el caso de una paciente que tras sufrir un cáncer de colon, es operada y regresa a la planta de cirugía tras permanecer en la Unidad de Recuperación Postanestésica. Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería basado en las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson. Para describir los diagnósticos se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de colon, colostomía, ansiedad, insomnio.

ABSTRACT

When the portion of the descending colon must be removed due to a disease, it is necessary to perform a colostomy, through which the part of the healthy colon communicates with an opening in the skin, leading to the formation of the stoma. This stoma will have a round and oval appearance, with a pink or red color; and through it the fecal matter will be evacuated, supplying the function of the anus¹.

Being a carrier of a colostomy implies an important change of life on a physical level but also on an emotional level. Many patients may have great difficulty accepting their new look or condition. This article presents the case of a patient who, after suffering from colon cancer, is operated on and returns to the surgery floor after staying in the Post-Anesthesia Recovery Unit. A nursing care plan has been developed based on the 14 needs of the Virginia Henderson model. To describe the diagnoses, the taxonomy NANDA, NIC, NOC has been used.

KEY WORDS

Colon cancer, colostomy, anxiety, insomnia.

INTRODUCCIÓN

El colon o intestino grueso es el tramo final del tubo digestivo, que se prolonga desde el intestino delgado hasta el ano, siendo su longitud de 1,5 metros aproximadamente. Se divide principalmente en tres porciones²:

Colon ascendente, aquí se encuentra la desembocadura del intestino delgado, que se denomina ciego.
Colon transverso.
Colon descendente, cuyo extremo se denomina sigma (antes de llegar al recto)².

Las porciones del colon ascendente y transverso tienen la función de absorber el agua y electrolitos; mientras que el colon descendente almacena la materia fecal hasta que es expulsada. Generalmente los tumores malignos que aparecen en el colon, surgen a partir de las células de la mucosa del intestino grueso y de las glándulas presentes en el tejido².

El cáncer de colon es uno de los más frecuentes en la población española, siendo el riesgo de desarrollarlo similar entre hombres y mujeres. El principal factor de riesgo es la edad: a partir de los 50 años, se tiene un riesgo medio de desarrollar dicha enfermedad. No obstante, las personas que tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal, pólipos intestinales o padecen una enfermedad inflamatoria crónica, tienen un riesgo alto de desarrollar este tumor. A su vez, la obesidad, el tabaquismo, consumo de alcohol, la inactividad física y ciertos alimentos pueden favorecer su aparición³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años acude a la urgencia del hospital por un dolor abdominal prolongado en el tiempo, que se acompaña con un cambio en el hábito intestinal y ligero sangrado rectal. El dolor se localiza en la fosa iliaca izquierda y se observan espasmos abdominales. Tras un estudio exhaustivo se le diagnostica una neoplasia maligna de colon descendente que se confirma con un TAC abdominal.

A consecuencia de lo anterior, se le interviene quirúrgicamente por laparoscopia y se coloca una colostomía permanente. La operación y el posoperatorio discurren con normalidad y sube a la planta para continuar su recuperación.

A su llegada a la planta sus constantes vitales son: presión arterial 95/65 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm, saturación basal de O₂ de 98%, frecuencia respiratoria de 12 rpm, glucosa en sangre de 75 mg/dl y temperatura de 36,5ºC. Es portadora de una vía venosa periférica en la extremidad superior izquierda y de un sondaje vesical.

La paciente padece insomnio y ansiedad desde hace años y es consumidora habitual de tabaco y alcohol. Sin alergias conocidas.

Tratamiento pautado:

Lorazepam 1 mg cada 12 horas.
Zolpidem 5 mg media hora antes de dormir.
Si dolor Paracetamol 1g IV cada 8 horas.
Si dolor más Nolotil IV cada 8 horas, alternando con Paracetamol.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR

La saturación de oxígeno y amplitud respiratoria se encuentran ligeramente disminuidas, siendo la frecuencia normal. La paciente refiere la presencia de fatiga a la hora de realizar grandes esfuerzos o ejercicio intenso. A su vez, indica que tiene una tos persistente y expectoraciones, especialmente cuando se resfría, lo cual es habitual.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER

A pesar de tener hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol, la paciente lleva una dieta saludable, correspondiente a la dieta mediterránea. Se trata de una persona que ingiere alrededor de un litro y medio de agua al día y las comidas normalmente las acompaña con vino.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Antes de la intervención, la paciente no podía eliminar de forma adecuada los desechos corporales. Ha sufrido periodos de estreñimiento con mucho dolor y sangre debido a la patología diagnosticada.

Tras colocar el estoma se ha podido restablecer dicha necesidad, ya que funciona correctamente.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA

No presenta manifestaciones de dependencia. Refiere dolor después de la intervención pero se controla adecuadamente por medio de fármacos.

NECESIDAD DE DESCANSO

Se trata de una paciente que habitualmente presenta dificultades para conciliar el sueño, por ello lleva pautada una medicación con la que antes conseguía solucionar el problema. No obstante, a consecuencia de la operación y la situación vital que vive, el insomnio se está volviendo más persistente y no puede dormir una noche entera.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No presenta manifestaciones de dependencia.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Presenta normotermia.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO INTEGRIDAD CUTÁNEA

No presenta manifestaciones de dependencia para mantener una buena higiene, pero se ha producido una alteración tisular debido a la intervención quirúrgica.

