AUTORES
- Almudena Benito Romeral. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Laura Gonzalo Ciria. Doctora en Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza.
- Diana Faisuly González Vélez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro asistencial de Calatayud.
- Miriam Gracia Andrés. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Ernest Lluch.
- Laura García Olivar. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Ernest Lluch.
- Patricia Martínez Esteve. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
RESUMEN
Muchos son los monitores que han surgido en los últimos años para aumentar la seguridad del paciente durante el acto quirúrgico. La monitorización de la relajación muscular mediante el sistema TOF permite al anestesiólogo controlar el inicio, la intensidad y la recuperación del bloqueo neuromuscular en pacientes sometidos a anestesia general con el fin de ajustar las dosis de fármacos. Es un sistema basado en la neuroestimulación, económico y fácil de usar. Su uso, aunque no muy extendido, está ampliamente recomendado.
PALABRAS CLAVE
Monitoreo muscular, relajación muscular, bloqueo neuromuscular.
ABSTRACT
In past years many systems were developed in order to increase patient safety during surgery. The neuromuscular relaxation monitoring with the TOF system allows the anesthesiologist to control the beginning, intensity and recovery of the neuromuscular blockade in patients undergoing general anesthesia in order to adjust medication doses. It is a system based in neurostimulation, economical and easy to use. Although it is not a common practice, it is highly recommended.
KEY WORDS
Neuromuscular monitoring, muscle relaxation, neuromuscular blockade.
INTRODUCCIÓN
El uso de relajantes musculares es de vital importancia en procedimientos quirúrgicos para optimizar las condiciones durante la intubación endotraqueal, la ventilación controlada y para el desarrollo de actos quirúrgicos que precisen de una eliminación del tono muscular. La monitorización de la relajación a través del sistema TOF aumenta la seguridad del paciente al incrementar la precisión de actuación del anestesiólogo y la individualización de la dosis de medicación a utilizar.
MATERIAL Y MÉTODO
Para el abordaje de este estudio se ha realizado una revisión de la literatura con el fin de analizar, recoger y profundizar aspectos fundamentales de la técnica de monitoreo Tren de Cuatro.
Para la consulta de la bibliografía se han utilizado bases de datos relacionadas con las Ciencias de la Salud. Las más consultadas han sido Scielo, y Medline, así como Google Académico
Uno de los principales criterios de exclusión ha sido la selección de artículos de más de 10 años de antigüedad además de artículos en idiomas diferentes al castellano y el inglés.
La búsqueda de la literatura se realizó de octubre de 2022 a diciembre de 2022. Para ello se han utilizado conceptos fundamentales del tema tratado. Las palabras clave incluidas en la búsqueda han sido: monitoreo muscular, relajación muscular y bloqueo neuromuscular haciendo uso del operador booleano AND y OR.
RESULTADOS
Conocer el grado de relajación muscular es de vital importancia en la práctica anestesióloga. El Tren de cuatro , TOF (por sus siglas en inglés, Train Of Four) es un método de estimulación utilizado para evaluar el inicio, la intensidad y la recuperación del bloqueo neuromuscular en pacientes sometidos a anestesia general. Su monitorización permitirá al facultativo tomar las decisiones correctas en situaciones críticas tales como intubación, extubación, administración de dosis de mantenimiento durante la cirugía y administración de medicamentos que reviertan la acción de relajación.
Técnica del TOF:
Este sistema de monitoreo TOF está basado en la estimulación mediante corriente eléctrica de un nervio periférico superficial del que dependen uno o varios músculos y la respuesta de ese músculo frente a esa estimulación. Los cuatro estímulos tendrán una intensidad de 2Hertz con un intervalo entre ellos de 0,5 segundos, proceso que puede repetirse cada 10-20 segundos1.
En condiciones normales (en ausencia de bloqueo neuromuscular) se producen cuatro contracciones del músculo. En presencia de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes existe una relajación progresiva de forma que la intensidad de la respuestas estimuladas por el TOF sufren una debilidad o fatiga muscular, es decir, la contracción del primer estímulo (T1) es mayor a la del segundo (T2) que a su vez es superior a la del tercero (T3) y está a la del cuarto (T4) 2.
Interpretación:
La respuesta muscular resultante de la aplicación de la corriente determina de forma cuantificada la cantidad de receptores unidos al relajante muscular 3.
El nivel de relajación se obtiene al comparar las cuatro respuestas del músculo al estímulo. Esta evaluación (cociente TOF) se obtiene al dividir la amplitud de la cuarta respuesta con respecto a la primera (T4/T1).
Con una ocupación del 75% de receptores nicotínicos, es decir, con un bloqueo aproximado del 75%, desaparece la cuarta respuesta (T4). La tercera respuesta desaparece con una ocupación del 80-85%, la segunda (T2) con un bloqueo aproximado del 85-90% y no existe ningún tipo de respuesta cuando hay una ocupación y bloqueo del 90-100%.
Principales nervios de estimulación:
Cualquier nervio motor periférico superficial podría monitorizarse, pero el más utilizado por su accesibilidad durante la cirugía es el cubital con respuesta en el aductor del pulgar. El nervio facial con respuesta del corrugator está recomendado si existe edema de los miembros superiores o si la temperatura de la piel es < 32ºC. Otro nervio susceptible de monitorización, pero menos utilizado es en nervio tibial posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie.
En el caso del nervio cubital los electrodos se aplican en la cara interna del antebrazo, en la superficie de la piel a lo largo del trayecto del nervio cubital, el electrodo negativo, identificado de color negro se colocará de forma distal y el positivo de color rojo de 2 a 3 cm respecto al distal 4.
CONCLUSIONES
La monitorización de la relajación muscular mediante la técnica TOF es un sistema muy efectivo que permite individualizar la dosis de los fármacos relajantes teniendo en cuenta la respuesta muscular del individuo, evita la sobredosificación, detecta posible bloqueo residual y permite ajustar la dosis a la mínima efectiva.
Entre sus ventajas principales destaca la efectividad y la seguridad. Es un método simple, su evaluación es sencilla y puede utilizarse de forma repetitiva.
Actualmente, la monitorización de la profundidad de relajación no es una práctica habitual en cuidados intensivos, encontrándose más extendida en intervenciones quirúrgicas que requieren anestesia general. Está considerado el método estándar para la monitorización neuromotora y aunque su uso no es obligatorio está ampliamente recomendado por autores y sociedades científicas.
Su utilización es imprescindible para mejorar el manejo anestésico y la seguridad del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Barroso Cedeño GA. Correlación entre evaluación clínica e instrumental por método de tren de cuatro para determinar relajación muscular residual en pacientes sometidos a anestesia general en la Unidad de Cuidados Postquirúrgicos inmediatos del hospital Luis Vernaza entre no. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2017.
- Fabregat López J, Candia Arana CA, Castillo Monzón CG. Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade. Colomb J Anesthesiol. 2012;40(4):293–303. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcae.2012.05.001
