autores
- Laura Marzal Latorre. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
- Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Alexandra Stephany Yaguarshungo Simbaña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario La Paz.
- Natalia Chueca Rodilla. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ana María Benito Ormeño. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La amigdalectomía es la extirpación de las amígdalas, que generalmente se extraen en consecuencia de infecciones crónicas y recurrentes, abcesos amigdalinos, problemas de deglución y dificultades respiratorias entre otras. En el siguiente caso clínico, se expone un caso real de una intervención de amígdalas. Posteriormente, se realizará la valoración con los patrones de M. Gordon y se describirán los diagnósticos de enfermería para el caso clínico, las posibles complicaciones potenciales y se realizará el alta de enfermería. Por último, será necesario evaluar la evolución de la paciente en consultas externas.
PALABRAS CLAVE
Extirpación, amígdalas, enfermería, cuidados.
ABSTRACT
Tonsillectomy is the removal of the tonsils, which are generally removed as a result of chronic and recurrent infections, tonsillar abscesses, swallowing problems and breathing difficulties, among others. In the following clinical case, a real case of a tonsil intervention is presented. Subsequently, the assessment will be carried out using M.Gordon’s standards and the nursing diagnoses for the clinical case will be described, the possible potential complications and the nursing discharge will be carried out. Finally, it will be necessary to evaluate the patient’s evolution in outpatient consultations.
KEY WORDS
Removal, tonsils, nursing, care.
INTRODUCCIÓN
La amigdalectomía es el proceso en el que de forma quirúrgica se extirpan las amígdalas, las cuales son dos masas formadas por tejido linfoide y que si se infectan de forma recurrente, habitualmente se extirpan para tratar el problema. Este procedimiento habitualmente se realiza bajo anestesia general y existen complicaciones derivadas de la cirugía como hemorragia, dolor e infección. A continuación se propone un caso de amigdalectomía en el que se incluyen los 11 patrones de M.Gordon, los diagnósticos de enfermería, las complicaciones potenciales y el alta de enfermería en una paciente real.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este caso clínico será conocer identificar los problemas de la paciente tras la cirugía para posteriormente brindar unos cuidados individualizados, colaborar, coordinarse y cooperar con el resto de miembros del equipo si precisan.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años ingresada en el hospital para la realización de la operación programada de una amigdalectomía, con diagnóstico amigdalitis (palatina) de repetición.
Los datos han sido recogidos de la propia paciente a partir de la entrevista (a través de sus verbalizaciones y también con una pizarra y un rotulador en aquellas ocasiones que no podía hacer más esfuerzo para mantener la conversación), el equipo de enfermería (auxiliares y enfermeros), el equipo médico y el historial de la paciente.
VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
Historia:
La paciente comenta que su salud en general ha sido siempre buena.
Entre sus hospitalizaciones previas, en 2014 se le realizó una cirugía de hernia inguinal derecha. En el año 2016 fue intervenida de septoplastia y cornetes. En el mismo año, acudió al servicio de urgencias por fuerte dolor abdominal, que concluyó con diagnóstico de apendicitis y fue inmediatamente intervenida por el equipo de cirugía.
Entre las enfermedades asociadas de esta paciente, se encuentran asma extrínseco y rinoconjuntivitis.
Exfumadora desde hace 12 años de media cajetilla diaria desde los 16 años, con un IPA=3,5. Verbaliza que no presenta hábito enólico o muy ocasional.
Presenta alergia al pelo de animales, al marisco y crustáceos, siendo dicha alergia comprobada y diagnosticada en su historial médico.
Comenta que no suele vacunarse contra la gripe, ni cumple con su calendario de vacunación, además de no seguir los consejos de los profesionales.
Comenta que nunca ha sufrido accidentes graves. Siempre ha sido independiente a lo largo de su vida.
La paciente asocia su enfermedad a una causa congénita y también ambiental, es decir, a la masiva contaminación de las grandes ciudades, ya que la rinoconjuntivitis, las alergias y el asma refiere tenerlas desde la infancia.
No conoce exactamente la utilidad de los medicamentos que se administra. Comenta que no sigue de forma estricta su tratamiento pautado, y verbaliza que “Algún día se me olvidan las pastillas, pero no me pasa nada”. Manifiesta que le gustaría conocer el régimen terapéutico para recuperarse lo mejor y antes posible.
Entre su medicación habitual, la paciente refiere tomar Omeprazol, Loratadina y Salbutamol a demanda.
Tratamiento en domicilio (Tabla 1 anexos).
Examen:
Buen aspecto en general bien vestida y aseada. Receptiva en la entrevista.
PATRON DISFUNCIONAL: la paciente no cumple su calendario de vacunaciones, y adopta una posición de indiferencia. No mantiene una adecuada pauta de administración de su tratamiento.
PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO
Historia:
Comenta que a lo largo de su vida siempre ha cuidado mucho de su alimentación. Come de forma saludable. La ingesta de alimentos descrita por la paciente es variada.
La paciente sigue una dieta con restricciones en su domicilio, con el marisco y los crustáceos.
El estudio semanal de su alimentación consta de:
- Leche y derivados lácteos, ingiere diariamente dos vasos de leche de 200cc.
- Pescado apenas consume, como mucho una vez por semana o nada. No ingiere marisco ni crustáceos.
- Huevos ingiere 2 a la semana
- Carne blanca, consume 4-5 veces a la semana y roja una vez.
- Las legumbres se consumen una o dos veces por semana.
- Pasta, pan, arroz, cereales, consume a diario y acompaña todas las comidas de una ración de 50 g de pan.
- Verduras y hortalizas. La paciente comenta que come verduras de hojas verdes, refiere ingerir un plato de verduras casi todos los días de la semana.
- Frutas, ingiere 2 piezas diarias.
- Ingiere ocasionalmente grasas saturadas o azúcares, como bollería industrial o bebidas azucaradas.
- Aceites. Todos los alimentos son cocinados con aceite de oliva o de girasol.
En cuanto a la ingesta de líquidos, la paciente dice beber 1,5 litros de agua diariamente. Comenta que no ha habido fluctuaciones en el peso en los últimos 6 meses.
Su apetito se mantiene conservado y refiere no tener dificultades ni en la masticación ni en la deglución.
Examen:
La dieta que se realiza en el entorno hospitalario es una dieta que progresa de líquida a dieta blanda tras unos días después de la cirugía, con alimentos fríos o templados. La paciente presenta dificultad para deglutir los alimentos.
No presenta pérdidas de la continuidad del tejido conjuntivo. Mucosas hidratadas, de color sonrosado e integras, excepto la mucosa oral del final de la cavidad bucal, en la cual se observan signos de inflamación y enrojecimiento en el área de intervención quirúrgica.
Encías en buen estado.
Piel rosada, hidratada, sin lesiones y sin presencia de prominencias óseas.
Piel turgente (signo de pliegue cutáneo inferior a 2 segundos) e hidratada.
Peso: 72 kg.
Talla: 168 cm.
IMC: 25,510 kg/m2
Temperatura: 36,2ºC siendo su temperatura habitual.
Carece de drenajes.
UPP (Úlceras por presión), para evaluar el riesgo de UPP, se utiliza la Escala de Norton: Puntuación: 20. La paciente no tiene riesgo de padecer UPP. (Véase figura 1 anexos)
PATRÓN DISFUNCIONAL: La paciente presenta dificultades para realizar el proceso de deglución y se observan signos de inflamación.
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN
Historia:
En cuanto a la eliminación vesical, actualmente orina unas 6 o 7 veces durante el día sin necesidad de levantarse por la noche. No tiene molestias. La orina es de color ámbar, es transparente. Su olor es ligeramente aromático.
No presenta incontinencia ni necesita medidas auxiliares.
Independiente en la eliminación intestinal. La paciente refiere tener normalmente un patrón de eliminación intestinal regular. Comenta que deposita heces de consistencia blanda con un color marrón y de forma lisa.
Comenta que no suele tener estreñimiento habitual con molestias en la excreción ni tenesmo, sin embargo cuando este aparece, refiere depositar heces muy duras que pasan con mucha dificultad y para ello, se administra supositorios de glicerina.
No presenta sudoración excesiva, y cuando la tiene comenta que no presenta un olor fuerte.
Examen:
Presenta en la valoración heces duras, pequeñas y secas con color marrón no hematoquécicas, con signos de estreñimiento, posiblemente secundario a la anestesia. Refiere haber hecho una vez deposiciones durante la estancia hospitalaria.
No precisa uso de pañal. Es continente.
La orina es de color ámbar con olor normal en una persona sana.
No presenta sonda vesical.
PATRÓN FUNCIONAL: la paciente no presenta alterado el patrón de eliminación.
PATRÓN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO
Historia:
La paciente realiza ejercicio físico diario, refiere ir al gimnasio una hora dos o tres veces a la semana.
En su tiempo libre le gusta irse a nadar, ya que le relaja y se siente mejor. Los fines de semana refiere ir a montar en bicicleta una hora.
Su actividad física laboral es prácticamente sedentaria, ya que permanece sentada durante toda la mañana junto al ordenador.
Refiere no sentir molestias ni tener problemas al realizar ejercicio y dice ser independiente para las ABVD.
Examen:
Según la escala de valoración funcional, la paciente es independiente para todas las ABVD.
Marcha y equilibrio, con un resultado de ninguna anormalidad tras evaluarlo en la escala de Tinetti, no presentando riesgo de caídas.
Movilidad en las articulaciones y presenta firmeza muscular.
Tiene bastante fuerza en las manos. Grado 5 en la Escala Daniels. Resultado: fuerza muscular conservada.
TAS: 125 mmHg /TAD: 70 mmHg
FC: 76 lpm. En referencia a su actividad cardíaca, presenta ritmo cardíaco regular, lleno, sin soplos.
FR: 18 rpm. Respiraciones rítmicas, torácicas y no presenta signos de dificultad respiratoria. No se aprecian ruidos respiratorios anómalos.
Saturación: 96% basal.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular normal.
La paciente tiene dificultad para toser y expulsar las secreciones. El aspecto es blanquecino y transparente, de consistencia sólida. Tos poco efectiva, ya que no puede realizar ese esfuerzo por el dolor de la intervención.
Tiene un aspecto adecuado, bien aseado.
PATRÓN FUNCIONAL: La paciente no presenta problemas al realizar movimientos y actividad física, es independiente para las ABVD.
PATRÓN 5. SUEÑO-DESCANSO
Historia:
Se acuesta diariamente a las 12h de la noche. Refiere tener el patrón del sueño ininterrumpido a lo largo de la noche. Se despierta a las 7h de la mañana, durmiendo 7/8 horas diarias.
Refiere encontrarse descansada a lo largo del día, disponiendo de suficiente energía para realizar las ABVD.
Verbaliza no tener problemas para conciliar el sueño.
Realiza descansos a lo largo del día, después de la comida, aproximadamente de una hora.
Examen:
La paciente muestra falta de descanso en su aspecto facial debido a la existencia de ruido y agitación en la planta del hospital. Tras la realización del cuestionario de Oviedo del sueño, la puntuación de 12 indica satisfacción subjetiva del sueño.
PATRÓN FUNCIONAL: La paciente no muestra alterado su patrón del sueño habitual.
PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL
Historia:
No tiene dificultades para oír.
Utiliza lentes correctoras para leer o para ver la televisión. Comenta que su última revisión fue hace dos años y que no se ha cambiado su graduación desde entonces.
Tiene buena sensibilidad al frío y al calor.
Comenta que no tiene problemas de memoria ni de toma de decisiones. Sabe leer y escribir y que no tiene problemas en la realización de ambas actividades.
Es independiente a la hora de tomar sus propias decisiones y no necesita ayuda de nadie. La forma más fácil que tiene para aprender cosas nuevas es con la repetición y la práctica.
Examen:
Refiere sentir dolor y malestar en la pared lateral de la orofaringe en el momento de la valoración debido a la intervención quirúrgica.
Para evaluar el dolor, se utiliza la Escala de EVA (escala visual analógica): Resultado: 5. Se trata de un dolor agudo nociceptivo somático-visceral, de característica continua, localizado en la pared lateral de la orofaringe, al fondo de la cavidad bucal. (Véase figura 2 anexo)
Paciente consciente y orientado en las tres esferas.
Pupilas medias normoreactivas. Isocória.
Es capaz de oír el tono normal de la conversación, no hace falta repetirle dos veces las cosas.
Comprende todas las ideas y las preguntas de la entrevista. Lenguaje coherente y comprensible.
PATRÓN DISFUNCIONAL: debido al dolor referido, tras haberlo evaluado con la escala de EVA.
PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Historia:
La paciente se describe a sí misma como una persona activa, alegre y educada. Comenta que siempre se ha sentido a gusto consigo misma.
Comenta que ha sido intervenida anteriormente y comenta que sus experiencias previas en el ámbito quirúrgico no han sido malas. Comenta que no estuvo nerviosa, ni sintió temor o ansiedad por esta intervención.
Comenta nunca haber perdido la esperanza y que su autoconcepto tampoco ha cambiado.
Examen:
La paciente mantiene el contacto visual y la atención de manera continua durante la entrevista.
Tono de voz alto, con buena entonación y vocalización, sin usar muchas pausas.
Actitud colaboradora y tranquila durante la entrevista que muestra con una postura corporal activa.
PATRÓN FUNCIONAL: La paciente se encuentra a gusto consigo misma y no presenta signos de nerviosismo.
PATRÓN 8. ROL-RELACIONES
Historia:
La paciente comenta que vive con su marido. Tiene dos hijos pequeños, de 6 y 4 años.
Comenta que si ha habido algún problema grave siempre lo ha resuelto junto a su marido, intentan siempre hablar las cosas y resolverlas juntos.
Refiere que su familia intenta llevar su patología lo mejor que puede.
En cuanto a los ingresos, la paciente explica que los ingresos eran más abundantes antes de la crisis económica, aunque ahora tampoco tienen problemas para mantener una vida con un nivel de clase media.
Comenta que le encanta Zaragoza, ella nació en un pueblo a las afueras de la ciudad y ha vivido siempre aquí y se siente parte del lugar.
Examen:
La interacción con su marido parece tranquilizar a la paciente, mostrando una mímica menos agitada y una comunicación verbal mucho más pausada.
PATRÓN FUNCIONAL. La relación con su familia aporta seguridad y tranquilidad a la paciente, además de que no se siente aislada del lugar donde vive.
PATRÓN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Historia:
No presenta ninguna preocupación sexual relacionada con la enfermedad. La paciente refiere mantener relaciones sexuales satisfactorias con su marido. Refiere no tomar anticonceptivos.
Comenta que siempre ha tenido un ciclo regular de menarquia. Se realiza revisiones ginecológicas cada año.
La paciente tiene dos hijos, el primero con la edad de 6 años y el segundo con la edad de 4 años.
Examen:
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL: la paciente está satisfecha respecto a su vida sexual.
PATRÓN 10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Historia:
En estos últimos años el problema más grave que ha surgido en su vida ha sido el cáncer de colon de su marido. Confiesa que para ambos le han resultado difíciles de vivir aunque gracias al apoyo de su familia ha podido llevar ambos de una forma correcta. La persona que más le apoya y con la que le resulta de más ayuda hablar es su marido, que está en el momento de la entrevista en la habitación del hospital.
Cuando estaba tenso recurría al hábito tabáquico, aunque ahora prefiere salir a pasear y relajar las emociones o estar con su hijo pequeño. Comenta que actualmente no utiliza alcohol o drogas.
Examen:
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL: La paciente es capaz de adaptarse a las circunstancias y encontrar las soluciones a los problemas que vayan surgiendo.
PATRÓN 11. VALORES-CREENCIAS
Historia:
La paciente refiere ser católica no practicante, comenta que sus creencias le son de gran ayuda en su día a día aunque no es muy religiosa.
Comenta que en su vida casi siempre ha conseguido lo que se ha propuesto, aunque ahora se conforma con llevar una vida sin agobios ni problemas.
Examen:
La paciente comenta tener planes de futuro aumentando la familia.
PATRON FUNCIONAL: La paciente intenta vivir de la forma más tranquila posible acorde a sus valores y creencias.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA DE LA PACIENTE:
- La enfermera da un consentimiento informado para que se firme2.
- La enfermera recuerda a la paciente que debe permanecer en ayunas de 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos desde que ha ingresado, ya que, para la intervención de la amigdalectomía, se necesita anestesia general. Además, la enfermera le proporcionará los inhaladores de la paciente el día de la cirugía2.
- La enfermera indicará a la paciente que tiene que realizar un baño por la mañana antes de la intervención2.
- La enfermera le explica que debe quitarse todos los objetos metálicos, audífonos, gafas, relojes etc.2.
- La enfermera comprueba que ha realizado una micción previa a la intervención quirúrgica2,
- La enfermera comprobará que higiene bucal es buena y que las uñas están limpias2.
- La enfermera le proporciona un camisón con el cual deberá bajar al quirófano2.
- La enfermera prepara la historia clínica2.
- La enfermera comprueba que la paciente tiene realizadas todas las pruebas preoperatorias con una anterioridad mayor a 6 meses, en este caso se le habían realizado unos días antes: se sacó una analítica completa en la que no hubo alteraciones en los resultados2.
- La enfermera pregunta a la paciente si tiene alguna alergia conocida2.
- La enfermera comprueba que los datos de la paciente coinciden con los datos de la historia clínica, así como con los del parte del quirófano2.
- La enfermera observa que los datos de la paciente se encuentran firmados por el traumatólogo y el anestesista2.
- La enfermera comprueba que la paciente lleva la pulsera identificativa y la pulsera de trasplantes de sangre2.
- La enfermera indicará el número de orden de la paciente en el parte de programación2.
- La enfermera informará a la familia de que el tiempo que transcurre desde que la paciente sale de su habitación hasta que regresa no es sólo tiempo de intervención: existe tiempo de preparación preanestésica y de despertar2.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA:
1-.DATOS GENERALES
La paciente es operada el día 1 de junio de 2024, por amigdalitis (palatina) de repetición. Sube de la REA a las 14.00h. La anestesia utilizada para la operación es general. La intervención duró una hora. No hubo ninguna complicación durante la intervención, ni durante su estancia en la unidad de reanimación.
2-. ESTADO RESPIRATORIO:
La paciente tiene una saturación de 98% con oxigenoterapia (Gafas nasales) a 2l. Con una respiración profunda y una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.
3-. ESTADO CIRCULATORIO
La paciente llega a planta con TAS: 115 mmHg, TAD: 65 mm Hg, frecuencia cardiaca de 70 Lpm y temperatura de 35,5ºC. La paciente presenta buena coloración de la piel. Sin signos de deshidratación, piel turgente (relleno capilar inferior a 2 segundos).
4-. ESTADO NEUROLÓGICO
La paciente llega de la REA consciente y orientada.
5-. VENDAJES Y APÓSITOS
La paciente no presenta ni vendajes ni apósitos por el tipo de intervención que se le ha realizado.
6-. CONFORT Y BIENESTAR
La paciente refiere tener excesivo dolor postoperatorio, se le vuelve a realizar la escala de EVA con puntuación de 8 (en la escala numérica del 1-10), dolor muy severo. La paciente se encuentra en posición de Semifowler. Refiere encontrarse cansada, algo mareada y necesitar reposo y sueño.
7-. SEGURIDAD
Por la propia seguridad de la paciente se le colocan las barandillas de seguridad en la cama.
8-. EQUIPO
La paciente presenta una vía venosa periférica del calibre 20 en el dorso de la mano izquierda y otra del calibre 18 en el antebrazo derecho conectado a una alargadera de dos luces, ambas en estado permeable.
Además, lleva colocado en planta un sistema de suero glucosado de mantenimiento cada seis horas hasta que tolere.
Tratamiento pautado durante la estancia hospitalaria (Tabla 2 anexos).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00162 Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos del tratamiento pautado m/p verbalización de la propia paciente.
Criterio de resultado3:
- La paciente mejorará los conocimientos relacionados con el tratamiento en 3 días evidenciado por verbalización del propio paciente.
- La paciente conocerá los efectos de los fármacos que se administra en los próximos 3 días.
Órdenes de enfermería4,5.
- La enfermera explicará a la paciente el efecto de los fármacos y cómo reconocerlos el primer día y el segundo día por la tarde4.
- La enfermera pedirá a la paciente que diga los efectos de los fármacos cada vez que se los tome a lo largo de los dos días4.
- La enfermera confirmará que se ha aprendido los efectos de los fármacos el tercer día por la tarde.
- La enfermera explicará a la paciente la utilidad de los fármacos el primer día y el segundo día por la tarde5.
- La enfermera confirma que ha aprendido la utilidad de los fármacos al tercer día por la tarde5.
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos quirúrgicos invasivos.
Criterio de resultado3.
- La paciente durante su ingreso hospitalario no tendrá signos ni síntomas de infección.
Órdenes de enfermería4,5.
- La enfermera vigilará aparición de signos síntomas de infección (enrojecimiento, induración, drenado purulento, etc.) en el área que ha sido intervenida4,5.
- La enfermera vigilará la aparición de fiebre, en cada turno y avisará al médico en caso de temperatura mayor a 37ºC4,5.
- La enfermera controlará el estado y la permeabilidad de las vías venosas periféricas.
- La enfermera instruirá a la paciente en la importancia de evitar la infección y en la identificación de signos y síntomas de infección4,5.
- La enfermera instruirá a la paciente en la adopción de conductas, relacionadas con la alimentación, la higiene y el sueño, con el fin de evitar posibles complicaciones4.
00045 Deterioro de la mucosa oral r/c cirugía en la cavidad oral m/p dificultad para deglutir.
Criterio de resultado3.
- La paciente será instruida para facilitar el proceso de deglución al alta.
Órdenes de enfermería4,5:
- La enfermera recomendará una dieta saludable específica para su recuperación y la ingesta adecuada de agua el primer día4.
- La enfermera observará si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, cremas de protección oral y analgésicos, según proceda el primer día5.
- La enfermera ayudará a la paciente a sentarse en una posición erguida para la alimentación en cada turno5.
- La enfermera enseñará y ayudará a la paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas por cada turno5.
- La enfermera vigilará la hidratación corporal (entradas, salidas, turgencia de la piel y mucosas.) y temperatura cada tres horas5.
- La enfermera consultará con el médico para avanzar de forma gradual en la consistencia de la comida de la paciente en los próximos dos días5.
COMPLICACIONES POTENCIALES:
CP: HEMORRAGIA
Órdenes de enfermería4,5:
- La enfermera tendrá un control hemodinámico de la paciente con objetivo de buscar signos de hemorragia como la taquicardia o la hipotensión5.
- La enfermera tomará la tensión y controlará las pulsaciones por minuto por turno. Avisar al médico si la tensión es menor a 90/60 y/o las pulsaciones por minuto son mayores a 110 ppm, en cada turno5.
- La enfermera monitorizará la hemodinámica de la paciente: monitorización de FC, TA, pulso en busca de signos de sangrado una vez por turno4,5.
- La enfermera monitorizará el estado de la piel: color y temperatura cutánea una vez por turno5.
- La enfermera cuantificará las pérdidas hemáticas dos veces por turno5.
- La enfermera enseñará a la paciente a identificar los signos y síntomas de sangrado durante la mañana siguiente a la operación, asegurándose de que ha comprendido y asimilado la información5.
VALORACIÓN CONTINUADA
DÍA 1 DE JUNIO
La paciente sube de la REA a planta alrededor de las 14.00h consciente y algo mareada. Las constantes muestran valores estables
- TAS: 130mmHg
- TAD: 87 mmHg.
- FC: 79.
- Sat 02: 97%, con gafas nasales a 2L.
Se le comprueba la coloración, la sensibilidad, la movilidad, nivel de conciencia y los pulsos periféricos. Tras tomarle la temperatura, presenta febrícula de 37,8ºC. La paciente realiza la primera micción tras la operación.
Tras subir de REA, la enfermera instruye a la paciente en los cuidados del postoperatorio, y le explica que debe guardar reposo y evitar hablar el primer día, toser, carraspear o tragar saliva, debiendo ser expulsada al exterior. También se le instruye en signos y síntomas del sangrado para que, si esta los identificase, avisase al personal de enfermería y supiese actuar ante dicha situación.
Presenta la mucosa oral de la zona de intervención con signos de irritación e inflamación. Se le administra analgesia según pauta. Se le proporciona una bolsa de hielo para disminuir la inflamación. No consigue dormir en toda la noche por el dolor. Indica que el dolor ha irradiado a ambos oídos. La paciente comienza a tolerar, por lo que se le retira la sueroterapia.
DÍA 2 DE JUNIO
La paciente comenta no pasar buena noche y no conseguir dormir por el dolor. Se le toman las constantes a primera hora de la mañana:
- TAS: 104 mmHg
- TAD: 90 mmHg.
- FC: 98 lpm.
- Saturación 02: 97%. Se retiran cánulas nasales tras mantenerse los valores de oxígeno estables.
Se le toma la temperatura, presentando febrícula de 37.7ºC.
Se vigila puntos de inserción vvp. Se lava con SSF. No se observa flebitis ni extravasación.
La paciente tolera actividad y se levanta de la cama al sillón y deambula por el pasillo. La mucosa oral del final de la cavidad bucal presenta signos de inflamación. Refiere tener dolor irradiado a la garganta y a los oídos. El médico pasa visita y le aumenta la analgesia pautada. Se le proporciona bolsa de hielo.
DÍA 3 DE JUNIO
La paciente refiere haber disminuido el dolor, y haber descansado. Se le vuelven a tomar las constantes:
- TAS: 100 mmHg
- TAD: 65 mmHg
- FC: 86 lpm.
- Saturación 02: 96%.
Se le toma la temperatura, con 36ºC. Realiza una deposición con heces de color oscuro, forma pastosa, con bordes definidos, sin signos de estreñimiento. Se le administra tratamiento según pauta. Tras la visita del médico, le da la confirmación del alta.
ALTA DE ENFERMERÍA
Mujer de 35 años ingresada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza para la realización de la operación programada de una amigdalectomía, con diagnóstico amigdalitis (palatina) de repetición. Es intervenida el día 1 de junio.
Fecha de ingreso: 01/06/2024
Fecha de alta: 03/06/2024
Motivo de alta: Recuperación positiva.
Antecedentes personales:
- Exfumadora desde hace 12 años de media cajetilla diaria desde los 16 años, con un IPA=3,5.
- Alergia al pelo de animales, mariscos y crustáceos (siendo dicha alergia comprobada y diagnosticada en su historial médico).
Intervenciones quirúrgicas previas:
- En 2014 se le realizó una cirugía de hernia inguinal derecha.
- En 2016 fue intervenida de septoplastia y cornetes.
- En 2016, fue intervenida de apendicitis.
Diagnósticos de enfermería pendientes:
- 00162 Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos del tratamiento pautado m/p verbalización de la propia paciente:
Se ha realizado educación en el período intrahospitalario y la paciente parece haber entendido la importancia del tema tratado.
- 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos quirúrgicos invasivos.
Evolución favorable, no signos ni síntomas de infección. Llevada a cabo educación sobre los cuidados que tiene que proporcionarse para que la herida se cierre y cicatrice.
- 00045 Deterioro de la mucosa oral r/c cirugía en la cavidad oral m/p dificultad para deglutir.
Se requiere seguimiento y asesoramiento en atención primaria de este diagnóstico, aunque se ha comenzado a hacer educación en el período intrahospitalario.
Problemas interdisciplinares resueltos:
- CP: Hemorragia:
Se han monitorizado las constantes, los signos y síntomas. La paciente no ha mostrado hemorragias durante la hospitalización.
Tratamiento al alta:
- Amoxicilina / ácido clavulánico 1g/8h.
- Paracetamol 875mg/8h.
- Omeprazol 20mg/24h.
Recomendaciones:
La enfermera recomienda a la paciente que deben evitarse, durante la primera y segunda semana tras la intervención, alimentos duros o crujientes, así como alimentos salados, con especias y cítricos. La paciente poco a poco irá asimilando alimentos de más consistencia, como sopas, caldos, compotas, gelatinas, etc. Se deberá beber al menos 2L diarios, entre zumos, infusiones y caldos.
Se recomienda reposo domiciliario durante 4 días, sin realizar esfuerzos físicos.
Se debe tomar la temperatura todos los días por riesgo de infección y en caso de fiebre, acudir al médico. La enfermera le comentará algunos de los síntomas que pueden aparecer y que son habituales. Si se diese algún problema o si identificase alguno de ellos, la paciente deberá acudir al centro de salud más cercano.
La enfermera instruirá a la paciente para que identifique signos o síntomas de hemorragia. En caso de que presente sangrado por la boca, rigidez cervical o fiebre mayor de 38ºC, la paciente debe acudir directamente al servicio de urgencias.
BIBLIOGRAFÍA
- Vademecum. [Internet]. Vidal Vademecum, 2024. Madrid, España. Disponible en: http://www.vademecum.es
- Del Amo F, García J, Gil E. Procesos Quirúrgicos: Postoperatorio. 2010.
- Juall Carpenito, Lynda. Manual De Diagnósticos De Enfermería. Ed. 15. Madrid: Mcgraw Hill, 2017.
- Ackley B., Ladwig G. Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.
- Bulechek G, Butcher H, Mccloskey J. Clasificación De Intervenciones De Enfermería (NIC). 1st Ed. Madrid: Elsevier; 2007
TABLA 1. TRATAMIENTO EN DOMICILIO1.
| Nombre comercial | Principio activo | Dosis | Vía de administración | Mecanismo de acción | Indicaciones | Efectos adversos |
| Omeprazol | Omeprazol | 20mg/24h | Oral | Agente para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos. Inhibidor de la bomba de H+. | Tratamiento protector gástrico. | Cefalea, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náusea/vómito, pólipos gástricos benignos. |
| Loratadina | Loratadina | 10mg/24h | Oral | Antihistamínico | Alivio temporal de procesos alérgicos. (polen, animales, rinitis alérgica, urticaria) | Cefalea, nerviosismo, cansancio, somnolencia, aumento de apetito. |
| Salbutamol | Salbutamol | 5mg/ A demanda | Vía inhalatoria (Solución nebulizable) | Broncodilatador de corta duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. | Tratamiento sintomático del broncoespasmo en asma bronquial y en otros procesos de la obstrucción reversible de las vías respiratorias. | Temblor, cefalea, taquicardia, palpitaciones, calambres musculares. |
TABLA 2. TRATAMIENTO EN EL INGRESO1.
| Nombre comercial | Principio activo | Dosis | Vía de administración | Mecanismo de acción | Indicaciones | Efectos adversos |
| Omeprazol | Omeprazol | 40mg/24h | IV | Agente para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos. Inhibidor de la bomba de H+. | Tratamiento protector gástrico. | Cefalea; dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náusea/vómito; pólipos gástricos benignos. |
| Suero fisiológico con 10 mEq K+ | NaCl + KCl | 500ml/12h | IV | Soluciones que afectan al equilibrio hidroelectrolítico. | Tratamiento de los déficits de potasio. | Alteraciones neuromusculares y del corazón. |
| Suero glucosa 5% 10 mEq K+ | KCl + Glucosa | 500ml/12h | IV | Soluciones que afectan al equilibrio hidroelectrolítico. | Deshidratación isotónica que requieren aporte calórico y electrolítico, acidosis moderada, hipovolemia. | Trastorno hidroelectrolítico; poliuria. |
| Urbason | Metilprednisolona | 40mg/12h | IV | Corticoide. Glucocorticoide. | Asma, shock anafiláctico, angioedema, (edema laríngeo), shock anafiláctico, edema cerebral y lesiones medulares. | Cara de luna llena, aumento de glucemia, aumento de peso, diabetes por esteroides, hipertensión, insuficiencia hepática aguda. |
| Amoxicilina/Acido clavulánico | Amoxicilina/Acido clavulánico | 1g/8h | IV | Antibiótico. Penicilina. | Tratamiento de infección bacteriana por cepas resistentes a amoxicilina productoras de ß-lactamasas. | Reacciones alérgicas, fiebre, escalofríos, dolor de garganta u otros signos de infección, diarrea, enrojecimiento o moratones en la piel, orina oscura o heces pálidas, piel y el blanco de los ojos de color amarillento (ictericia) |
| Paracetamol | Paracetamol | 1g/8h | IV | Analgésico y antipirético. | Tratamiento sintomático del dolor leve o moderado y la fiebre. | Enfermedades del riñón, dermatitis alérgica, ictericia, alteraciones sanguíneas e hipoglucemia. |
| Nolotil | Metamizol | 2g/8h | IV | Analgésico, antipirético y espasmolítico. | Tratamiento dolor agudo y fiebre alta que no responde a antitérmicos. | Hipotensión, reacciones anafilácticas, disnea, molestias gastrointestinales. |
| Tramadol | Tramadol | 100mg/8h (si precisa) | IV | Analgésico. Opioide. | Tratamiento de dolor de moderado a severo. | Mareos, cefaleas, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración. |
FIGURA 1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA
FIGURA 2. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