NECESIDAD EVITAR PELIGROS ENTORNO

La paciente presenta dificultades para asumir el cambio de imagen que supone la intervención. Ha sido derivada a la consulta de psicología para acudir temporalmente y abordar dicho tema junto con los problemas de ansiedad que ya presentaba. Tras la operación la paciente desconoce todos los cuidados de la ostomía, lo que conlleva un ligero enrojecimiento de la incisión, no obstante, se educa con los cuidados básicos para evitar complicaciones.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

No presenta manifestaciones de dependencia.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES

No se conoce su ideología.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Lleva trabajando toda la vida de limpiadora en el hospital; dice sentirse realizada con dicho trabajo. Presenta además mucha ilusión por su pronta jubilación.

NECESIDAD DE OCIO Y RECREO

Se trata de una paciente con una vida social amplia; nunca ha sentido la necesidad de tener marido o crear una familia. Se siente una mujer independiente cuyas aficiones incluyen clases de pintura, lectura, etc. pero siente miedo por no poder retomarlas a causa de la inseguridad que le produce la ostomía. Se encuentra muy unida a su familia, tiene dos hermanas y cuatro sobrinos que la han acompañado durante toda la estancia en el hospital.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

A pesar de la incertidumbre que le produce esta nueva situación, sí que está dispuesta a aprender los cuidados de la ostomía y se ha abierto a la posibilidad de dejar de fumar, esta vez, con ayuda de la enfermera de su centro de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO:

[00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con conocimiento insuficiente sobre la protección de la integridad tisular manifestado por enrojecimiento y dolor agudo.

RESULTADOS:

[1615] Autocuidado de la ostomía:

[161501] Describe el funcionamiento de la ostomía.
[161502] Describe el propósito de la ostomía.
[161507] Vacía la bolsa de la ostomía.
[161508] Cambia la bolsa de la ostomía.
[161509] Controla las complicaciones relacionadas con el estoma.
[161520] Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía.

INTERVENCIONES:

[0480] Cuidados de la ostomía:

Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
Hacer que el paciente/allegados muestran el uso del equipo.
Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario.
Observar la curación de la incisión/estoma.
Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístula de la anastomosis o separación mucocutánea.
Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.

[3590] Vigilancia de la piel:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

DIAGNÓSTICO:

[00118] Trastorno de la imagen corporal relacionado con alteración del funcionamiento corporal manifestado por rechazo a reconocer el cambio y evitación a mirar su propio cuerpo.

RESULTADOS:

[1200] Imagen corporal:

[120002] Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal.
[120007] Adaptación a cambios en el aspecto físico.
[120014] Adaptación a cambios corporales por cirugía.

INTERVENCIONES:

[5270] Apoyo emocional:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

DIAGNÓSTICO:

[00146] Posible aumento de ansiedad manifestado por insomnio, angustia y preocupación.

RESULTADOS:

[0004] Sueño:

[401] Horas de sueño.
[404] Calidad del sueño.
[417] Dependencia de las ayudas para dormir.

INTERVENCIONES:

[6040] Terapia de relajación:

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva.
Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).

DIAGNÓSTICO:

[00197] Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional manifestado por disminución de la circulación gastrointestinal.

RESULTADOS:

[1015] Función gastrointestinal:

[101501] Tolerancia alimentos/alimentación.
[101503] Frecuencia de deposiciones.
[101504] Color de las deposiciones.
[101505] Consistencia de las deposiciones.
[101506] Volumen de las deposiciones.
[101508] Ruidos abdominales.
[101513] Dolor abdominal.

INTERVENCIONES:

[430] Control intestinal:

Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.

[5614] Enseñanza: dieta prescrita:

Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

CONCLUSIONES

El objetivo principal es conseguir un correcto cuidado y mantenimiento de la ostomía, de forma que los primeros días después de la intervención se han centrado en la educación para la paciente. Al principio se sentía abrumada ya que le costaba aceptar esta nueva parte de su cuerpo, pero posteriormente se ha sentido motivada para incorporar toda esta información. A su vez, la educación que se ha planificado para seguir la dieta pautada por el médico ha sido recibida con agrado e incluso la propia paciente ha sugerido apuntarse a clases de cocina para adaptar sus gustos a su nueva dieta.

Toda la educación llevada a cabo por el personal de enfermería durante el postoperatorio ha quedado registrada, identificando quien la ha llevado a cabo y la actitud que ha tenido la paciente en cada momento, de forma que si ha sido necesario repetir cierta intervención, también ha quedado registrado.

No obstante, ha sido necesario incorporar otro objetivo importante al plan de cuidados. Como ya se ha citado previamente, se trata de una persona con un gran hábito tabáquico que ha podido ser el factor de riesgo que ha propiciado la aparición del tumor, por lo que es necesario terminar con esa práctica, ya que mejorará su estado de salud en general. La paciente no se muestra especialmente receptiva a dicho cambio, pero se intentará en un plazo de tres meses ayudarla desde la consulta de enfermería.

La aceptación de su imagen también ha sido un objetivo prioritario ya que ha propiciado una disminución de la ansiedad que padece y a su vez, esta situación se ha visto reflejada en una reducción del insomnio. La paciente ha podido expresar sus miedos y preocupaciones durante su estancia ingresada y ha comenzado la terapia psicológica con ilusión, ya que nunca había recurrido a este tipo de profesionales.

La educación que se ha llevado a cabo con este paciente ha sido extensa, de forma que se ha intentado espaciar en el tiempo, los días que se ha explicado el cuidado de la ostomía y la piel, no se han realizado técnicas de relajación o se ha explicado la dieta que se tiene que llevar a cabo.

La motilidad intestinal de la paciente ha sido revisada todos los días, sin detectar ninguna alteración y quedando registrado en el evolutivo de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA