AUTORES
- Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
- María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La infección del sitio quirúrgico es una de las complicaciones más frecuentes tras una cirugía siendo, además, común a todas las especialidades. Es también un factor que retrasa el tratamiento definitivo y la recuperación, aumentando la estancia hospitalaria, así como el coste para el sistema sanitario.
En el caso clínico que nos ocupa, la infección del sitio quirúrgico provoca una situación de riesgo vital por las comorbilidades presentes en nuestro paciente.
PALABRAS CLAVE
Taquicardia ventricular, desfibriladores implantables, infección de la herida quirúrgica, endocarditis bacteriana.
ABSTRACT
Surgical site infection is one of the most frequent complications after surgery, while being common to all surgical specialities. It is a delaying factor for definitive treatment and recovery, lengthening hospital stay and sanitary system expenses.
In this clinical case, surgical site infection triggers a life threatening risk because of our patient’s comorbidity.
KEY WORDS
Tachycardia, ventricular, defibrillators, implantable, surgical wound infection, endocarditis, bacterial.
INTRODUCCIÓN
La taquicardia ventricular (TV) se caracteriza por presentar tres o más latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto. Ritmos más lentos suelen asociarse a ritmos idioventriculares acelerados o TV lentas, que suelen ser benignos y no requerir intervención, salvo que el paciente presente síntomas.
El diagnóstico se realizará mediante electrocardiografía (ECG), pudiendo distinguir TV monomorfas, en las que hay un sólo foco anormal o una vía de reentrada caracterizada por QRS regulares e iguales entre sí; o TV polimorfas, con varios focos o vías diferentes y QRS irregulares de aspecto variable. Por su duración, distinguiremos TV no sostenida si dura menos de 30 segundos o TV sostenida si dura más de 30 segundos o provoca la claudicación hemodinámica antes de transcurridos 30 segundos.
La taquicardia ventricular suele evolucionar a fibrilación ventricular y paro cardiaco.
En la mayor parte de casos, la TV suele relacionarse con cardiopatías significativas, como infarto de miocardio o miocardiopatía previos. Son factores de riesgo los trastornos hidroelectrolíticos, acidemia, hipoxemia y efectos adversos farmacológicos.
El tratamiento de elección de los episodios prolongados consistirá en fármacos antiarrítmicos o cardioversión eléctrica, en función de los síntomas y la estabilidad hemodinámica. En otros casos, el tratamiento definitivo consiste en la implantación de un desfibrilador automático interno1.
El desfibrilador automático es un aparato que, implantado de manera similar a un marcapasos, tiene la capacidad de detectar y analizar distintos tipos de taquicardias, tratándolas por medio de una cardioversión eléctrica en caso necesario. De esta manera se evita la evolución de la taquicardia hacia ritmos de parada cardíaca (FV o asistolia).
El DAI se compone de el generador y de uno a tres cables (electrodos). El generador es similar a un marcapasos, pero de mayor tamaño, al necesitar un módulo que almacene la energía necesaria para realizar la cardioversión. Los electrodos son similares a los de un marcapasos, sirviendo para detectar el ritmo cardíaco o estimular el músculo cardíaco en caso necesario. El electrodo ventricular tiene una o dos polos sobre los que se forma el eje de descarga de alta energía.
Si el generador detecta una taquicardia de las características definidas y programadas, administrará una descarga (cardioversión eléctrica) o un estímulo ventricular rápido que controle la taquicardia, según se haya programado previamente2.
La infección del sitio quirúrgico se caracteriza, como toda infección, por enrojecimiento, calor, inflamación y dolor localizados. Se puede dar el caso de drenado purulento de la herida o dehiscencias de suturas. La infección superficial implica la piel y tejidos subcutáneos mientras la infección profunda implica la fascia y capas musculares. En caso de materiales implantados, como en este caso clínico, se considera una infección profunda del sitio quirúrgico hasta un año después de la cirugía3.
Esta infección es la principal causa de endocarditis del marcapasos, un tipo de endocarditis bacteriana causada por un infección local de la herida quirúrgica o el bolsillo del generador que puede progresar a través del sistema eléctrico del marcapasos, causando una grave complicación4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La recogida de datos se realizará mediante la consulta de la historia clínica y el análisis de los datos clínicos, la exploración física y entrevista y la entrevista a sus familiares.
El paciente caso es un varón de 60 años con antecedentes de intolerancia a AINEs y Metamizol, cardiopatía dilatada, taquicardia ventricular y fibrilación auricular, ambas sostenidas y de larga evolución, por lo que es portador de DAI, dislipemia, hernia discal L5 y cirugías de ligamento cruzado de rodilla derecha y menisco de la rodilla izquierda. Sigue tratamiento crónico con: Verquito, Lobivon, Entresto, Zaldiar, Trangorex, Paroxetina, Aldactaline, Crestor, Zolpidem, Deprax. Además el paciente refiere tomar varios complementos alimenticios hiperproteicos por estar en recuperación tras un episodio infeccioso tras la cirugía de rodilla izquierda.
Ingresa desde quirófano, tras consultar por presentar enrojecimiento y dolor en la herida quirúrgica tras el implante de un desfibrilador automático interno, en adelante DAI.
Se objetiva una infección localizada en la herida y se decide retirar el DAI y enviar a microbiología.
Se decide su ingreso en UCI por frecuentes episodios de taquicardia ventricular (TV) para control y monitorización hemodinámica.
A la llegada a la unidad, presenta constantes dentro de la normalidad, consciente y colaborador. Presenta eritema local en la herida quirúrgica, sin signos de colecciones o infección de planos profundos. El resto de la exploración es anodina.
Se cursan analítica de sangre, hemocultivos y cultivos del generador y la punta del electrodo. Se realiza un electrocardiograma. La analítica muestra signos de infección, leucocitosis con neutrofilia y aumento de la PCR, con el resto de magnitudes dentro de los márgenes de normalidad. El ECG muestra una fibrilación auricular con respuesta lenta y alteraciones del ST, ambos ya conocidos. Al proceder a la monitorización hemodinámica, sigue en FA, con frecuencia normal y tensión arterial mantenida; y presenta extrasístoles ventriculares aisladas, sin repercusión hemodinámica.
Queda en tratamiento con antibioterapia empírica y su tratamiento habitual, hasta recibir los resultados de los cultivos y decidir cuando se implanta un nuevo DAI.
VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Planteamos la valoración desde las necesidades de Virginia Henderson:
Respiración y ventilación:
Sin alteraciones. Buena mecánica respiratoria, saturación de oxígeno dentro de la normalidad sin precisar aporte extra de oxígeno.
Alimentación e hidratación:
Sin alteraciones.
Eliminación:
Sin alteraciones. Es capaz de usar las ayudas para la eliminación de residuos de manera autónoma.
Moverse y mantener una buena postura:
Sin alteraciones. Es capaz de moverse y acomodarse en la cama por sí solo. Se levanta al sillón y se mantiene sentado de manera confortable. Durante el ingreso en UCI no se le permite deambular.
Dormir y descansar:
Alterado, compensada con ayudas farmacológicas.
Vestirse y desvestirse:
Sin alteraciones.
Termorregulación:
Sin alteraciones. Solicita ropa de cama cuando la necesita. Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad.
Higiene y protección de la piel:
Alterado, presenta herida quirúrgica en hemitórax izquierdo, con signos claros de infección local.
Seguridad, evitación de peligros ambientales, evitación de lesiones propias y ajenas:
Sin alteraciones.
Comunicación:
Sin alteraciones. Se expresa con claridad, mantiene el contacto con familiares con su teléfono.
Creencias y valores:
Sin alteraciones.
Trabajo y realización personal:
Sin alteraciones.
Actividades recreativas y entretenimiento:
Sin alteraciones.
Aprendizaje:
Sin alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC5
Insomnio (00095) r/c trastorno previo m/p ansiedad, inquietud
NOC: 0003 Descanso, 0004 Sueño
NIC: 7710-Colaboración con el médico, 2304 Administración de medicación: oral, 5820-Disminución de la ansiedad
Actividades:
- Procurar un entorno que favorezca el descanso.
- Ayudar a reducir la ansiedad e inquietud, resolución de dudas sobre el proceso de enfermedad, la unidad y el aparataje.
- Administración del tratamiento farmacológico prescrito, con especial vigilancia por su historial de intolerancias medicamentosas previo.
Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c herida quirúrgica m/p incisión eh hemitórax izquierdo, signos de infección, suturas íntegras.
NOC: 3209 – Conocimiento: manejo de heridas
NIC: 3660-Cuidados de las heridas, 7710-Colaboración con el médico, 2314-Administración de medicación: intravenosa (i.v.), 6540-Control de infecciones
Actividades:
- Cura local diaria, aséptica.
- Vigilancia de signos de infección, extensión y evolución.
- Administración de antibioterapia sistémica, según prescripción médica, con especial vigilancia por su historial de intolerancias medicamentosas previo.
Dolor agudo (00132) r/c hernia discal y reposo en cama-sillón m/p dolor localizado.
NOC: 2102-Nivel del dolor
NIC: 1410-Manejo del dolor: agudo, 7710-Colaboración con el médico, 2314-Administración de medicación: intravenosa (i.v.).
Actividades:
- Movilización dentro de lo posible.
- Analgesia intravenosa según prescripción médica, con especial vigilancia por su historial de intolerancias medicamentosas previo.
- Valoración de eficacia de la analgesia pautada.
- Vigilancia de efectos secundarios indeseables, adecuación de la analgesia al nivel de dolor referido por el paciente.
CONCLUSIONES
A la llegada del paciente a la unidad de cuidados intensivos, se procederá a la monitorización y primera valoración por parte del equipo multidisciplinar, pautando el equipo médico unas medidas generales, como puede ser la vigilancia hemodinámica o el reposo cama-sillón, que serán implementadas por el equipo de enfermería dentro de su plan de cuidados.
Control de los accesos vasculares: mantenimiento o canalización de otros accesos, según precise. Se mantienen dos vías venosas periféricas.
Administración del tratamiento prescrito, complementado por intervenciones de enfermería, como puede ser la vigilancia de la evolución de la infección del sitio de incisión, la valoración de la eficacia de la analgesia pautada o la gestión de la ansiedad.
Mención aparte, en este caso, merece la vigilancia hemodinámica. En estrecha colaboración con el equipo médico, se mantiene estrecha vigilancia del ritmo cardíaco y la tensión arterial por el elevado riesgo que presenta la reaparición de una taquicardia ventricular sostenida.
Se mantendrá la monitorización, antibioterapia y vigilancia de la evolución de la herida durante una semana, hasta que el equipo de cardiología, según evolución y resultados de microbiología, valore la reimplantación de un DAI en otro sitio quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
- L. Brent Mitchell MD,Taquicardia Ventricular (TV) Enero 2023 [consultado Agosto 2023], disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/arritmias-cardíacas-específicas/taquicardia-ventricular-tv?query=Taquicardia
- Fernando Arribas, Rafael Peinado. Vivir con un DAI, manual del paciente (desfibrilador automático implantable) [Internet]. España, S.E.C. (Sociedad Española de Cardiología), [consultado Agosto 2023], Disponible en: https://secardiologia.es/images/stories/documentos/vivir_con_un_dai.pdf
- Drs. Honorio T. Benzon, Srinivasa N. Raja, Scott M. Fishman, Spencer S. Liu, and Steven P. Cohen, Essentials of pain medicine (fourth edition), Elsevier, 2018 [citado 11 agosto 2023], Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780323401968000863
- J. M. Aguado, J. Hernández Afonso, Infecciones en el paciente portador de marcapasos, Sociedad Española de Cardiología, cuadernos técnicos nº 5, 2000 [consultado Agosto 2023] Disponible en: https://secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/articulos-interes/infecciones-en-el-paciente-portador-de-marcapasos.pdf
- NNN Consult [recurso electrónico]: Nanda, Noc, Nic. [Acceso Agosto 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
