Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería para un recién nacido prematuro.

AUTORES

1. Carmen Navascués Cajal. Graduada en Enfermería. C.S Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
2. Pablo Berna Sierra. Diplomado en Enfermería. C.S. Borja. Borja (Zaragoza). España.
3. Irene Celiméndiz Ferrández. Graduada en enfermería. C.S Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
4. Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. C.S Garrapinillos. Garrapinillos (Zaragoza). España.
5. Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
6. Iván Rodríguez Miró. Graduado en Enfermería. C.S Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

A nivel mundial la prematuridad sigue siendo la primera causa de muerte en los niños menores de cinco años.

Actualmente existe un incremento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, pero los avances en la tecnología y sobre en el cuidado de estos niños hace que la esperanza de vida de los prematuros haya aumentado.

Se presenta un caso de un recién nacido prematuro de 31+4 semanas de gestación de 1480 g de peso, que nació como consecuencia de una preeclampsia materna. Durante los 33 días de ingreso se aplicó un plan de cuidados adaptado a sus necesidades basado en el modelo de Virginia Henderson, con el fin de disminuir los riesgos presentes, y aumentar las posibilidades de un pronóstico favorable y una buena calidad de vida.

Tras el alta hospitalaria, el niño se fue con un peso inferior al correspondiente para su edad, pero con una exploración física, desarrollo neurológico y psicomotor normal.

 

PALABRAS CLAVE

Prematuridad, niño prematuro, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Worldwide, prematurity remains the leading cause of death in children under five years of age.

Currently there is an increase in the rate of prematurity in developed countries, but advances in technology and in the care of these children means that the life expectancy of premature infants has increased.

A case of a premature newborn of 31+4 weeks of gestation weighing 1480g, who was born as a consequence of maternal preeclampsia, is presented. During the 33 days of admission, a care plan adapted to their needs based on the Virginia Henderson model was applied, in order to reduce the risks present, and increase the chances of a favorable prognosis and a good quality of life.

After hospital discharge, the child left weighing less than the corresponding weight for his age, normal neurological and psychomotor development.

 

KEY WORDS

Prematurity, premature infant, nursing, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

Se considera recién nacido prematuro el que nace antes de la semana 37 de gestación. Nacer pretérmino supone inmadurez en los órganos y sistemas, es decir, cuantas menos semanas de gestación más inmadurez y vulnerabilidad. El sistema inmunológico no está desarrollado y esto les hace ser más susceptibles a cualquier infección¹.

Los recién nacidos prematuros tienen un mayor de riesgo de morbimortalidad. Normalmente presentan dificultades para respirar normalmente, para alimentarse y para controlar su temperatura. La patología respiratoria es la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes.

Todo ello conlleva la necesidad de una atención más personalizada y especializada, fundada en el conocimiento del cuidado de recién nacidos prematuros, el cual es principalmente realizado por el personal de enfermería.

Una de las clasificaciones más aceptadas actualmente de prematuridad:

• Prematuro tardío: entre 35 y 36+6 semanas de gestación.
• Prematuro moderado: entre 32 y 34+6 semanas de gestación.
• Recién nacido muy prematuro: entre 29 y 31+6 semanas de gestación.
• Prematuro extremo: antes de la 28 semana de gestación^1,2,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido de 31+3 semanas, embarazo gemelar (primer gemelo). Hermano nacido vivo.

El parto se efectúa por cesárea urgente por preeclampsia grave materna con deterioro de la función renal de la madre. Nace con esfuerzo respiratorio débil, hipotónico, pero con frecuencia cardiaca adecuada. Tras estabilización inicial y aspirado de las secreciones empieza con signos de distrés respiratorio leve. Se coloca CPAP-BiPAP con buena respuesta. Se procede traslado a la unidad de cuidados intensivos para neonatos.

Al nacimiento; peso: 1480 g; Longitud: 40 cm; perímetro cefálico: 30 cm; Frecuencia cardiaca: 122 l/min; Frecuencia respiratoria: 40r/min; Temperatura axilar: 36ªC; TAS y TAD: 53/31 mmHg.

Test Apgar 6/8 al nacimiento. Líquido amniótico claro, con necesidad de reanimación mediante mascarilla con sistema CPAP-BIPAP, sin empleo de Adrenalina, ni intubación ni masaje cardiaco.

Aspecto pretérmino tardío. Buena coloración de la piel y mucosas. Normocéfalo. Fontanela anterior normotensa. Tórax normoconfigurado. Tiraje intercostal leve. No taquipnea. Clavículas integras. Auscultación cardio-pulmonar: tonos rítmicos, no soplos, buena entrada de aire bilateral, presenta signos leves de dificultad respiratoria (test silverman 2-3).

Abdomen blando, depresible, no se palpan masas ni visceromegalias. Cordón umbilical normal con dos arterias y una vena. Caderas estables con maniobras de Barlow y Ortolani negativas.

Pulsos femorales bilaterales perceptibles y simétricos. Genitales masculinos normales. Extremidades normales. Tono adecuado. Reflejos del recién nacido presentes y simétricos.

Al ingreso en la Unidad de Cuidados intensivos se introduce en incubadora a 34,5ºC y 73% de humedad, tras exploración física y monitorización de constantes vitales, persiste dificultad respiratoria leve por lo que se coloca soporte ventilatorio BIPAP/CPAP con buena evolución en las siguientes horas. Se canaliza vía central y sonda nasogástrica para nutrición enteral.

Exámenes complementarios:

• Grupo y Rh de la madre: A Rh (-).
• Grupo y Rh: 0 Rh (-) Test de Coombs directo: Negativo Glucemia: 56 mg/dL Calcio Iónico: 1,19 mmol/L.
• Proteínas totales: 5,55 g/dl Creatinina: 1,20 mg/dL, control: 0.48mg/dL Lactato: 2.1 mmol/L.
• Equilibrio ácido-base: pH: 7.22; pCO2: 50 mmHg; HCO3: 20,8 mmol/L; EB: -7,7 mmol/L.
• Hemograma: He: 5,07 mill/mm3 Hb:18 g/dL Hcto: 54,5 Leucocitos: 8,1 mil/mm3 Ne: 24,1 Linf:64,1 Mo: 4,4 Eos: 0,4% Bas: 0,5 Plaquetas: 198 mil/mm3.
• PCR <0,03 mg/dL. PCR:<0,03 mg/dL.
• Hemocultivo: negativo.
• Radiografía de tórax: aumento leve de líquido intersticial en ambos campos pulmonares.
• Ecografía transfontanelar: No se visualizan colecciones hemorrágicas intracraneales. No se visualiza alteración de ecogenicidad encefálica. Sistema ventricular sin alteraciones. Línea media centrada. Cuerpo calloso sin alteraciones. Sin hallazgos reseñables.

Evolución clínica y tratamiento:

Se coloca en incubadora a temperatura y humedad adecuadas, se instaura monitorización continua. Mantiene adecuada termorregulación. Canalización de vía central a su llegada a la unidad.

Se conecta a soporte ventilatorio con BIPAP/CPAP con buena evolución clínica en las siguientes horas. A los 2 días de vida se retira el soporte respiratorio no invasivo. No precisa oxígeno suplementario tras su retirada. Se realizan controles seriados de gasometría. Administración de citrato de cafeína como profilaxis de apnea del prematuro.

Nutrición parenteral durante los primeros 9 días de vida. Se inicia la nutrición enteral mínima con leche de banco en las primeras 24 horas de vida, que en ocasiones es necesario suspender por mala tolerancia, posteriormente a partir del 4º día de vida mejora la tolerancia pudiéndose incrementar progresivamente la cantidad de leche. La alimentación enteral se administra primero por sonda nasogástrica a débito continua, posteriormente forma intermitente y por succión directa. Se retira la perfusión a los 12 días de vida.

Presenta ictericia rubínica de piel y mucosas a los dos días de vida, que regresa con fototerapia continua 48 horas. Cifra máxima de bilirrubina 10,9 mg/dL.

Antibioterapia endovenosa que se mantiene hasta comprobar la negatividad de los controles analíticos y de los exámenes microbiológicos recogidos.

Se realizan controles ecográficos por el riesgo de prematuridad, siendo el último control normal.

Se realiza despistaje de retinopatía del prematuro. No hay signos de ROP en estos momentos. Polo posterior sin signos plus. Mácula y nervio óptico compatibles con la normalidad. Vítreo claro. Se revisará de nuevo en 15 días.

Se administra hierro como profilaxis de la anemia del prematuro. Último control: hemoglobina (Hb): 11.3 g/dl, hematocrito (Hto): 32%.

Se administra Palivizumab (1º dosis) de acuerdo con el protocolo de prevención infección VRS en recién nacido prematuro.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. Dependiente. Presencia de una leve dificultad respiratoria y tiraje intercostal, por lo que existe la necesidad de colocar soporte respiratorio tipo BIPAP/CPAP. Buena respuesta clínica, la cual es controlada mediante la extracción y el análisis de sangre capilar.
2. Alimentación / hidratación. Dependiente. Portador de una sonda nasogástrica por la cual se inicia la alimentación de leche de banco, unas 8-9 veces al día. Primeros días, mal tolerada, debido a su inmadurez. Pero finalmente bien tolerada. Control de la nutrición mediante glucemias periódicas.
3. Eliminación. Dependiente. Presencia de incontinencia fecal y urinaria. Necesidad de control de diuresis y deposiciones, control mediante contaje de pañales. Primer meconio realizado, y diuresis buenas.
4. Movilización. Dependiente. La movilización de estos niños los primeros días de vida no es aconsejable por su inestabilidad, por ello los movimientos están limitados a los estrictamente necesarios como son los cambios posturales para la prevención de úlceras por presión, cambios de pañales. La piel con piel, hasta conseguir la estabilización del niño, no es aconsejado.
5. Reposo/ sueño. El recién nacido duerme y descansa bien. Importancia de este descanso por ello solo se estimulará al niño en los momentos que sea necesario, como la realización de pruebas analíticas o ecografías, cambios posturales, cambios de pañales etc.
6. Vestirse/ desvestirse. Dependiente.
7. Termorregulación. Dependiente. Necesita una incubadora para mantener la temperatura adecuada, debido a la inmadurez.
8. Higiene/ piel. Dependiente. Presencia de vermix que no se retira, se deja que se reabsorbe solo.
9. Seguridad. Dependiente. Cuidados para la prevención de infecciones y lesiones en la piel.
10. Comunicación. No se aplica en este caso.
11. Creencias y valores. No se aplica en este caso.
12. Trabajar/ realizarse. No se aplica en este caso.
13. Ocio. No se aplica en este caso.
14. Aprender. No se aplica en este caso^4,5.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Deterioro de la ventilación espontanea:

Diagnóstico 00033.Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

NOC. Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

• Indicadores:
  • Disnea en reposo. No comprometida.
  • Saturación de oxígeno. Levemente comprometida.
  • Uso de los músculos accesorios. Levemente comprometido.

NIC. Control y seguimiento respiratorio (3160).

• Actividades:
  • Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios.
  • Observar el movimiento torácico, y en especial la simetría, el uso de los músculos accesorios y la retracción supraclavicular y de los músculos intercostales.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay áreas en las que la ventilación esté reducida o ausente, así como ruidos anómalos.
  • Vigilar aumentos en la inquietud, irritabilidad.
  • Observar cambios en la saturación arterial y venosa de 0 2, C02 residual, y los valores de los gases sanguíneos arteriales, según se requiera.

 

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal:

Diagnóstico de Riesgo DRI 00005: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal relacionado con edades extremas.

NOC. Termorregulación (00800).

• Indicadores:
  • Temperatura cutánea en el rango esperado. No comprometida.
  • Ausencia de irritabilidad. NO comprometida.
  • Ausencia de cambios de coloración cutánea. No comprometida.

NIC. Regulación de la temperatura (03900).

• Actividades:
  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Mantener la temperatura corporal del recién nacido.

 

Ictericia prematura:

Diagnóstico real DRE 00194. Coloración amarillo anaranjado de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre relacionado con patrón de alimentación mal establecido y edad de neonato de 1 a 7 días, manifestado por piel amarillo-anaranjada y perfil sanguíneo anormal.

NOC. Adaptación del recién nacido (0118).

• Indicadores:
  • Concentración de bilirrubina. Moderadamente comprometido

NIC. Fototerapia: neonato (6924).

• Actividades:
  • Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
  • Colocar las luces de fototerapia encima del bebe a una altura adecuada.
  • Forzar la ingesta de ocho comidas al día.
  • Cambiar la posición en cada toma.

 

Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Diagnóstico de riesgo DRI 00179. Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre relacionado con embarazo de madre diabética.

NOC. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1004).

• Indicadores
  • Ingestión de nutrientes. No comprometida
  • Ingestión alimentaria. No comprometida
  • Peso. Levemente

NIC. Manejo de la nutrición (1100)

• Actividades
  • Determinar (en colaboración con el dietista, si procede) el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados^6,7,8

 

CONCLUSIONES

Dado de alta a los 33 días (edad cronológica de 36+3 semanas). En el momento del alta presenta constantes estables (en rango de normalidad) y exploración física compatible con la normalidad. Buena tolerancia a la nutrición, con curva ponderal ascendente.

 

Datos al alta:

Peso al alta: 2335g, longitud: 43,2 cm, perímetro cefálico: 32.7cm.

Alimentación con leche de fórmula para bajo peso.

Pruebas endocrinas metabólicas, hechas y normales. Otoemisiones acústicas superadas.

El pronóstico y la supervivencia de este prematuro era favorable, aunque el plan de cuidados adaptado a sus necesidades aumentó favorablemente la buena evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Holguin Reyes Y.k., Rosas Romero S.M. Cuidados de enfermería frente a neonatos con Distrés respiratorio en Unidad de Cuidados intensivos. Repositorio Institucional de la Universidad de Guayaquil [internet]. 2017 [citado el 17 febrero de 2023]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/34655
3. Herranz barbero A., Sánchez Ortíz E., Cobo Cobo M.T., et al. Prematuridad[internet]. Clínic Barcelona: Universidad de Barcelona; 20 de febrero de 2018 [citado el 15 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/prematuridad
4. Cruz Cabrera I., Serrano Martín D., Guede Cid Mª.T. Enfermería en el cuidado del recién nacido prematuro. HYGIA [internet]. 2013[citado 23 febrero de 2023]; nº83 (26-31). Disponible en: https://colegioenfermeriasevilla.es/actualidad/publicaciones/revista-cientifica-hygia/
5. Jimeno Sánchez G., Zalduendo Ferrer L., Sancho Sarria I., et al. Plan de cuidados de enfermería de una recién nacida prematura ingresada en la Uci neonatal [internet]. Revista Médica Ocronos; 23 de diciembre de 2021 [citado el 23 de febrero de 2023]. Disponible en: https://revistamedica.com/plan-cuidados-enfermeria-recien-nacida-prematura/
6. Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
7. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
8. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.